眩晕

作者: 乔纳森·D·惠特克/ 编辑: 乔纳森·D·惠特克/ 审稿人: Michael Stewart / 代码: CAP12,CAP5发布时间: 24/01/2018 / 审核日期: 24/01/2021

语境

眩晕是一个普遍的问题,在任何一年中都会影响5%的成年人(1)。因此,这是急诊科经常出现的问题。眩晕很难从一般的头晕诊断中分离出来,但是在10年的分析中,在美国所有急诊就诊的患者中有2.5%是由于头晕/眩晕引起的(2)。

眩晕也是许多急诊医师(EP)不太了解的急诊医学领域。最近对英国,加拿大,美国和澳大利亚的1150个EP进行的一项调查将识别中枢性眩晕列为制定临床决策规则的第二优先级(3)。

定义

眩晕被定义为旋转运动的错觉,尽管症状并不表示不平衡起源于何处,但总是暗示前庭系统不平衡。

EP区分眩晕与头晕至关重要,这是涵盖多种含义的常见俗语描述。将头晕分为不同的临床类别非常有用,最常用的分类方法(4)分为四种类型;

  1. 眩晕 物体或环境的运动错觉
  2. 晕厥前 即将晕倒或意识丧失的感觉
  3. 不平衡 在没有异常头部感觉的情况下,平衡和步态受损
  4. 头晕目眩 无法识别为上述类型之一的症状的非特定描述

在这四种类型中,眩晕约占初级保健头晕患者的30%(5),在所有出现头晕的ED中,发现43%是由于外周前庭疾病引起的(6)。

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头晕不是诊断,EP必须学会将这种症状区分为明确定义的类型。

眩晕可以是生理性或病理性的。病理性眩晕可分为两种类型:中央和外围。这些类型的差异对于急诊室急诊眩晕患者的调查和管理至关重要。

人体保持平衡位置的能力取决于前庭装置的感觉输入,视觉系统以及人体颈部和其他部位的本体感受性刺激。前庭装置由位于迷走颞骨中的骨迷宫内的膜状迷宫组成,该迷宫通过前庭球核神经连接到脑干的前庭核。这些核与小脑,脊髓和大脑皮层的神经元相互连接。

膜状迷宫由三个半圆形的运河和两个小室,即球囊和囊室组成。运河中的液体(内淋巴)流动刺激纤毛附着于位于每条运河壶腹的感觉器官,即cr壶。在球囊和囊中,钙化碳酸钙晶体(statoconia或耳石)的运动刺激了另一种感觉器官黄斑的纤毛。因此,头部在任何平面上的运动都会改变通过连接到每个感觉器官的前庭神经传递到脑干中枢神经的神经冲动。眩晕是由于脑干中接收信号或信息处理的不平衡所致。

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眩晕是由前庭系统传输的神经冲动的不平衡引起的,也可能是由于对大脑的这种和其他感觉输入的处理不平衡所致。

眼球震颤是重要的临床体征,可能表明眩晕的潜在原因。它包括在一个方向上的初始平滑运动,然后在相反方向上的快速运动(扫视)。眼球震颤是根据其快速成分的方向来描述的。快速分量也可以与术语“拍子”互换使用,例如“拍子”。当快速分量向下时=震颤的眼震。眼球震颤可以是生理性的(例如,从行驶中的火车的窗户向外看)或病理性的。在极端的侧视时会看到一些自限性眼球震颤是正常的。如果是病理性的,则在确定眩晕是由中枢还是周围原因方面非常有用。

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眼球震颤是确定眩晕是起源还是周围起源的有用的临床体征。

当评估患者时,EP的首要决定是将眩晕与另一种类型的头晕区别开来。病人对眩晕感的描述可能是主观的(我感觉自己在移动(或旋转))或客观的(感觉世界在移动(或旋转))。眩晕是  站立姿势时头晕(直立性低血压)或即将昏迷的感觉(晕厥前)。

下一步是尝试区分中枢性眩晕和周围性眩晕。一般而言,中枢性眩晕患者需要早期影像学检查并入院,而大多数外周性眩晕患者可以通过适当的随访安全地出院。

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区分中枢性和周围性眩晕是诊断和治疗急诊部眩晕患者的基石。

历史决定提供决定中心原因还是外围原因的第一条线索(6);

周围眩晕
中央眩晕
发病时间
突如其来
偶尔非常突然,但通常是渐进的
恶心和呕吐
严重
可变的通常最小的全身不适
头部位置的影响
受职位影响,通常是一个关键职位
变化不大,与多个职位相关
相关的听觉发现(听觉充盈,耳鸣,听力下降等)
可能存在
罕见
相关的神经系统症状(构音障碍/复视,偏瘫等)
没有
通常存在

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起病的速度,全身性不适,头部位置的影响以及相关的听觉和神经系统症状是病史的关键特征,有助于区分中枢性眩晕和周围性眩晕。

记录历史记录时有用的其他因素还有:

  • 该情节是新事件还是有复发情节的历史?例如,与头部位置改变相关的突然发作性眩晕的短时间很可能是由良性阵发性眩晕(BPPV)引起的
  • 过去的血管疾病,高血压或中风病史都增加了引起眩晕的中枢性原因的可能性
  • 最近的外伤或耳朵感染使周围原因更可能
  • 与眩晕有关的药物包括ACE抑制剂,胺碘酮,氨基糖苷,β受体阻滞剂,可卡因,苯妥英钠,水杨酸酯,西地那非

对患者的检查必须包括一般评估,尤其是对心血管系统的评估,因为眩晕可能与诸如血管疾病和心房颤动之类的疾病有关。

全面的神经系统检查可能会发现与脑血管事件或赘生性病变相关的颅神经或周围神经缺损。小脑桥脑肿瘤可能同时伴有眩晕以及第五和第七颅神经麻痹。手指鼻子或脚跟胫骨测试异常显示肢体共济失调提示小脑疾病。

必须检查耳朵是否有囊泡(Ramsay Hunt综合征)或存在鼓膜穿孔或胆脂瘤的证据。

应通过在每只耳朵附近放一个滴答式的手表(替代品在窃窃私语或用手指摩擦手指)来测试总的听力。如果发现一只耳朵的听力下降,则必须进行Webers和Rinnes测试(观看此视频以了解标准技术  http://www.youtube.com/watch?v=FNy7dgOwu30 )寻找感觉神经性听力损失的证据。听力减退或耳鸣几乎总是表示眩晕的周围原因。

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眩晕患者的检查必须包括耳镜检查,听力评估以及心血管和神经系统检查,因为异常发现可能表明是眩晕的原因。

眼球震颤

HiNTs检查是一项临床测试,旨在区分眩晕患者的中枢性和外周性原因。在某些研究中,显示出排除这些患者后循环中风的敏感性比MRI高。

HiNTs考试包括三个要素:头部冲动,眼球震颤和偏斜测试。它仅在评估时具有连续性进行性眩晕的患者中有效。

头部冲动

患者站立在检查者的面前,头部保持在检查者的双手之间。要求患者固定在检查者鼻子的尖端,然后将他们的头部沿各个方向旋转20 -40,然后迅速恢复到中性。

保持在后脑卒中的正常反应是保持注视的连续方向。在周围性眩晕的原因中,前庭眼反射被破坏,因此它们失去了眼神接触并通过扫视进行矫正。

眼球震颤

当观察到眼球震颤的方向时,要求患者向前看,向左和向右。

由于周围原因引起的眼球震颤总是水平的,并且总是在相同方向上具有快相,并且当患者朝快相方向看时,眼肌震颤常常会加重。任何垂直的或旋转的元素,或者方向随凝视方向的变化,都提示眩晕的主要原因。

偏斜测试

患者再次站在检查者面前,并被要求固定在他们的鼻尖上。眼睛被交替遮住。

在眩晕的中心原因中,眼睛的垂直排列可能会有所不同,并且当眼睛被遮盖和露出时会看到垂直的矫正运动。在外围原因中,没有此发现。

可以观看考试的视频演示 这里

急性前庭神经炎

ED中最常见的延长性周围性眩晕表现。此问题通常发生在年轻人和中年成年人中,并推测是由病毒感染(可能是单纯疱疹)引起的。它是由前庭神经的急性炎症引起的(10),被正确地称为前庭神经炎 迷路炎,一种经常被混淆使用的标签,并且正确地指的是另一种情况。

这种表现是周围性眩晕的典型表现。

  • 在几分钟/小时内出现急性发作
  • 头部运动加剧
  • 伴随严重恶心和呕吐
  • 没有其他神经系统缺陷

然而,没有周围的眩晕常有的听力障碍。

自发性眼球震颤在2/3的患者中发现(11),其特征是外周性的。

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急性前庭神经炎是由前庭神经发炎引起的,是急性迷路炎的一种独立疾病。

小脑中风

重要的鉴别诊断要排除。与急性前庭神经炎相比,患者通常年龄较大,并具有预先存在的危险因素,例如心房颤动,糖尿病等

症状的发作在几秒钟内是超急性的。

眩晕是性格即中心的

  • 不受头部位置的影响
  • 全身性不适
  • 通常存在并存的神经功能缺损,例如共济失调,意识水平低下。很少有眩晕感是唯一的发现。

眼球震颤通常也是中心。

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小脑卒中或TIA患者通常同时存在危险因素,并会突然出现中枢性眩晕和眼球震颤。

乳突肌炎

急性和慢性耳部感染均可直接感染或将毒素释放到迷宫中,从而引起急性迷路炎和周围性眩晕。患者通常会发烧,耳痛,头痛和听力下降。耳镜检查将显示感染的证据。

阵发性眩晕复发或初次发作

对于表现为阵发性眩晕的患者,将其细分为眩晕既无听力障碍又有听力障碍是有用的。

没有听力损失

短暂性脑缺血发作(TIA)

尽管TIA很少表现为孤立的中心性眩晕,但其暂时性特征与小脑卒中相同。

良性阵发性眩晕(BPPV)

非常常见,由Statoconia脱位进入后半规管引起。眩晕与头部位置变化有关,例如在床上翻身或向上伸展,通常会影响60至70岁之间的女性。

眩晕是周围性的,持续时间短,在一个方向上使疲劳性眼球震颤。通过Hallpike动作可以确认诊断,并可以通过Epley动作进行治疗,该方法一旦被教导,就可以有效地自我管理(12)。两种动作都可以在这里查看 http://www.emedicine.com/emerg/topic57.htm

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与BPPV相关的眩晕持续时间短,并且特征性地与头部位置的变化有关。

偏头痛

偏头痛通常表现为发作性头痛,伴有畏光,恶心和呕吐。 25%的急性偏头痛性眩晕患者可能会出现具有中央或周围特征的眩晕症(13)。

有听力损失

曼尼氏病

急性阵发性眩晕伴听力损失的最常见原因是内淋巴压力和体积增加引起的。患者通常会出现最初的听觉充盈感,然后出现耳鸣,波动性听力损失和周围性眩晕。这是一种临床诊断,所有调查都可以排除其他诊断。

声神经瘤

声神经瘤更正确地称为前庭神经鞘瘤,是前庭球神经的髓鞘形成细胞的良性肿瘤。引起眩晕的主要原因是逐渐出现渐进性听力下降和耳鸣。阵发性中心性眩晕也可能是特征。

眩晕患者并非总是能够做出明确的诊断。在急诊中处理眩晕患者的关键是将中枢性眩晕与周围性眩晕分开。所有患有中枢性眩晕的患者都需要作为住院或急诊门诊进行进一步检查。

如果诊断出周围性眩晕,只要他们有适当的照顾者可以照料,大多数患者可以安排其全科医生或在适当的耳鼻喉科诊所随诊进行随访。一些患者可能会从职业治疗和/或社会服务中受益。由于即使在治疗后仍不能耐受口服液,因此有一些需要接受静脉补液。

在所有长时间的眩晕病例中,眩晕感以及通常伴有的恶心和呕吐都使患者感到痛苦。前庭抑制剂和止吐药是治疗的主要手段。

前庭抑制剂包括低剂量的苯二氮卓类药物(例如地西epa 2mg,劳拉西m 0.1mg),抗胆碱能药(例如hy碱)和具有抗胆碱能(和止吐药)特性的抗组胺药,例如。桂利嗪,环嗪。也常使用止吐药,如氯丙嗪和胃复安,但可能与急性张力障碍反应有关。

人们普遍认为,固定化和持续使用前庭抑制剂可能会阻碍短暂的外周前庭功能障碍(例如前庭神经炎)的恢复并使其适应大脑(15)。

与对照组相比,或不进行干预,采用前庭锻炼的物理疗法已被证明可显着改善眩晕的周围原因,从而改善症状和功能。

因此,由于前庭功能障碍而患有轻度,短暂,自限性眩晕的患者可能会受益于前庭运动。

在简单的锻炼中,建议急性周围性眩晕患者将注意力集中在一个物体上,然后将头左右移动,然后上下移动。开始时动作应缓慢而轻微,以防止恶心,但应逐渐增加并每天重复几次,每次2-3次。

存在针对多种眩晕原因的特定管理选项。

BPPV

尝试使用Canalith重定位技术将Canalith移出半圆管以治疗BPPV。

Epley手术用于治疗因后根管引起的BPPV(>90%的BPPV病例),并且至少在短期内被证明是安全有效的。可以在ED中使用。但是,尽管可以重复进行,甚至可以教导,但5年内复发率可能高达50%。

前管BPPV很少见,并且可能是管复位手术的并发症,因为管从后管迁移到前管。此类情况可能会针对其他专业操作。

Epley(运河重新定位)演习

单击“下一个”和“上一个”在动画中前后导航。

前庭神经炎

有证据表明,假定患有病毒性前庭神经炎的患者,急性给予皮质类固醇(甲基泼尼松龙)可改善其长期前庭功能。

梅济耶氏病

经常服用倍他司汀或利尿剂治疗梅济埃病的头晕症状,通常耐受性良好。尽管缺乏这些治疗方法疗效的证据。

在某些情况下,鼓膜内庆大霉素等专业治疗可能会有所帮助。

  • 头晕不是诊断。必须将其分为四个更具体的类型之一,以帮助评估和管理。 (证据级别5)
  • 将眩晕分为中心型和周围型是调查和管理就诊患有ED的急诊患者的关键。 (证据级别4)
  • 眼球震颤是一种有用的临床体征,对视觉固定,易疲劳性,眼球震颤的方向和持续时间的识别是所有有助于区分眩晕的中心原因和周围原因的特征。 (证据级别5)
  • 实验室检查极不可能用于眩晕的诊断。 (证据级别4)
  • 前庭神经炎是由前庭神经的急性炎症引起的,并且是急性迷路炎的一个独立实体,后者是由于感染从中耳传播而引起的。 (证据级别5)
  • 出现小脑中风或TIA的患者通常具有并存的危险因素,并且描述中枢性眩晕和眼球震颤非常突然发作。 (证据级别5)
  • 应鼓励处方前庭抑制性眩晕的患者动员并在尽可能短的时间内使用药物。 (证据级别5)
  1. Neuhauser HK,von Brevern M,Rattke A等。前庭眩晕的流行病学:普通人群的神经病学调查。 神经病学 2005;65:898-904
  2. Kerber KA,Meurer WJ,West BT等。 1995年至2004年在美国急诊科的头晕目眩。 Acad Emerg Med 2008;15:744-750
  3. Eagles D,Stiell IG,Clement CM等。国际急诊医师对临床决策规则优先级的调查。 Acad Emerg Med 2008;15:177-182
  4. Drachman DA。一名69岁的慢性眩晕男子。 贾玛 1998;280:2111-2118
  5. Hanley K,ODowd T,ConsidineN。对初级保健中眩晕的系统评价。 Br J Gen实践2001; 51:666-671
  6. Herr RD,Zun L,Mathews JJ等。针对头晕患者的定向方法。 年鉴医学杂志1989; 18:664-672
  7. 霍尔马吉(Calthoys IS)总经理。轻瘫的临床体征。 大神经元 1988;45:737-9
  8. Hoffman RM,Einstadter D,KroenkeK。评估头晕。 美国医学杂志 1999;107:468-78
  9. Akinci E,Aygencel G,Keles A等。 C反应蛋白,D-二聚体和纤维蛋白原水平在中枢性和周围性眩晕的鉴别诊断中的作用。 Adv Ther 2007;24:1068-77
  10. Karlberg M,Annertz M,Magnusson M.急性前庭神经炎通过高剂量g的3-T磁共振成像观察。 弓耳鼻喉头颈部手术 2004;130:229-232
  11. Cooper C.前庭神经炎:一般性眩晕的常见病因回顾。 Br J Gen实践1993; 43:164-7
  12. Tanimoto H,Doi K,Katata K等。自我治疗后半规管的良性阵发性位置性眩晕。 神经病学 2005;65:1299-1300
  13. Von Brevern M,Zeisse D,Neuhauser H等。急性偏头痛性眩晕:临床和眼科检查结果。 2005; 128:365-74
  14. 凯恩·阿(Hoyan JD)。偏头痛的神经听觉表现。  1984;107:1123-42
  15. Baloh R.前庭神经炎。 NEJM 2003;348:1027-32
  16. Strupp M,Zingler,VC,Arbusow V等。甲基强的松龙,伐昔洛韦或前庭神经炎的组合。 NEJM 2004;351:354-61
  17. Kattah,J。等。 “在急性前庭综合征中诊断中风的提示:三步床旁动眼检查比早期MRI弥散加权成像更敏感”。 中风。 2009.40(11):35043510。

17条留言

  1. josephs5943 说:

    优秀文章

  2. 理查德·R·莫雷尔 说:

    非常好,很清楚,很有帮助
    我在访问所有medscape链接时遇到了一些困难

  3. 哈代 说:

    优秀的。我记得曾经听说过倍他司汀是BPPV缓解症状的最佳药物。因此,我很惊讶地没有提到它。本课程中建议的药物治疗是否有证据支持? Cochrane比我以前的贝司汀还不清楚! http://www.cochrane.org/CD010696/ENT_betahistine-symptoms-vertigo

  4. 安迪脚 说:

    很棒,谢谢

  5. 贾拉布 说:

    很棒,有用

  6. 胡西因特 说:

    很棒的评论– thanks
    有一些非常有用的youtube视频,例如Peter Johns博士,他们提供了简单的建议以及如何执行重要的测试以区分各种眩晕原因。

  7. Healeyan 说:

    如果您在EM中工作,则非常值得阅读

  8. 尼克·玛尼 说:

    有趣而翔实的文章。我仍然发现在ED中区分外围设备与中心设备具有挑战性。我最关心的诊断是后循环CVA。一直以来,我一直认为神经系统症状的突然发作很可能意味着血管事件。我很欣赏,尽管这必须在临床环境中进行,例如血管病变和其他神经系统症状的存在。

  9. 彼得·库斯伯特 说:

    优秀的概述,谢谢

  10. 乔安妮·柯斯滕·凯西 说:

    真正有用的视频链接。

  11. 凯瑟琳·泰勒 说:

    另一场精彩的会议,阐明了检查结果。

  12. 坦辛格 说:

    很棒的评论!本模块总结了在ED中自信地管理眩晕所需的所有知识。谢谢

  13. Moataz Abdelmoneim Elnaggar博士 说:

    很棒的评论

  14. Anupa Soni博士 说:

    真的有用;有助于区分眩晕的中心原因和周围原因。谢谢。

  15. Chiemezie Kingsley Nganwuchu 说:

    优秀的总结

  16. Abeeb Olayinka Alabi博士 说:

    优秀文章

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