昏厥

作者: Matthew J Dunn / 编辑: Matthew J Dunn / 审稿人: Suzy Connor / 代码: CAP32,HAP5发布时间: 17/11/2017 审核日期: 2020年11月17日

上下文和定义

这是一种常见的演示方式,占急诊科出勤率的3-5%[1]。发病在一生中并非恒定不变,但在70岁以上时急剧上升,而在80岁以上时女性进一步上升。在接受长期护理的老年患者中,发病率可能高达6%。

Framingham研究发现,约30%的晕厥患者有超过一次发作。对于单发晕厥,预后差异很大,并且与 根本原因.

鉴定 根本原因 发生单发晕厥后可能具有挑战性。在英国,每位患者的调查成本约为2,000,大约有50%的病例被诊断出来。急诊医师的作用对于将严重和非严重的晕厥原因分层,并在需要时确保适当的干预,同时避免不必要的调查,至关重要。

晕厥的病理生理和原因

晕厥是由于脑灌注暂时减少所致。尽管在很大比例的病例中(最多50%)未发现潜在的病理,但仍有许多公认的晕厥原因:

晕厥的分类
神经介导的晕厥 血管迷走神经(常见晕厥),颈动脉窦晕厥,情境,例如咳嗽,打喷嚏,胃肠道刺激,排尿,餐后
立位 药物作用
血容量不足
自主神经衰竭帕金森病,糖尿病性神经病
心律失常 例如SVT,VT,先天性综合症(长/短QT,Brugada,WPW
结构性心脏病 心室衰竭
主动脉瓣狭窄
HOCM
脑血管 血管盗窃


神经源性晕厥或血管迷走性晕厥 (35-50%的病例)是由于交感神经外流的最初增加,随后交感神经活动的反弹减少而引起的无副交感神经活动引起血管扩张,心动过缓和低血压(图1相反)。

心脏的 (占病例的10-30%):心律不齐,心力衰竭,心室功能不全(例如肥厚性梗阻性心肌病HOCM)和瓣膜性心脏病均可引起晕厥。

体位性晕厥 (10%的情况)被定义为>20毫米收缩压或>舒张压10毫米。这可能是由于脱水或出血引起的绝对血容量减少,或者是由于药物或自主神经功能不全(例如帕金森氏病)引起的静脉扩张。

神经/精神科晕厥 (5%的病例)包括基底动脉偏头痛,前庭功能障碍和椎基底动脉缺血。精神病性晕厥是一种公认​​的综合征,由焦虑,抑郁和转换障碍中的晕厥发作组成,这些症状可通过治疗精神病而解决。

找不到原因 (35-50%of cases)

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老年人体位性低血压的关键原因是处方药

昏厥向急诊医师(EP)提出了一个独特的挑战:根据定义,从索引事件中可以完全康复,其中大约一半的患者将永远不会被查明原因,其余的大多数将有良性的潜在问题(例如血管迷走性晕厥)。 EP的关键是通过仔细检查病史,进行有针对性的临床检查,并在必要时下令进行有限的基础研究,将患者分为低风险(大多数)和高风险。

特别是,除了认识体位性病因(低血容量症或药物相关性)外,鉴定那些可能因晕厥而具有潜在心脏病理学的患者也很重要。历史和检查将主要针对确定可能需要进一步研究的心血管异常(心脏衰竭,瓣膜问题,心律不齐等)。晕厥的系统方法可以使大多数患者安全出院,而无需使用昂贵且不适当的检查。

i)历史

仔细的历史记录将提供指示晕厥的潜在原因的关键信息。历史上的第一个关键点是确认演示文稿实际上是晕厥。必须将其与癫痫,无意识丧失(跌落发作)塌陷和眩晕等病症区分开。

历史中要建立的关键功能如下所示:

  1. 情况:导致该事件的原因是什么?
  2. 持续时间:失去意识的时间多长?
  3. 相关症状:是否有胸痛,呼吸困难或心?有没有前庭?
  4. 位置:患者是仰卧,坐卧还是站立?
  5. 活动:发作是否在休息时发生;改变姿势后;运动中或运动后;在排尿,排便,咳嗽或吞咽期间或之后?
  6. 诱发因素:是在拥挤或温暖的地方吗?长时间站立后或饭后有突发事件吗?
  7. 恢复后的症状:是否有恶心或呕吐?是否存在失禁或咬舌?是否存在混乱状态?

历史上需要确立的其他重要因素:

  • 证人证言通常对于帮助确定原因至关重要:是否有发osis或苍白?是否有暗示适合的运动?如果是的话,它是在合酶之前还是之后发生的?
  • 相关合并症:尤其是先前的心脏病,糖尿病,帕金森病等。
  • 相关的家族病史:是否有猝死家族史(可能表明潜在的心律失常症,例如Br​​ugada综合征)?
  • 相关药物史:特别询问心血管药物(例如β受体阻滞剂,ACEI抑制剂,硝酸盐,钙拮抗剂,地高辛,利尿剂,抗心律失常药物)和其他药物(例如吩噻嗪,胰岛素)。

ii)身体检查

大多数晕厥患者会进行正常的身体检查。但是,重要的是要排除少数群体中严重的潜在病理。尽管晕厥经常被视为神经病学表现,但晕厥的心脏原因比神经病学更为常见(并且往往预后较差),因此需要进行彻底的心血管检查。识别心力衰竭或瓣膜病变的证据至关重要。

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晕厥的心脏原因比神经系统原因更为普遍,并且通常预后较差

心血管检查

心动过速和低血压可能表明容量减少,应寻找原因。体位性低血压(站立时收缩压下降至少20 mm Hg)是常见的,尤其是在老年患者中。它的存在并不排除导致更严重晕厥的可能性。

在心血管检查中要考虑的特定问题是(参见表1):

  • 颈静脉搏动(JVP)
  • 第三心音
  • 第四心音
  • 心杂音
表格1 心血管检查中要寻找的相关特定特征
考试发现 特征 意义
高架JVP 与患者在45度时,JVP会比胸骨角高5 cm以上 可能表明潜在 心力衰竭 与晕厥的病因有关
肝颈反射 在上腹部压力下,JVP持续上升至少3 cm。这很容易被视为消除压力时JVP的下降。 双心室的诊断 心力衰竭 即使没有绝对海拔
第三心音 患者位于左侧卧位时在心尖附近听到低沉的低调声音。 是40岁以下的正常变种,在孕妇中很常见。否则建议扩张 心肌病要么 心力衰竭
第四心音 低调的声音最好在顶点听到。比第三声更容易听见。对静脉填充的微小变化非常敏感。 常见于老年患者。较大的第四声,站立时不会消失的声音或年轻患者中的一种声音,提示心室顺应性降低。它与室肥大有关(例如继发于 aortic stenosis) 要么 心力衰竭
射血收缩期杂音 渐强-渐弱杂音;通常刺耳且低调。 在存在心室肥大的特征时提示 主动脉 狭窄或流出阻塞。肥厚性梗阻性心肌病的杂音(HOCM)是不寻常的,因为它是患者站起来时强度增加的少数杂音之一。

神经系统检查

虽然在有短暂意识丧失史的情况下,神经系统检查可能会发现偶然的异常,但神经系统检查的异常很少指向诊断;相反,正常的神经系统检查不能排除导致意识丧失的神经系统原因。

其他检查

咬舌头表明癫痫发作是意识丧失的原因。但是,这是一个不敏感的征兆,不存在它并不排除癫痫发作。

在临床评估中要考虑的其他重要点:

  1. 虚脱引起的相关伤害(考虑老年患者的臀部)。
  2. 崩溃的原因可能不止一种,特别是在老年患者中。
  3. 崩溃频率的增加提示心脏原因,并且在存在心脏病理的情况下,这是不祥的征兆。
  4. 运动期间单纯晕厥是罕见的。劳累性晕厥的存在强烈提示心律不齐或心脏结构异常(例如HOCM),需要进一步紧急调查。

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患有迷走性晕厥的患者可能出现尿失禁和/或某些抽搐型运动

iii)鉴别诊断

如前所述,临床检查晕厥通常是正常的,因此与其他崩溃原因的区别通常基于病史。

癫痫发作

可能先于光环。发作后状态常见。如果恢复很快,则不太可能。

心律失常

LOC突然发作,通常无任何预警,可迅速恢复。简历风险因素常见。没有心脏病史的年轻患者不太可能。运动诱发的晕厥总是值得进一步研究。

心脏流出道梗阻

运动症状;通常会快速恢复。休息时没有杂音不能排除心脏外流阻塞。可能没有机械瓣膜,劳累性杂音或心室肥大的迹象。

低血糖症

通常以前驱症状逐渐发作。除非给予葡萄糖,否则恢复可能缓慢且不完全。

肺栓塞

突然失去知觉。恢复后通常为快速呼吸。低危患者不太可能。

基底动脉偏头痛

最常见于年轻女性。患者可能知道特定的触发因素。否则不常见。

椎基底动脉供血不足

眩晕,恶心,吞咽困难和构音障碍常见。短暂的意识丧失很少是唯一的症状。

一旦进行了全面的病史和重点检查,就需要将这些信息与有限的基于ED的检查结合起来,以完成对患者的可靠风险分层,以确定是否需要进一步检查和/或紧急入院。

当前使用的主要风险评分系统有两种:OESIL评分和旧金山规则。两者都已被充分验证可用于ED。这些评分旨在确定晕厥后短期内发生严重不良事件风险较低的患者,可以安全地作为门诊患者进行调查。

已开发出第三种风险分层工具EGSYS评分,并在较小的患者组中进行了验证,以识别出患有心脏晕厥高风险的患者。开发简单的评分系统具有很大的范围,这些评分系统将具有当前系统的高灵敏度,但特异性更高。

美国急诊医师学会晕厥指南(基于B类证据)建议患有晕厥并有心力衰竭或结构性心脏病证据的患者或患有晕厥和其他高风险因素(高龄,血细胞比容的患者)<30%的心电图异常或有结构性心脏病,冠状动脉疾病或心力衰竭的病史或存在)。未定义“年龄较大”。

风险分层工具

旧金山规则

旧金山规则[3]根据以下因素的存在来识别高危患者:

  • 充血性心力衰竭的病史
  • 分血器<30%
  • 心电图异常
  • 呼吸急促的投诉
  • 收缩压<90 mm Hg

任何因素的存在被认为足以使患者具有高风险。

如果患者在风险分层工具中得分为零,则认为他们属于严重后果的低风险组。

在最初的验证研究中,严重不良事件的发生率为6.7%,该规则敏感度为98%,预测不良事件的特异性为56%。

NICE指南(5)还建议对于暂时性意识丧失的患者,请参考以下任何内容进行进一步评估:

  • 心电图异常
  • 运动中的TLOC
  • 猝死家族史(某人<40岁或遗传性心脏病)
  • 新的或无法解释的呼吸困难
  • 心脏暗语

应根据病史和检查情况进行特定的调查,以完成适当的风险分层,而不要遵循会产生较低的真实阳性率的大手笔方法。但是,有一些常规的基于ED的检查适用于所有晕厥患者。

应该为所有患者下令进行以下检查:

床边葡萄糖估算(BM)

床旁血糖测试(BM)有助于排除低血糖症,尽管除非采取干预措施,否则不太可能从低血糖症引起的LOC迅速恢复。

心电图

心电图是心脏原因的重要调查。寻找(除其他事项外);长/短QT,传导阻滞,起搏器功能,心动过缓,Brugada,WPW,LV肥大(考虑HOCM)。

分血器

血细胞比容的测量<需要30%的人才能完成《旧金山规则》,以确认哪些患者可以安全地出院。

学习咬

心电图对于了解心脏衰竭的原因至关重要,应该对所有出现晕厥的患者进行。

到此阶段,病史,检查和基于ED的有限调查将允许适当的风险分层。高危患者将需要入院作进一步的紧急调查和适当的干预。低危患者可以出院,其中一部分患者可能需要进一步检查,并可以作为门诊患者进行适当检查。如有必要,应下令进行以下调查:

回声

患有心脏杂音的任何患者均应进行超声心动图检查,并在怀疑时可用于诊断和量化心力衰竭。如果怀疑主动脉瓣狭窄,应紧急进行超声心动图检查。通常将在住院期间完成。

对于怀疑因心律失常引起晕厥的人,可以要求门诊患者进行动态ECG监测。监视器的类型将取决于症状的频率。

自然而然地,晕厥患者的急诊管理受到限制,因为从定义上看,他们已经从索引事件中完全康复了。急诊科的干预主要是为了实现稳固的风险分层(如前所述),并在没有随访(即正常检查,无危险因素)的情况下自信地将低危患者出院,同时确定需要入院或接受紧急检查的患者或进一步的门诊检查

  1. 未能考虑导致意识暂时丧失的一个以上原因
  2. 无法评估相关伤害
  3. 无法认识到增加晕厥频率的重要性:晕厥的心脏原因在复发性晕厥患者中更为常见。因此,晕厥发作的频率增加可能是心脏疾病恶化的标志
  4. 未能认识到运动相关晕厥的重要性,在极少数人中,病因是严重的心脏病,可导致猝死

困境

射血收缩期杂音

区分良性血流杂音,主动脉瓣狭窄和瓣膜下阻塞(即HOCM)可能很困难。通常,较短(而不是安静)的射血收缩期杂音更可能是良性的。 HOCM的杂音很不寻常,因为它在站立时会变大(由于静脉回流减少,从而减小了心脏的大小)。超声心动图检查是一种便宜,安全且容易获得的检查方法,对于任何在虚脱情况下有杂音的患者,都应进行超声心动图检查。

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在虚脱的情况下任何有杂音的患者都必须进行超声心动图检查。

运动相关晕厥

与运动有关的晕厥定义为运动期间或运动后立即发生的晕厥,占晕厥病例的3%至20%。与运动相关的晕厥的患者包括猝死风险高的患者组。需要考虑的严重原因包括致心律失常性右室发育不良,Brugada综合征和HOCM。尽管在介绍时可能有指向这些指标的提示,但可能没有:在所有这些情况下,ECG可能正常或可能表现出非特异性变化;并且可能不总是听到HOCM的杂音。

老年晕厥患者

随着年龄的增长,晕厥变得越来越普遍,向急诊科就诊的晕厥患者中,绝大多数将超过65岁。年长的患者有可能引起晕厥的各种问题:静息的脑灌注可能不会比维持意识所需的最低水平高太多,可能存在压力感受器反应差,心力衰竭的程度,并且老年人通常服用会引起晕厥的药物。此外,尽管神经心源性晕厥在老年患者中更为常见,但没有神经心源性晕厥的老年患者中有10%的倾斜台试验呈阳性。

驾驶

如果患者站立时有典型的孤立性迷走性晕厥,前庭可靠,心电图正常,无结构性心脏病的临床证据,则他们可以继续驾驶并且无需通知DVLA。但是,如果在坐着时发生了这种情况,他们不得开车1个月,并且必须通知DVLA。如果患者患有无法解释的晕厥,包括没有可靠前兆的晕厥,则在等待进一步检查时,不得驾驶并通知DVLA。

有关更多信息,请参见 完整的DVLA指南

  1. Soteriades E,Evans J,Larson M等。晕厥的发病率和预后。 NEJM 2002; 347(12):878-885。
  2. Colivicchi F,Ammirati F,Melina D等。急诊科晕厥患者风险分层系统的开发和前瞻性验证:OESIL风险评分。 Eur Heart J 2003; 24(9):811-19。
  3. Quinn J,McDermott D,Stiell I等。旧金山Syncope规则的前瞻性验证可以预测有严重结果的患者。 Ann Emerg Med,2006; 47(5):448-454。
  4. Del Rosso A,Ungar A,Maggi R等。急诊转诊至综合医院的患者在进行心脏晕厥时的临床预测指标:EGSYS评分。心2008; 94(12):1620-26。
  5. NICE指导

13条留言

  1. 查尔斯·雷蒙德·奥罗罗洛 说:

    晕厥的很好的总结

  2. 伊克巴利 说:

    好总结

  3. 雷切尔·普林斯 说:

    谢谢您,很棒的复习。

  4. 乔安妮·柯斯滕·凯西 说:

    好的总结,谢谢

  5. 乔安妮·柯斯滕·凯西 说:

    好的回顾,关于TLOC的NICE指南也很有用

  6. kandaratnami5783 说:

    非常有用的总结

  7. 尚塔尔·奥梅罗德(Chantal Ormerod) 说:

    谢谢你-非常有信息

  8. 阴茎 说:

    简短而详尽的感谢

  9. 赛义德·扎迪(Syed Zaidi) 说:

    很好的总结

  10. Yusuf Dala Gali博士 说:

    很棒的总结。谢谢。

  11. Ucheoma Nnamdi Okpokiri博士 说:

    谢谢

  12. 威尔逊 说:

    TLOC归纳演讲的晕厥和basus的良好摘要

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