癫痫持续状态

作者: 亚当·鲁本/ 编辑: 史蒂夫·福特汉姆/ 审稿人: Joe Schrieber / 代码: CAP15,HAP15发布时间: 30/10/2017 / 审核日期: 30/10/2020

上下文和定义

癫痫持续状态(SE)是癫痫病长时间发作,不受控制的状态,是常见的急诊科(ED)表现,可能会危及生命。未经治疗,死亡率接近30%,而基于证据的经过验证的治疗算法可以显着改善治疗效果。表现可能从临床上明显的强直-阵挛性抽搐,微妙的局灶性发作到与部分性发作相关的看似奇怪的感觉改变。需要意识到这些不同形式的存在和极端表现。

SE是任何类型的长时间发作。

SE的传统定义是指:

  • 一次发作持续超过30分钟
  • 持续时间较短的多次发作在两次发作之间没有完全的神经系统恢复

越来越多的人支持将癫痫发作持续5分钟以上而无干预的定义[1-6]。这与证据表明,持续5分钟的癫痫发作的很大一部分将持续超过30分钟并且成人的平均癫痫发作持续时间少于1分钟有关。因此,持续超过5分钟的癫痫发作表示偏离正常值的明显偏差。除此之外,有建议认为癫痫发作仅需5分钟即可导致神经元损伤。

最近,有人提倡使用“即将发生的癫痫持续状态”一词来描述持续或间歇发作超过5分钟而无神经功能恢复[6]。该定义认识到了对此类患者进行治疗的迫切需求,但也承认并非所有患者都已建立了SE,并且其中多达40%的患者可能会在30分钟内自发终止。

成立SE 指持续30分钟或更长时间而中间没有完全神经恢复的临床或电子癫痫发作。

耐火SE 定义为尽管有足够剂量的两种静脉用药仍持续抽搐。

SE可以细分为抽搐和非抽搐形式。这些将更详细地讨论。

基础科学与病理生理学

癫痫发作是由大脑神经元快速异常放电引起的。认为这是由于兴奋性和抑制性神经递质之间的失衡(最常见的是谷氨酸和GABA之间)导致抑制过程的失败[7]。

长时间的癫痫发作会引起许多全身和代谢变化。这些包括心动过速,高血压,高血糖症和乳酸性酸中毒。据认为,其中大多数是由于癫痫发作伴随儿茶酚胺释放的激增,并将通过癫痫发作解决而解决。癫痫发作持续时间超过30分钟时,由于发生低血压,可能导致缺血性损伤和脑水肿,因此大脑的自动调节功能可能会受损,并且脑灌注将下降。

病因学

SE的潜在病因可分为3组:

  • 1/3的患者具有慢性癫痫病的潜在背景
  • 发作的1/3患者代表未来癫痫发作
  • 1/3的患者发作没有既往或将来的癫痫病史

在已有癫痫病史的患者中,SE最常见的原因是不遵从药物或停药或改变药物疗法,但也可能发生在并发疾病,代谢异常或合并药物的情况下降低癫痫发作阈值[4]。在没有癫痫病的明确诊断的情况下,SE可能由戒断综合征(酒精,巴比妥酸盐,苯并二氮杂卓),急性结构性脑损伤(例如中风,蛛网膜下腔出血,外伤,脑缺氧)或中枢神经系统感染(脑膜炎,脑炎,脓肿)引起)。

临床评估和风险分层

SE有许多不同的形式,分类对于帮助指导适当的治疗和调查水平很重要。

广义上讲,根据肌肉是否存在规则的局灶性或全身性收缩,SE可以分为抽搐性或非抽搐性。惊厥状态可进一步分为全身性(累及整个大脑)或部分性(仅累及一部分大脑)[7]。但是,确实存在其他分类。

a)广义的Tonic-Clonic SE:

通常是SE在临床上最明显的表现。它始于肌肉突然强力收缩(强直阶段),通常伴随着跌倒到地板上,然后是四肢肌肉的规律性节律性收缩和松弛(慢性阶段)。这总是与意识水平的改变有关。

b)部分SE:

由源自皮层特定区域的癫痫发作定义,无意识障碍。表现可能比全身性发作更为微妙,并且可能涉及运动(单个肢体或肌肉群的规律性节律性收缩)或感觉(幻觉,幻觉,人格解体)症状。

复杂的部分性癫痫发作与一定程度的意识障碍有关,并且起源于大脑的单个区域。症状可能包括失语症,失用症和肢体局灶性无力。它们通常可能与运动或言语自动性有关。

存在其他形式的癫痫持续状态,但频率较低。这些包括缺乏,肌阵挛或假性癫痫状态,后者的特征是在没有真正意识改变的情况下出现强直性阵挛性抽搐。

所有患有SE的ED患者均应放置静脉插管,并送血检查尿素,电解质,镁,钙和全血。静脉或动脉的血气可用于证明患者的代谢状态。将根据个案的具体情况进行进一步调查。这些可能包括CT脑,血液培养,血清抗惊厥药水平和腰穿以进行CSF评估[2,4]。在急性环境中很少需要脑电图(EEG)。然而,对于怀疑为非惊厥状态的患者或瘫痪镇静的患者,这种药物可能有价值[8]。在简单的部分状态癫痫发作期间,EEG上可能看不到明显的发作。

癫痫持续状态是一种医疗紧急情况,需要紧急积极的治疗以限制任何长期损害。以下原则是关键:

  • 尽早使用抗惊厥药是成功治疗的关键
  • 结果随着SE持续时间的增加而恶化
  • 随着时间的流逝,对苯二氮卓类药物的反应性将下降

院前

治疗应从注意气道,呼吸和循环开始,并在可能的地方使用高流量氧气。应检查血糖,并按指示使用静脉右旋糖治疗低血糖症。

有大量证据支持在院前环境中使用苯二氮卓类药物。地西p(直肠)或咪达唑仑(颊或鼻内)均可用于此目的[9]。

在医院

以下药物可用于SE患者的治疗:

1.苯二氮卓类

该组代表了治疗SE的第一线药物,可预防癫痫发作的蔓延,反而会影响原始病灶[10]。由于它们的脂溶性和穿越血脑屏障的能力,它们都具有快速起效的作用。最常用的药物是地西p,劳拉西m和咪达唑仑。地西p和劳拉西m都是脂溶性的,前者可作为静脉和直肠制剂获得。直肠地西ze将终止70%的患者癫痫发作,静脉内地西am将终止60-80%的SE患者癫痫发作。与地西p相比,劳拉西m的亲脂性更小,分布体积更小,脑内半衰期更长(12小时),因此可以更长时间地抑制癫痫发作。静脉注射劳拉西m会终止SE中60-90%的患者发作。咪达唑仑是水溶性的,使其主要在医院前环境中可用于颊或鼻内使用。所有苯二氮卓类药物都有呼吸抑制和低血压的危险。

2.海因

苯妥英钠是一种长效药物,其优点是可以在较长时期内预防癫痫发作的复发。它的延迟发作(10至30分钟)需要与速效剂(通常为苯二氮卓类)联合使用。苯妥英钠不是水溶性的,是由丙二醇配制而成的,丙二醇具有潜在的重大副作用,包括局部输注部位反应,心律不齐和低血压,需要在输注期间进行心脏监测。苯妥英钠与紫色手套综合征有关,其特征为局部水肿,皮肤变色和输注部位远端疼痛。皮肤坏死和肢体缺血已有报道。通过将输注速度保持在每分钟50 mg以下,并避免与可能导致沉淀物形成的含葡萄糖液体共同输注,可以减少并发症。

苯妥英钠是苯妥英钠的灭活前药,其被血清磷酸酶分解为活性药物。它的优点是它是水溶性的,因此与较少的局部副作用有关。它也可以更快的速度注入,但是形成活性代谢物所花费的时间意味着达到治疗性苯妥英水平所需的时间对于两者而言都是相似的。

3.聚甲醛

在许多治疗方案中,建议在无静脉途径的情况下,将二醛用作苯二氮卓类药物后的二线药物。它通过与等量橄榄油混合的直肠途径给药。尽管很少有证据支持它的使用,但有大量的传闻证据。

4.巴比妥类药物

通过修饰GABA的作用具有与苯并二氮杂卓相似的作用方式。这些药物不是标准的一线药物,但可用于难治性癫痫持续状态的患者。副作用包括呼吸抑制和镇静,尤其是在苯二氮卓类药物后使用时。使用的药剂包括苯巴比妥,硫喷妥钠和戊巴比妥。后者是起效迅速的短效药物,对终止癫痫发作非常有效。

5.其他代理

一线药物以外使用其他药物的证据基础有限;因此,在没有任何明确的标准化的情况下,许多其他药物被用于治疗难治性SE。这些包括:

  • 异丙酚 是一种静脉麻醉药,起效快,作用时间短,已被证明可有效终止癫痫发作。由于成人中没有异丙酚输注综合征的风险,并且由于高剂量产生对脑电图的抑制作用而导致的低血压,儿童的使用受到限制
  • 左乙拉西坦 是一种新的抗癫痫药,具有在肝脏中不代谢的独特药理作用[11]。在多个案例系列中,这已被证明是治疗难治性SE的有用辅助手段,其好处是与其他药物相比,其引起的心血管和呼吸抑制作用更少
  • 咪达唑仑 咪达唑仑虽然经常用作一线药物,尤其是在院前环境中,但也可用于治疗难治性SE。经证明,连续输注可迅速控制癫痫发作

将所有惊厥视为癫痫持续状态,并采取早期静脉治疗。大多数癫痫发作是自限性的,并且会在5分钟内自发停止。

患有严重代谢性酸中毒的癫痫持续状态患者应开具静脉内碳酸氢钠处方。这种酸中毒通常会自发地消退,并可能导致抽搐的停止。

由于抽搐患者实际上可能代表假性癫痫发作而未能治疗。未能治疗可能具有真正癫痫状态的患者比治疗相反的情况具有更大的危险。

在用其他药剂进行治疗之前,要使药剂发挥作用的时间过短。这可能会加重任何不利影响。对于即将发生癫痫状态的患者,应在随后的两次给药之间间隔10分钟。

学习重点

  • 癫痫持续状态是指持续30分钟或更长时间的单次癫痫发作,或两次发作之间更短的发作而没有完全的神经系统恢复
  • 即将发生的癫痫持续状态可用于指持续5分钟或更长时间的多次或连续性癫痫发作,之间无完全神经功能恢复(C级)
  • 三分之二的癫痫持续状态患者没有癫痫或抽搐的病史(C级)
  • 在癫痫患者中,癫痫持续状态最常见的原因是正常抗癫痫药物的摄入减少(C级)
  • 癫痫持续状态可分为惊厥性或非惊厥性,前者可进一步分为全身性或部分性惊厥
  • 癫痫发作30分钟后,可能会导致脑自动调节功能失效,并可能导致局部缺血和水肿
  • 所有癫痫持续状态的患者均应服用静脉血气,但应记住,长时间发作后常见代谢异常,并且通常在发作终止后恢复正常(D级)
  • 静脉苯二氮卓类药物将在短短几分钟内终止80%以上患者的癫痫发作,因此应作为一线药物(B级)
  • 劳拉西m在终止癫痫发作方面比地西epa更有效,并且在预防癫痫发作复发方面更有效(A级)
  1. Knake S,Hamer HM,RosenowF。癫痫持续状态:严格的审查。癫痫行为2009(印刷中)
  2. Marik PE,VaronJ。癫痫持续状态的管理。胸部2004; 126:582-591。
  3. Bassin S,Smith TL,Bleck TP。临床评价:癫痫持续状态。 Crit Care 2002; 6:137-142。
  4. Walker M.癫痫持续状态:循证指南。 BMJ 2005; 331:673-677。
  5. Watson C.癫痫持续状态:临床特征,病理生理学和治疗。西方医学杂志1991; 155:626-631。
  6. 陈建伟,Wasterlain CG。癫痫持续状态:成人的病理生理学和管理。 Lancet Neurol 2006; 5:246-256。
  7. Basu H,OCallaghanF。癫痫持续状态:超出准则。 Curr Paeditrics 2005; 15:324-332。
  8. Varelas PN,Spanaki MV,Hacein-Bey L等。紧急脑电图:适应症和诊断率。神经学2003; 61:702-704。
  9. Rainbow J,Browne GJ,Lam LT。在院前环境中控制癫痫发作:地西epa或咪达唑仑? J Paediatr儿童健康2002; 38(6):582-586。
  10. Lockey AS。急诊科药物治疗成人癫痫持续状态的方法。 EMJ 2002; 19:96-100。
  11. Patel NC,Landan IR,Levin J等。左乙拉西坦在难治性癫痫持续状态的使用。癫痫发作2006; 15:137-141。

8条留言

  1. Elsheikhm 说:

    真的很好

  2. 阿什利·洛瑟(Ashleigh Lowther) 说:

    很棒的学习课程-有兴趣听人们对左乙拉西坦的想法,我听说比起苯妥英,它们的啄食顺序要高得多吗?有什么想法吗?

  3. 凯瑟琳·泰勒 说:

    咬一口学习课程

  4. Charles Raymond-Orororo博士 说:

    简明扼要

  5. 阿尔塔夫·侯赛因·汗博士 说:

    全面。

  6. Pawan Gupta博士 说:

  7. Eldenlees 说:

    非常好的会议,对药物的选择和作用有明确的解释。

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