眼– Initial Assessment

作者: 乔纳森·D·惠特克/ 编辑: 乔纳森·D·惠特克/ 审稿人: Caitriona Considine / 代码: CAP29,HAP32,PAP16 / 发布时间: 2009年1月10日/ 持续 审核日期: 28/09/2017

眼部疾病约占英国急诊部(ED)所有就诊者的6%,每年每1000人中有17.2眼科急症的发生。伤害占总数的近一半2.尽管大约三分之二1的眼疾完全由急诊部处理,但英国1997年对高级内务干事的一项调查发现,近69%的人对眼部的处理几乎没有信心或没有信心。案件。另外,有42%的人无法使用裂隙灯,还有26%的人在术后没有接受过眼科紧急情况的培训4。缺乏知识反映在研究中,这些研究强调对急诊科眼病患者的评估和检查不力。在三分之一的患者中,没有进行视力测试3,而在另一患者中,有19%的病史和59%的检查被认为不充分5。最后,另一项研究表明,急诊护士在眼力评估和诊断的各个方面均胜过初级医生6。

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尽管三分之二的眼睛问题只能由急诊医师解决,但设备和培训不足,初级医生的临床评估也很差。

如果不了解眼睛的基本解剖结构,就无法进行眼部问题的评估。急诊科所见的大多数眼部问题与前眼角膜,结膜和眼睑有关,是受伤和感染的常见部位。

由于沿视轴或神经视觉通路的任何结构出现问题,可能导致视力障碍。

Basic 眼Anatomy

 

 

 

 

 

 

 

Basic 眼Anatomy

正常的视觉通路

正常的视觉通路

急诊室中的任何患者评估都必须从ABC评估开始。在所有眼睛问题中,有40%至60%与创伤有关,因此必须考虑到其余的面部和头部,气道,颈椎和任何其他相关伤害。

历史

眼科病史不仅涵盖出现症状和以前的眼睛问题,还必须考虑是否存在潜在的全身性疾病。

考虑三种常见的ED演示:

视觉损失

历史的特征对于区分视力丧失的不同原因可能非常有用。

  1. 干扰会影响一只眼睛还是两只眼睛?
    急性双侧眼病变很少见,半盲患者常常抱怨一只眼睛而不是两只眼睛都失去视力。
  2. 骚扰出现多久了?
    快速发作提示血管问题或视网膜脱离。起病较慢提示较慢性的过程,如占位性病变。
  3. 障碍是部分视力还是完全失明?
    一只眼睛完全失去视力会将病理定位在该只眼睛或视神经上(例如视网膜动脉或静脉闭塞)。
  4. 如果干扰是局部的,采取什么形式?
    必须区分部分视力丧失;

    • 视野的一部分丧失,例如象限,偏盲或中枢色
    • 穿过视力的窗帘,是视网膜脱离的典型描述
    • 闪烁通常是由于视网膜缺血
    • 由于玻璃体混浊引起的漂浮物可能是正常的,但在视网膜脱离中可能会突然增加

红眼

从历史中得出的一些重要特征包括:

  • 与其他症状相似的人接触可能是病毒性结膜炎
  • 在急性青光眼,前葡萄膜炎中见到严重的深痛
  • 隐形眼镜戴角膜溃疡较常见
  • 是否存在全身症状关节痛提示全身性炎症

尽管仅凭病史试图区分病毒性结膜炎和细菌性结膜炎是很诱人的,但尚无可靠准确的方法7.

外伤

重要的是要尝试将钝器与高速或可能穿透的创伤区分开。严重的钝眼伤害通常发生在与殴打有关的情况下,并且在运动情况下,由于受到球的直接撞击而导致。与高速碎片撞击眼睛有关的活动包括角磨和使用金属凿子和锤子。

视力

视敏度是衡量眼睛分辨精细细节能力的一种简单而有用的方法。这是对所有急诊部有眼部疾病的患者进行评估的重要组成部分。传统上,它是通过要求患者从通常为Snellen图表的图表中读取字母(称为视标)来测试的。

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斯内伦图

将视力表放置在设定的距离(通常为6米)处,并通过覆盖另一只眼睛分别测试每只眼睛。字母的大小取决于距离,即,视力正常的人可以在60米处看到最大的字母,大小为60。记录的敏度是分数,分子是从患者到图表在分母上的距离,是最小的行,可以看到一半以上的字母。例如6米处的病人能够看到12行尺寸的字母为6/12。如果患者看不到一行中的某些字母,则视力记录为6/12 1或2等<

尽管在ED中广泛使用,但敏锐度测量的Snellen图表方法容易出错。一项调查发现,海图距离和照度变化很大8.重要的是,对斯内伦海图进行单独照亮,因为对于视力不好的人,增加照度可以将精度提高多达1条线9。可以通过将聚光灯对准图表来实现建议的480 lux10照明度。此外,由于图表下方字母数量的逐渐增加,也会出现技术问题。这使得视力较差的患者无法识别的字母更少,并且视觉上的字母拥挤程度降低了图表11。这些问题已通过开发更新的图表(例如LogMAR)解决,图表中每行上的字母数量相同且测量精度更高12。
LogMAR图表

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在测量视敏度时,至关重要的是,图表与患者的正确距离应独立照明。

测量视敏度时可能会出现许多问题,例如;

  1. 病人忘记了眼镜或拿出隐形眼镜

针孔仅允许平行的光线穿过,这些光线直接穿过角膜和晶状体而不会弯曲。因此,不变的图像被呈现给视网膜。如果通过针孔改善视力,则视力障碍是屈光的,而不是由于内在的眼睛或神经系统疾病引起的。

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使用针孔封堵器可纠正任何屈光不正,并可以测量真实的视敏度。

  1. 病人不懂英语或看不懂

还可以使用其他的眼部测试图表,这些图表使用形状定向图表(例如,文盲E形图表)或图片来评估敏锐度。

替代眼图测试表

  1. 患者无法看到图表的顶部
    如果视力太差以至于患者看不到图表的顶线,则在3米处进行评估以确保将其记录为3 / x。如果在较短距离内未看到字母,则下一步是评估计数能力手指(记录为CF)。如果手指计数失败,则评估感知手部动作的能力(HM),如果评估失败,则评估感知光的能力(LP)。
  2. 由于畏光或眼睑不自主闭合(眼睑痉挛),患者无法睁开眼睛。
  3. 滴注局部麻醉剂通常可以缓解前眼问题,使眼睛张开并评估敏锐度。偶尔必须在视力评估之前进行治疗,例如化学洗眼液中的洗眼液

面部和眼睛的外部检查

首先检查面部是否有皮肤病变和皮疹,尤其是如果皮肤分布表明有水痘带状疱疹感染。眼睑和结膜的淋巴引流是到达耳前和颌下淋巴结,应进行淋巴结肿大。应该感觉到颞动脉的压痛,检查三叉神经和面神经的功能是否完整。

眼睛的一般外部检查必须包括:

轨道

应触诊骨眶和肌复合体肿胀,压痛,明显的骨折和皮下气肿。检查眶上和眶下神经分布是否完整(分别位于眼睛上方的额头,脸颊和上牙龈)。这些皮肤神经特别容易受到攻击伤害,因为它们会通过眼上方和下方的孔眼出现。

眼睑/地球仪位置

任何普遍的或局部的肿胀都应确定。注意眼睑下垂(例如第三神经麻痹)或缩回(例如眼球突出),内翻或外翻的位置和对称性。必须仔细检查任何伤口,以确认眼睑边缘的深度和延伸,以及可能存在的泪器。

球形可能看起来是突出的(例如眼球后出血)或凹陷的(例如霍纳斯综合症)。

结膜/角膜

结膜/角膜

结膜/角膜

 

 

 

 

 

 

 

 

 

可见结膜和角膜(睑裂)的初步检查应确定角膜的总体或局部肿胀,颜色,出血和清晰度。注意结膜的任何红肿或突出的血管分布(结膜注射),全身注射提示结膜炎,局部是巩膜炎和巩膜炎的征兆,在角膜炎,急性青光眼中见到角膜缘(围绕角膜,也称为睫状潮红)。和其他重大眼内疾病。

巩膜炎中见局部结膜注射

学生/虹膜
检查虹膜和瞳孔,并确保前房畅通。血液(眼下血肿)或脓液(下丘脑)可表现为前房水平液位或广泛混浊。应注意瞳孔的形状,如果不规则,请检查瞳孔的形状是新的还是由于先前的创伤或手术引起的。

必须检查瞳孔大小,对称性和反射性。

如何测量瞳孔大小?
可以使用尺子测量瞳孔大小,但使用Haab刻度更容易

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或记住正常的角膜尺寸为12 x 12毫米。这使得能够对瞳孔占据的比例进行粗略估计,从而对瞳孔的尺寸进行粗略估计。 50%= 6毫米。

我怎么知道瞳孔是否扩张或收缩?

在无法与另一只眼睛进行比较的情况下,或者判断瞳孔是否散大或收缩在临床上很重要,通常会猜测在不同光线条件下瞳孔大小的正常范围。对明亮的(笔式或检眼镜式)和荧光灯的瞳孔尺寸进行的研究发现,在明亮的灯光下,瞳孔尺寸大于3.6 mm或小于1.9mm,在荧光灯下的瞳孔尺寸大于5 mm或小于2mm 13。

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在荧光灯照亮的房间中测得的小于2mm或大于5mm的瞳孔很可能是病理性的

是否由相同或不同的观察者重复测量瞳孔大小是否重要?
研究发现,只要使用Haab量表对乳头大小进行正式测量,观察者之间的共识就很高。简单估计与差的相关性14。

瞳孔大小之间的差异是否异常?

在任何一次15中,正常受试者中有19%的人发现异Anisocoria(瞳孔大小不均)15,在黑暗中比在光照下更明显16。单侧瞳孔缩小可能出现在急性红眼中,并且在更严重的问题(例如角膜炎,葡萄膜炎)中更为普遍17。该机制被认为是由于作用于瞳孔括约肌的前列腺素释放到眼中。

学生不平等的病理原因包括:

  • 既往手术
  • 钝性眼外伤造成的创伤性瞳孔散大
  • 外用药物
  • 动眼神经麻痹(瞳孔散大)
  • Holmes-Adie综合征(瞳孔散大)
  • 霍纳斯综合征(瞳孔缩小)
  • 阿盖尔·罗伯逊(Argyll Robertson)瞳孔(收缩瞳孔)

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正常人口中约有20%的学生不平等。急性红眼经常发现瞳孔较小。

我如何评估瞳孔反射?

应该评估和记录瞳孔对直接和间接(自愿)明亮的光线和适应的反应。

瞳孔反应迟钝或对光反应迟钝但对适应反应不佳的瞳孔通常是由于视神经病变,福尔摩斯-艾迪综合症或阿盖尔-罗伯逊瞳孔

由于动眼神经麻痹或使用散瞳药物,极有可能对光或调节无反应。

什么是相对传入瞳孔缺损?

相对传入瞳孔缺损(Marcus-Gunn瞳孔)表示视神经前部的疾病,通常在视神经或视网膜中。通过在昏暗的环境中进行的摇摆光测试可以识别它。通常,瞳孔大小取决于到达大脑的总感知光量。如果在两只眼睛之间快速移动明亮的光时,一只(异常)眼睛将较少的光传输到大脑,这会通过扩大两个瞳孔来做出反应。

正常反应

首先将强光闪烁到一只眼睛中2-3秒;两个学生都应该收缩。

然后在相似的时间内迅速移到另一只眼睛。通常,两个学生都应保持收缩状态。

异常反应(左眼RAPD)

如果一旦光从一侧移到另一侧,瞳孔就会扩张,这是异常现象,并且在这种情况下表示相对传入的瞳孔缺陷,左眼病变或视神经。

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相对传入瞳孔缺损表明视网膜或视神经病理。

眼movements

眼球运动检查可评估眼球运动涉及的三个颅神经和六个肌肉的正常功能。如果异常,则必须同时考虑本地和中心问题,例如眼眶蜂窝织炎,眼眶爆裂性骨折,肿胀,颅神经麻痹

首先从距离患者面部中心约30 cm处握笔笔,开始寻找对称的角膜反射光,以指示两只眼睛的中心位置。描绘矩形框或H形图形,将患者的眼睛移到每个角

眼睛运动异常的主要原因

这是对眼睛异常运动的发现和原因的总结。在每幅图像中,右眼总是异常的。

III(动眼神经)麻痹 受影响的眼睛躺着,瞳孔散大。常见原因包括动脉瘤,外伤,微血管病变例如糖尿病,动脉粥样硬化

静脉麻痹 患眼向前凝视时抬高,头部向患侧倾斜而突出。常见原因包括创伤,微血管病变。

VI(绑架者)麻痹 受影响的眼睛在休息时内收,侧视不动。常见原因包括占位性病变,外伤,动脉瘤。

核间眼肌麻痹 一只眼睛或两只眼睛无法加合。常见原因是多发性硬化症(内侧纵筋膜病变)

视野

视野评估是任何抱怨视力丧失的患者检查的重要组成部分。

在ED中,可以使用对抗技术进行估计。白色顶针比摆动的手指更敏感。

该视野损失流程图概述了常见的视野缺陷及其原因。

荧光素是橙红色染料,吸收蓝光并发出绿色荧光。它会弄脏泪膜,仅穿透眼上皮的缺陷,使角膜擦伤,异物和溃疡等病变更加明显。用于诊断目的最有效的制剂是1%的溶液或湿的小花18。滴注前必须摘掉隐形眼镜,因为它们可能会被永久弄脏。

局部麻醉药

如果滴注局部麻醉药,可能会使眼痛检查变得更容易。常用的药物包括丁卡因,利多卡因和替米卡因。不幸的是,将局麻药滴入眼中是痛苦的。尝试在丁卡因中加入碳酸氢钠来减轻疼痛,增加疼痛评分19。研究表明,替米卡因是局部麻醉的选择,因为它可产生最低的疼痛评分,并且具有等效的临床效率20。

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Proxymetacaine滴入眼内时,是最不痛苦的局部麻醉剂。

眼睑外翻

眼睑外翻是一项简单而必不可少的检查,以寻找异物和结膜炎症。 这个视频 演示技术。

眼底镜检查

眼底镜检查技巧是一项很难掌握的技能,但却是评估眼睛的重要组成部分。该视频链接演示了基本技术;

http://www.youtube.com/watch?v=PUz2HLromxY

毫无疑问,如果瞳孔已经散大,通过散瞳检测糖尿病性视网膜病变的敏感性要比未散瞳的瞳孔检查高出两倍。 Tropicamide是一种短效散瞳剂,但普遍存在诱发急性青光眼的风险。一项系统的审查发现此风险约为1:20,00022。即使在针对慢性青光眼的高危人群的几项研究中,也没有一名患者出现急性青光眼22。

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当瞳孔散大时,眼底镜检查更加敏感,并且使用0.5%的托吡卡因诱发急性角性青光眼的风险极小。

重要的是要确保开车去急诊室的患者意识到他们的视力将一直保持模糊,直到托吡卡胺消退,并做出其他回家的安排。

裂隙灯

在评估眼睛所需的所有技能中,最需要使用裂隙灯。熟悉复杂的设备可能需要一些时间,因此必须进行实践。该视频链接描述了一种基本技术;

http://www.medrounds.org/emergency-medicine/2007/04/slit-lamp-examination.html

眼压计

尽管由于使用眼压计进行正式的眼内压测量存在困难,所以不是急诊科使用的标准技术,但手持设备(例如Tono-pen)的开发使急诊医师更容易,更容易进行此测量。

  • 尽管无需眼科专家就可以解决急诊室出现的三分之二的眼部疾病,但是急诊室的初级医生对这些患者的评估很差。 (证据级别4)
  • 完整的病史将为所有常见的眼部疾病表现向诊断提供重要线索。 (证据级别5)
  • 视力的测量是强制性的,但如果图表未正确放置并照明良好,则可能不准确。 (证据级别4)
  • 最好使用标准刻度尺测量瞳孔大小,在明亮的房间中,瞳孔大小通常在2到5毫米之间。 (证据级别3b)
  • 大约20%的人口瞳孔不均,通常在黑暗中更为明显。 (证据级别3b)
  • 检查瞳孔反射性必须包括排除指示视网膜或视神经病理的相对传入瞳孔缺损。 (证据级别5)
  • 视野评估可以准确地定位视神经通路的病变。 (证据级别5)
  • Proxymetacaine是用于眼部评估和治疗的疼痛最小的局部麻醉剂。 (证据等级2b)
  • 在进行眼底镜检查之前应先使用Tropicamide,因为它可以进行更彻底的检查,并且与引发急性青光眼的风险极小相关。 (证据等级2a)
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  20. Steffen J,Batrick N. Proxymetacaine是去除角膜异物的局部麻醉剂。 http://www.bestbets.org/cgi-bin/bets.pl?record=00892 (2008年5月21日访问)
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7条留言

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