骨和鼻伤

作者:  乔纳森·D·惠特克/  编辑:  乔纳森·D·惠特克/ 审稿人: Thomas Mac Mahon /  代码: C3AP1d / 发布时间: 09/11/2017 / 审核日期: 09/11/2020

语境

任何在星期五晚上在急诊室工作过的人都知道,面部受伤是常见的表现。在15至50岁年龄段中,面部骨折的最常见原因是人际暴力,在所有其他年龄段都是摔倒[1]。毫不奇怪,面部骨折的男性人数要比女性多2:1:2。在所有面部骨折中,鼻部骨折是迄今为止在ED中最常见的情况[1]。

尽管EM医师遇到了大量面部损伤的患者,但对ED的诊断错误的常见来源是对面部X射线的解释,特别是涉及zygoma的损伤[3]。在一项针对美国EM居民的研究中,面部X射线是最常被误解的X射线照片,导致所有X射线误解带来的临床上最重大的错误[4]。尽管计算机断层扫描通常用于创伤治疗,但普通的X射线检查仍可用于潜在的孤立性面部骨折的初步评估。

学习咬

尽管面部损伤是ED中最常见的问题之一,但是对面部X射线的解释仍然是诊断错误的常见原因。

定义

zygoma和周围面骨的受伤用许多不同的术语来混淆,包括:

  • 马拉骨折
  • 三脚架骨折
  • y骨复合体骨折
  • y骨颌骨复合体骨折

所有这些术语指的是在大多数情况下涉及上颌骨或颞骨受累的zy骨瘤的损伤。连接zygoma和相邻骨骼的缝合线也可能被打断。描绘面部损伤的各个组成部分固然重要,但在大多数情况下,这只能通过后期的CT扫描才能准确完成。

因此,为使ED的临床清晰起见,建议将涉及involving骨瘤和周围骨骼的大多数伤害称为“创伤”。

  • 弓骨折,即主要影响the弓的骨折
  • go骨-腋窝复合物(ZMC)损伤,即主要涉及the骨,上颌骨和/或眶缘的骨折

这些描述不包括可能在急诊室中进行临床区分的其他重要的中面骨折。

  • 鼻和鼻筛骨骨折
  • 眶底骨折
  • 勒堡型骨折

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令人困惑的是,对于zy骨瘤和周围骨骼的骨折存在许多术语。为清楚起见,EP应当指arch弓或oma腋联合体(ZMC)的损伤。

g骨瘤形成眶前壁,眶下缘的外侧边缘和弓前段的大部分。它与上颌骨的上部分以及额骨,颞骨和蝶骨相连。

zygoma的基本解剖结构(以蓝色突出显示)。

zygoma的基本解剖结构(以蓝色突出显示)。

过去,ZMC经常被称为三脚架,但从功能上讲,将其视为具有四脚腿(如四脚凳)更为正确。这种类比有助于了解ZMC直接受到打击时可能发生的破裂和位移的位置。四个腿是:
眼眶外侧缘
眶下缘
y突腋下支but形成上颌窦侧壁的骨骼增厚区域

四脚凳

四脚凳

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ZMC在功能上应视为四腿凳,因为受伤几乎总是涉及多于一条,有时甚至是全部腿。

arch弓主要由颞骨的go突形成,该which突与形成弓的the骨的小得多的颞突相连。下颌骨的颞肌和冠状突位于弓下方,并可能陷入depressed弓的凹陷性骨折中。

or弓下的颞颞肌(突出显示)

or弓下的颞颞肌(突出显示)

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在上颌下眶缘的正下方是眶下孔,穿过该孔的是眶下神经(三叉神经上颌部分的一部分)。神经的位置使其非常容易受到直接伤害和ZMC骨折的影响。

骨轨道由加厚的轮辋(边缘)组成,但内壁相对较薄。 g骨瘤和上颌骨形成了内侧,下和外侧眼眶边缘的大部分,以及几乎所有的眶底。 ZMC骨折几乎总是合并一定程度的眼眶骨折,当它们涉及眼眶底时,在临床上就与EM医生相关。在眼眶爆裂性骨折中,来自直接吹击的压力相对较大,球体向下传播,使眼眶底部破裂,并经常导致眼内内容物突入上颌窦。

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在涉及眼睛的钝伤中,球体对穿孔的抵抗力要强于骨环的断裂能力。

眼眶爆裂骨折的机理

眼眶爆裂骨折的机理

鼻骨因其宽而扁平而容易骨折,但近端鼻骨骨折可能伴有相邻骨的骨折,这可能导致其他并发症。

  • CSF鼻窦筛孔累及筛骨。
  • 筛窦眶板(纸莎草)断裂引起的眼眶气肿。

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尽管大多数鼻骨折是常见的并且相对良性,但邻近结构的受累可能会引起严重的并发症。

对面部受伤患者的初始评估必须从ABCDE方法开始。气道特别受到直接伤害或局部创伤并发症(例如出血/肿胀)的影响。

在面部受伤中,还必须考虑相关的头部和颈部受伤。在一项研究中,近3%的面部骨折且无神经系统缺陷的机敏患者在CT扫描中出现颅内出血[5]。其他研究发现多达10%的面部骨折患者,最常见的是鼻子和ZMC,伴有严重的颈椎损伤6,[21]。中脸损伤与C5-7破裂有关,而下面部创伤与C1-4破裂更多有关。

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EP必须设法排除所有面部损伤患者的隐匿性头部和颈椎损伤。所有颌面部外伤患者均应考虑为颈椎损伤的高危人群

历史

进行历史记录时,EP必须记录受伤的机理和情况(例如人际暴力,道路交通事故)以及是否存在头部受伤症状(例如意识丧失,健忘和呕吐)。

对于ZMC和弓受伤,历史还必须包括;

  • 视力障碍表明可能发生轨道或地球仪伤害
  • 咬合改变或下颌移动困难提示下颌骨,上颌骨或弓损伤
  • 颊和上牙龈的感觉障碍是眶下神经损伤的征兆

对于鼻伤,病史必须包括;

  • 先前的鼻外伤/畸形通常是预先存在的感觉到的鼻畸形。
  • 鼻出血可能伴随鼻外伤而广泛发生,但仅鼻epi史不能预示新的鼻畸形[7]。
  • 抗凝药物可能使创伤后鼻出血的治疗复杂化
  • 自从这种症状受伤以来,任何持续的鼻分泌物都可能表明鼻筛窦炎伴脑脊液漏出。

欧洲议会还必须意识到面部伤害与虐待儿童,妇女和弱势成人之间的联系。如果存在疑问,例如病史和检查结果之间的延迟陈述或不匹配,请咨询高级EM或儿科临床医生。

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请仔细考虑受伤的历史是否与您的检查结果相符。对于发现的任何差异,应寻求第二意见。

气道和呼吸:

颌面部创伤使气道处于危险之中[21]。出血,水肿或异物(如牙齿松动)可能进一步阻塞气道。酒精中毒通常是一个因素,导致意识下降和呕吐的可能性增加。

允许有意识的患者坐起坐可能有助于维持呼吸道通畅并降低误吸的风险(仅在没有脊髓损伤的情况下)。如果患者也怀疑有脊椎损伤,并且在插管前有呕吐的感觉,则可能需要将其置于左侧。

下颌在浮动的下颌骨段上进行下颌前推或向前牵引可能会帮助打开气道,但可能会增加出血的风险。

在这种情况下,气管插管可能非常困难,需要大量的输入和困难的气道手推车的可用性。

看到这个RCEM 博客以获取更多信息:

循环:

颌面出血可能很严重,但很少导致严重的低血压。临床医生必须寻找低血压患者失血/休克的其他原因[21]。

迅速止血,可能需要直接加压,缝合或缝合钉。内部出血控制可能需要包装,球囊填塞,暂时减少骨折或栓塞或手术结扎出血血管。

止血后,大多数颌面部受伤不需要立即进行手术修复。

检查

快速ABCD评估后,进行全面检查对于确定对气道和出血的全身影响的任何进一步潜在威胁很重要。下面概述了颌面部创伤中应考虑的一些具体要点。

面对

使用外观,感觉和移动方法;

查找以下内容,记住检查鼻子时要使用头灯,鼻镜和吸鼻器;

  • 肿胀,淤青和流血的区域持续流血和/或从鼻子排出可能表明鼻窦筛骨骨折。
  • 鼻子的变形和best弓(扁平面部)的弓凹陷最好通过从上方或下方查看来确定。
  • 鼻中隔血肿鼻中隔一侧的血肿需要紧急引流,以防止鞍状畸形因缺血性坏死而引起。
  • 眼睛受伤的证据: 必须检查眼睛的位置和视力。眼球突出和眼球突出均表明眼眶严重受伤。提示进行性眼球后出血的特征需要紧急减压(外侧截肢术)。必须摘下所有隐形眼镜以预防角膜炎。有关眼睛评估的更全面说明,请参阅 眼科模块评估.
  • 结膜下出血如果看不到出血的后极限,则很可能是眼眶壁破裂引起血液在眼周围跟踪。后缘清晰可见,表明球眼直接受到钝器伤害。

眼眶壁骨折引起的结膜下出血,无后边界可见。

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没有可见后缘的结膜下出血是一个有用的体征,通常提示眼眶壁骨折。

由于明显的肿胀,可能无法准确识别出畸形或眼睛受伤的迹象。如果是这种情况,必须安排肿胀消退后重新检查患者,或者在可能的情况下使用超声,CT或MRI扫描对眼睛成像。

感觉

应进行系统性的面部骨标志性触诊并评估神经功能,特别是要确定;

  • y弓检查是否有由凹陷骨折引起的台阶或展平。
  • 手术性肺气肿的鼻周区表明这是涉及窦的骨折,通常是上颌骨。
  • 口内评估颊颊上沟的上颌是否有压痛或台阶。
  • 评估眶下神经对皮肤的感觉

右眶下神经的皮肤分布。

右眶下神经的皮肤分布。

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当心患有颌面部创伤的儿童。与成年人相比,眶底骨折(“活板门”)更容易卡住直肌下肌,导致缺血和永久性复视。紧急手术

移动

必须评估眼睛和颌骨的运动;

  • 眼球运动,尤其是向上的视线,可能由于陷入了突出的下直肌而受到限制。
  • 下颌the弓骨折时,可能会发现由于下颌骨的冠状突运动受限而导致的颌骨运动受限。下颌骨骨折也可能是导致下颌骨和TMJ损伤的原因。

面部X射线

X射线是研究ED中ZMC和弓损伤的基石。但是,目前尚无针对面部X射线排序的经过验证的决策规则。因此,订购X射线的决定必须完全基于临床敏锐度或当地制定的指南。

重要的是要认识到,只有在合作且静止的患者中才能获得足够的面部X射线,并且已经排除了颈椎损伤。通常在醉酒或不合作的患者中拍摄星期六晚上的电影,其技术质量较差,不应用于确定排除骨折。一旦患者更加合作,就应该安排进一步评估。

决定订购面部成像后,临床医生将面临各种不同的选择,以可视化ZMC和弓,包括:

  • 侧面侧面图
  • 枕形150(OM15)和枕形300(OM30)视图
  • 次观观

普通OM15脸部视图

普通OM15脸部视图

普通OM30脸部视图

普通OM30脸部视图

最近的许多研究都在研究单一视图(OM15或OM30)是否足以识别面中骨折。一项审查发现,尽管单一视图可以节省时间,成本和放射线,但灵敏度低意味着偶尔会发生骨折[8]。审查建议应采取两种意见。在另一项分析104例患者中颌骨骨折的研究中,侧面面部视图无法识别从OM15或OM30视图中看到的单个中面部骨折[9]。因此,OM15和OM30是推荐的最佳面部组合,以最大程度地提高拾取率并最大程度地减少辐射暴露。

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OM15和OM30的两种面部视图在识别中部骨折的同时,将放射线的影响降至最低,从而提供了最佳的精度组合。

在临床发现提示zy弓骨折的患者中,特定的弓切面(如下颌下突)将有助于识别骨折。

ment骨右arch弓骨折的ment骨下观

ment骨右arch弓骨折的ment骨下观

其他放射学调查

尽管人们普遍认为,螺旋面部CT扫描在识别ZMC和弓畸形10方面要准确得多,但在ED中的使用仅限于通常由上颌面小组发起的第二线检查,或其他损伤(例如颈椎受伤)可防止常规的面部X射线检查。

眼眶爆裂性骨折的诊断可以通过常规的面部X射线检查(例如泪滴征)进行,但如果怀疑或发现这种损伤,则CT扫描仍是金标准。 ED中已对相对聚焦的眼部超声(FOUS)进行了评估,发现在诊断和排除眼眶和眼外伤方面均非常准确[11,12]。

左侧的泪滴迹象表明眼眶爆裂性骨折

左侧的泪滴迹象表明眼眶爆裂性骨折

现在已经普遍认识到鼻骨的X射线是不必要的,因为它们不会改变对损伤的处理。新兴市场医生试图为他们辩护[13],并且仍在进行中[14],但由于敏感性和特异性差,因此无论出于临床原因还是医学法律原因均不予保证。

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对于怀疑患有鼻骨折的患者订购X射线鼻骨是没有道理的。

生化调查

在鼻外伤并持续流鼻水的患者中,可能难以区分鼻筛骨骨折引起的鼻分泌物和脑脊液。尽管经常提倡,但由于血液或眼泪污染了鼻腔分泌物,因此检测存在于CSF中但通常不存在于鼻腔分泌物中的葡萄糖的检测结果可能为假阳性。 Beta-2转铁蛋白(也称为Tau蛋白)几乎仅在脑脊液中发现,是对脑脊液存在的高度敏感和特异性测试[15]。

学习咬

鼻分泌物中存在β-2转铁蛋白是确定CSF鼻痒的最准确诊断方法。

颌面外伤的算法

参考[21]

ZMC断裂

绝大多数ZMC骨折可以得到预期的治疗,直到局部肿胀消退,并由当地颌面外科医师在当地政策指导下进行复查。

眼部受累的任何迹象(例如视力下降或复视)均表示需要紧急转诊至颌面外科医生和/或眼科医生。怀疑眶下神经受累并不表示需要紧急转诊。

应为患者提供有关受伤的一般建议,包括:

  • 避免吹鼻子,因为这可能会导致手术性肺气肿。
  • 打喷嚏时不要阻塞鼻子
  • 在该区域使用冰袋以减少肿胀
  • 定期镇痛
  • 一般头部受伤建议

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必须建议ZMC骨折的患者在打喷嚏时避免吹鼻子或保持鼻子,因为这可能导致手术性肺气肿。

没有充分的证据表明ZMC骨折应常规使用抗生素,尽管有充分的文献报道但很少发生眼眶蜂窝织炎的风险[16]。应遵守当地政策。

ZMC左侧骨折

ZMC左侧骨折

y弓骨折

至于ZMC骨折,大多数of弓弓形骨折不需要紧急手术干预。如果由于颞肌或下颌con陷而导致张口受限,则表明需要紧急转诊至颌面外科医师。
随访和建议应遵循ZMC骨折。

右侧下颌弓骨折。

右侧下颌弓骨折。

眼眶爆裂骨折

临床怀疑眼眶爆裂性骨折(例如复视或眼球运动减少)应紧急转诊至颌面外科医师。尽管普通X射线可能会增强怀疑,但仍需要面部CT扫描以详细显示骨折并计划手术修复。

没有证据支持在眶底骨折中常规预防性应用抗生素,应遵循局部指导[17]。

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视力障碍,眼睛运动受限和面部X射线上的泪滴征兆都是眼眶爆裂性骨折的征兆。立即转诊给眼科医生或颌面外科医生是必不可少的。

左侧眶底骨折伴有泪滴征。

左侧眶底骨折伴有泪滴征。

鼻骨折

鼻骨折是一种临床诊断,没有证据表明立即减少在某些中心实施的移位性骨折比延迟评估和复位要好[18]。但是,必须在14天之前对移位的骨折进行复位,因为超过此时间尝试闭合复位可能是不可能的19。
鼻中隔血肿是一个罕见的问题,但由于鼻子中相对缺乏骨质而较软,因此更容易变形,因此在儿童中更为普遍。如果被发现,患有间隔血肿的患者必须紧急转诊给耳鼻喉科医生进行引流和鼻腔充填。

外伤性鼻出血在鼻骨折中很常见,尽管偶尔严重,但通常是自限性的。可以通过与非创伤性流鼻血类似的方式进行管理,以更全面地了解epi病的治疗方法,请参阅“ Epistaxis”模块。如果确诊为脑脊液鼻炎,应立即将患者转诊给耳鼻喉科医生进行进一步评估。

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不受控制的鼻出血,脑脊液鼻漏和鼻中隔血肿都是鼻损伤中急诊耳鼻喉科转诊的指征。

鼻伤

在整个英国,鼻伤的处理方法差异很大[20],因此建议的流程图如下:

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  • 面部损伤是一种非常常见的ED表现,但在解释面部X射线时,尤其是涉及involving骨瘤的损伤时,诊断错误很常见。 (证据级别4)
  • 尽管对于骨和周围骨骼的损伤存在许多不同的术语,但为使ED清晰起见,应使用terms骨颌骨复合体(ZMC)或弓骨折。 (证据级别5)
  • 除了涉及中脸的伤害外,临床医生还必须考虑头部和颈椎并存的伤害。 (证据级别5)
  • ZMC,鼻子或弓受伤可能是儿童,家庭或脆弱成人虐待的表现。如果对病史或检查存在疑问,必须寻求高级意见。 (证据级别5)
  • 枕面150和300视角是有序的最佳面部X射线,可最大程度地提高中部骨折的拾取率,同时将放射线的辐射保持在最低水平。 (证据级别4)
  • 没有必要对怀疑患有鼻骨折的患者订购x射线的鼻骨。 (证据级别5)
  • 为了鉴别脑脊液鼻漏,鼻分泌物的葡萄糖测量容易出错。鼻液中β-2转铁蛋白的鉴定高度敏感,对CSF的存在具有特异性。 (证据级别4)
  • 中脸受伤的患者必须怀疑眼眶爆裂性骨折,其中存在视觉障碍,眼球运动受限或面部X射线检查有泪滴征象。立即转诊至关重要。 (证据级别5)
  • 如果存在鼻中隔血肿,不受控制的出血或脑脊液鼻漏,鼻伤需要紧急转诊至耳鼻喉科医生。否则,应在受伤后14天内对可疑的鼻骨折进行随访。 (证据级别5)
  1. Hussain K,Wijetunge DB,Grubnic S等。颅面创伤的综合分析。创伤杂志1994; 36:34-47
  2. Hutchison IL,Magennis P,Shepherd JP等。英国BAOMS面部损伤调查第1部分:病因学与饮酒的关系。 Br J Oral Maxillofac Surg 1998; 36; 3-13
  3. Guly HR。在急症室进行的诊断错误。 Emerg Med J 2001; 18:263-9
  4. Gratton MC,Salamone JA,Watson WA。在急诊医学住院医师计划中,具有临床意义的射线照相误解。 Ann Emerg Med 1990; 19:497-502
  5. Kloss F,Laimer K,Hohlrieder M等。有意识的面部骨折患者的颅内外伤性出血1959例回顾。 J Craniomaxillofac Surg 2008; 36:372-7
  6. Mithani SK,St.-Hilaire H,Brooke BS等。颅颌面部创伤中颅内和颈椎损伤的可预测模式:分析4786例患者。 Plast Reconstr Surg 2009; 123:1293-1301
  7. Daniel M,RaghavanU。鼻出血,鼻外部畸形和鼻畸形后间隔偏斜之间的关系。新兴医学杂志2005; 22:778-9
  8. Hogg K, Maloba M. Which facial views for facial trauma ? http://www.bestbets.org/bets/bet.php?id=495 (accessed 6th April 2009)
  9. 吴S-H,低B-H。放射学筛查面中部骨折:单次30度枕骨位就足够了。创伤杂志2002; 52:688-92
  10. 珍珠WS。城市急诊室的面部成像。 Am J Emerg Med 1999; 17:235-7
  11. Blaivas M,Theodoro D,Sierzenski PR。急诊科床旁眼部超声检查的研究。 Acad Emerg Med 2002; 9:791-9
  12. Jank S,Emshoff R,Etzelsdorfer M等。超声与计算机断层扫描在眼眶底板骨折的成像中的应用。 J口腔颌面外科杂志2004; 62:150-4
  13. Oluwasanmi AF,Pinto AL。鼻外伤的治疗广泛使用了X光片。 Clin Perf Qual Health Care 2000; 8:83-5
  14. Agrawal N,BrayleyN。在地区综合医院进行事故和紧急情况下鼻部骨折管理的审计。 J Eval临床实践2007; 13:295-7
  15. Chan DT,Poon WS,Chiu PW等。葡萄糖检测在诊断脑脊液渗漏中有多大用处? CT和Beta-2转铁蛋白测定法在脑脊液瘘管检测中的合理使用。亚洲J外科杂志2004; 27:39-42
  16. Srinivasan D,Wear N,Shetty S.抗生素用于骨骨折入上颌窦的患者。 Br J Oral Maxillofac Surg 2006; 44:424-5
  17. Martin B, Ghosh A. Antibiotics in orbital floor fractures. http://www.bestbets.org/bets/bet.php?id=221 (accessed 6th April 2009
  18. Gilpin T, Carley S. No evidence for early manipulation of nasal fractures. http://www.bestbets.org/bets/bet.php?id=14 (accessed 7th June 2009)
  19. 斯塔福德JG。优化鼻骨折的治疗。喉镜2002; 112:1709-19
  20. Coulson C,DeR。英国事故和紧急情况顾问对鼻伤的处理:问卷调查。 Emerg Med J 2006; 23:523-5
  21. Tuckett,J.W.,Lynham,A.,Lee,G.A.,Perry,M.,&美国哈灵顿(2014)。急诊科颌面部创伤:综述。  外科医生 ,12(2),106-114

9条留言

  1. 希拉(Shiela Alison Pantrini) 说:

    发现该模块非常有用,特别是无鼻骨X线的证据。

  2. 古拉图兰·法蒂玛·扎迪 说:

    喜欢她的管理流程图和学习经验。当我不知道beta 2 transferrin时,学到了一些新知识。

  3. 珍妮·卡弗里(Jeanne Caffrey) 说:

    感谢这个井井有条,简洁的模块,将解剖图片与放射图像结合使用非常有用

  4. 艾略特·克里斯托弗·沃特豪斯博士 说:

    好的模块

  5. Thasneem Shaffe 说:

    很棒的文章和流程图!

  6. Qazi Zia Ullah博士 说:

    优秀的结构化方法和管理计划

  7. 索利曼克 说:

    很好的模块,可以包住面部损伤

  8. 夏洛特·汉娜·博兰博士 说:

    对面部骨折以及要寻找哪些不利特征的极其有用的概述。

  9. 朱迪思·罗伯逊·谢尔比·哈维博士 说:

    非常有用而且清晰

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