肩膀和臂丛神经损伤

作者:  David Limb,John P Sloan /  编辑:  John P Sloan /  审稿人:  David Leverton /  代码: C3AP2b,CAP33,HAP19 / 发布时间:  01/11/2017 /  审核日期:  01/11/2020

在英国的急诊室执业,大量的患者出现肌肉骨骼疾病。肢体是人体功能的关键,它们承受着很大的力,尤其是在肩膀上,这里很常见。

在60岁以上的患者中,自发性肩部病变的发生率也很高。许多学员表现出对肩关节的理解不足。为了学习如何处理肩部病理,对它的解剖学和生物力学有很好的了解是绝对必要的。

肩带由一系列四个关节组成。总共26条肌肉将轴向骨骼连接到肱骨。

神经肌肉控制可以使这些肌肉协调一致地发挥作用,从而提供准确的位置。

肩cap骨的盂状窝是梨形的,并且围绕肱骨头的关节软骨周长的大约1/3。关节盂唇是一种纤维软骨结构,与膝盖的半月板相似,但牢固地附着于关节盂边缘,从而使它加深。

学习咬

为了使肩部能够向外旋转,除了完全向外旋转之外,在所有位置前韧带和囊膜都松弛。类似地,除了顶部外展绑架和屈曲外,下囊在所有位置都是松弛的。肩关节囊的体积约为肱骨头的体积的三倍,因此,囊和韧带仅在运动极限时才有助于稳定性。

肩袖

稳定性主要是通过对肌腱套的强健神经肌肉控制来实现的

这些来自肩cap骨,并插入肱骨的结节,使它们具有机械能力,可以稳定球窝中的球,以抵抗移动手臂的强大肌肉的拉力。

霸王龙  绑架
肩s下 internal rotation
小臂下和特里斯 external rotation

胸锁关节

锁骨起支柱作用,使上肢远离胸部。胸锁关节依靠有力的韧带来防止移位,因此这是相对不常见的。

肩锁关节

锁骨与肩cap骨的关系复杂。这样可以使肩cap骨旋转完全外展,同时有助于保持上肢的位置。它通过将锁骨固定到肩cap骨的喙突的坚固的圆锥形和梯形韧带来实现此目的。

学习咬

上肢有效地从锁骨上悬吊下来

肩cap胸关节

完全绑架时,盂肱关节只能达到90 肩duction骨在胸壁旋转的拐点,以实现剩余的弧度。

学习咬

肩wall骨在胸壁上的关节运动是实现完全外展的手段。

臂丛神经

上肢从C4到T1神经根。

有时还涉及T2。上半身的皮肤如图所示,每个根部都可以轻松评估。

肌元如下:

肩关节

C4-5:绑架

C4-5:绑架

C7:内收

C7:内收

肘关节

C5-6:屈曲

C7-8:扩展

C7-8:扩展

C6:旋前/旋前

C6:旋前/旋前

腕关节

C6-7:屈曲

C6-7:屈曲

C6-7:扩展

C6-7:扩展

手指

T1:外展/内收(手部小肌肉)

T1:外展/内收(手部小肌肉)

通常,不愿诊断扭伤。轻微扭伤可能是诊断,但通常还有一些更重要的发现。始终检查肩袖。如果完好无损,没有骨性压痛或神经系统损害,大多数患者都会解决。

考试应采用传统顺序的形式:外观,感觉,移动和图像:

  •  用于畸形,肿胀,充血等
  • 感觉  用于压痛的部位和性质(例如,骨质,弥漫性,肩峰下空间等)。检查感觉丧失。
  • 移动  被动地寻找活动的主动范围。如果似乎有任何运动障碍,请记住肌肉。接下来评估肩袖。主动抵抗运动的测试如下:
  • 霸王龙 abduction 20-40 极度内部旋转,手掌向外

10a

  • 肩s下 向后伸出手

10b

  • 海豚 and  未成年人  external rotation
  • 图片 :选择最佳的成像形式,请参阅稍后

许多放射学调查都考虑到了辐射问题,因此根据法律必须对其进行辩护1。
大多数ED都有针对常见问题的完善指南。如果该部门没有可用的指南,那么下一步将是查找皇家放射科医师学院制作的小型手册2。这列出了所有可用的放射学检查,适当的适应症以及支持其使用的证据水平。

平片

将检查重点放在正确的区域上很重要。如有疑问,请向射线照相师征求意见。始终要求提供2个视图,即AP和修改后的轴。修改后的轴优于经常使用的Y视图,因为它不太可能被误解。

正常的肩膀

正常的肩膀

肱骨头

肱骨头

较大的结节,肱骨的外科和解剖颈部

较大的结节,肱骨的外科和解剖颈部

普通空调接头

普通空调接头

喙突

喙突

关节盂窝

关节盂窝

肩峰过程

肩峰过程

肩cap骨脊柱

肩cap骨脊柱

肩峰下空间

肩峰下空间

修改后的轴向显示同心接合面

修改后的轴向显示同心接合面

 Y视图

Y视图

放射线检查结果应始终与临床检查结果相关联,并且如果强烈担心关节或骨骼存在损伤,但放射线照片看起来正常,则仍应根据临床理由对患者进行治疗。

超音波

正常肌腱表现为以反射鞘为边界的主要反射纤维结构。受损的腱失去此法向反射率,并显示为深色,这种现象称为各向异性。

22,mod

这使其成为SAI中成像的理想方法。但是,肌腱的正常外观取决于入射超声束垂直于肌腱,并且入射束角的变化会使肌腱的回声性相对于肌肉下降,并且可以模仿肌腱炎/肌腱变性,因此需要一定的专业知识是必须的4.

计算机断层扫描(CT)

多层螺旋CT,多平面重建是评估骨折的有效方法。它也可用于检测精细钙化,这在诊断软骨或骨形成肿瘤和骨化性肌炎中尤为重要。
现在,CT已成为创伤成像的基石,而扫描仪能够在一秒又几秒钟内将顶点成像到共骨。重新格式化可以在3维环境中提供诊断信息,从而可以得到整个躯干的高质量图像。

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骨闪烁显像

骨闪烁显像术是一种高度灵敏的方法,可用于显示骨病理学,尤其是隐性骨折和骨转移。注射了-99m标记的取代的二膦酸酯后,几个小时的伽马相机为患者成像。静脉注射后,三个小时内骨骼将吸收超过50%的注射剂量。它可以作为全身扫描或有限的点视图执行。

24磁共振(MR)

MR具有合同解析度高的优势5,因此对于评估软组织损伤特别有用。它对骨髓水肿也很敏感,有助于诊断细微的骨损伤,并且在检测此类骨损伤方面优于闪烁显像6。该图像是MR关节镜,显示了盂唇的前下侧面的撕裂,该撕裂偏离了正常位置(箭头)。这是软组织Bankart病变。

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学习咬

根据普通的X射线照片,超声是对肩部成像的极好方法

创伤条件

  • 锁骨-锁骨关节破裂
  • 锁骨锁骨关节破坏
  • 盂肱前/下脱位
  • 盂肱后路脱位
  • 锁骨骨折
  • 肩cap骨骨折
  • 肱骨骨折
  • 苏河
  • 二头肌破裂
  • 臂丛神经损伤
  • 肩袖撕裂

B自然条件

  • 肩袖退化
  • 肩峰以下(疼痛弧)
  • 钙化肌腱炎
  • 其他肩袖病理
  • 粘膜囊炎(肩周炎)
  • 病理性骨折
  • 退行性和其他关节炎

1锁骨锁骨破坏

肩锁关节脱位很常见,通常是由于跌落到肩膀上引起的。锁骨末端明显向上移位,尽管受影响侧的整个肩带已经下陷而使锁骨突出。这是由于锁骨锁骨韧带破裂所致,该锁骨韧带对上肢具有悬吊功能。大多数患者只需简单的吊带和止痛剂,即可在3周内恢复到合理的功能水平,只有最严重的需要手术。在急诊室,不要将这种损伤与锁骨远端骨折混为一谈:X线检查可能会有所帮助。文献表明,手术和非手术治疗的长期效果是平衡的1。第一例保守治疗,第二例严重不稳定,需要手术治疗

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学习咬

由于斜方肌在肩x骨上的向上拉动,在大多数情况下不需要应力X射线,甚至看起来很正常。

2锁骨锁骨破坏

直接向关节前方施力可能会导致后脱位,这是少数对上肢造成生命威胁的上肢受伤之一。它会引起咳嗽,声音嘶哑,甚至引起气胸或气管压迫。这些脱位通常与严重疼痛有关。可能由于颈内静脉受压以及同侧手臂静脉充血而引起静脉充血。锁骨的内侧末端通常很容易触诊,但是后侧脱位在受影响的一侧已经消失。众所周知,在常规的X线检查中,胸锁关节很难解释,仅在气道受损的情况下,可能仅需进行临床评估即可在尝试治疗之前。

可以尝试进行封闭还原。手臂受到牵引力后,有时可以通过皮肤抓住锁骨并将其向前拉,希望在锁骨复位时会突然弹出。

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学习咬

在极端中,使锁骨脱离气管的传统方法是用毛巾夹穿过皮肤并向前拉动。

3前/下肱骨肱骨脱位

肩关节(即肱肱关节)的脱位是常见的,特别是前部或前下位脱位,通常是由于上肢的外旋所致。

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从头到尾,肩峰从临床上看起来像是母牛的底部,因为肩峰成为肩部的最外侧。

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X射线是典型的。

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在轴向视图中,病变经常在脱位中看到,称为希尔-萨克斯畸形。这总是在复发性脱位中发生,并且告诉主治医师至少已经发生过一次脱位。当肩膀移位时,往往会发生另一个病变,因为它会撕裂前唇,尤其是在年轻患者中。泪液通常位于唇的下部,这被称为Bankart病变(有时在上唇形成泪液,通常被称为上唇前后泪(或SLAP病变),尽管这通常是由于运动受伤而不脱臼)。在图像中,从正常解剖结构(左)向前脱位(右)的进展会导致这两种典型的病变。

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越早诊断出这些伤害,越容易减轻。通常仅在entonox下即可实现。同步服用鸦片和苯二氮卓类药物的做法不被认为是安全的做法8。手术镇静应符合当地确定并批准的政策,并进行适当的监控。据报道关节内局部麻醉是有用的9 尽管对患有急性脱位的患者进行手术时,很明显经常会错误地进行注射。尽管目前还缺乏来自临床试验的证据来支持一种方法,但仍有许多减少方法。希波克拉底方法是安全的,只要任何反牵引力都不会在腋窝上施加局部力即可。近年来,Spaso操纵装置已广受欢迎,是一种安全,简便的方法10。上肢在牵引力作用下由身体向外旋转,然后在必要时逐渐弯曲180度。经典的Kochers演习作为一种方法是成功的,但确实存在关节内或肱骨干骨折的风险。

传统上,将手臂固定在悬带中三周。最近的MR研究表明,如果将手臂放在外部旋转夹板中,盂唇将保持在最佳的理论治疗位置。首次脱位的管理可能会影响复发性脱位的速度12。这是基于以下事实:可能存在Bankart病变,如果不能治愈,将不可避免地发生复发性脱位。

尽管数字各不相同,但普遍公认的是,在20岁以下,复发性脱位的风险高达90%,而在3013岁以上的人群中,再次脱位的风险仍然高达30%。这促使许多肩部外科医生采取了以下策略:关节镜检查所有最初的脱位,修复所有发现有唇裂的患者的盂唇。

4肱骨后肱骨脱位

急性后牙脱位相对罕见,但由于看起来异常正常而经常被遗漏。

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这与癫痫发作有关,这些患者在急诊科的状态混乱可能会导致错过。它们通过强制的内旋和肩关节内收而发生,并且典型地,患者失去了向外旋转的能力。在肩膀的AP视图上看到的灯泡标志是特征。

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37,mod

这些伤害在腋窝视图(或改良的轴向视图)中看得最好,如果不采取这种视图,将不可避免地导致遗漏受伤和随之而来的诉讼。

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有时会出现反向的希尔萨克斯氏畸形,称为低谷征

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学习咬

后肩关节脱位与癫痫发作和电击伤有关,双侧后脱位的发生率高于双侧前脱位,尽管这种情况确实在癫痫发作后发生,但这种情况非常少见。因此,在这些临床环境中应保持较低的X线检查双肩阈值。

5锁骨骨折

锁骨是最常见的骨折之一,通常位于中间三分之一。儿童特别容易骨折,新生儿在分娩困难后可能会出现锁骨骨折。胸骨乳突使骨折的近端抬高,上肢的重量使肩膀下降。在此图像中,锁骨骨折很明显。但是,由于眼睛很容易受到一种伤害,因此错过了伴有肋骨和气胸的骨折,从而导致假定没有其他伤害。

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病理性骨折在锁骨中并不罕见。在此图像中,骨骼的蛀虫特性显而易见。

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简单的#的治疗通常是提供吊带,止痛效果,并使骨骼自行愈合,每周或几周用X射线监测进展情况。少数病例采用手术治疗。当出现以下一种或多种情况时指示:

  • 粉碎分离
  • 锁骨明显缩短
  • 皮肤渗透
  • 相关的神经系统或血管损伤
  • 3-6个月后不联盟

6肩cap骨骨折

肩cap骨坚固,位于受保护的地方,因此很少破裂。如果这样做,则表明该人受到相当大的力并且存在胸部伤害14。直接摔倒在后面,尤其是涉及武力是最常见的原因,例如从马身上摔下来。可能不会注意到该伤害,因为它可能伴有其他更严重的伤害。诊断可能需要全景图

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治疗包括控制疼痛和固定患处,然后进行理疗。

7肱骨颈骨折

肱骨外科颈部之所以被称为是因为它是发生骨折的颈部区域,而不是解剖学上的颈部。该区域的骨折可能会导致腋神经受损。在此图像中,外科颈部骨折导致碎片完全分离,结节骨折也更大。毫不奇怪,尽管进行了早期手术,相关的腋神经损伤仍未恢复。

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病理性骨折在该部位相当普遍。这是一个八岁的孩子可能患有的巨细胞瘤,

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这是一个65岁的老人可能发生的骨转移,他的袜子受到骨折的折磨。

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8肱骨上epi骨滑倒

这是儿童/青少年受伤,最常出现在11至15岁之间。实际上,大多数是Salter I或II型骨折。有时会发生相关的臂丛神经损伤。他们可能会给出前脱位的临床表现,

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但具有典型的X射线外观。

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对于5岁以下的儿童,治疗通常是保守的。但是,对于5到12岁的儿童,在生长快结束时,可能需要对儿童的明显移位或成角度的骨折进行闭合复位。很少进行手术治疗。与神经血管并发症相关的损伤是手术治疗的指征。

9例二头肌腱断裂

二头肌腱的长头破裂导致臂下部肌肉聚集,这就是所谓的“大力水手征兆”。

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它通过二头肌沟上部的退化肌腱发生。在大多数情况下,不进行手术修复。二头肌远端破裂发生在较年轻的年龄组,通常没有任何先兆症状。破裂通常发生在强烈的收缩过程中,并且从通常在径向结节上的插入点开始腱撕脱。在服用了合成代谢类固醇的人中,这种伤害更为普遍,其肌肉力量的发展速度快于肌腱力量。修理很重要,如果在受伤后约两周内进行,修理会容易得多。如果不进行修复,患者倾向于注意到旋后性差,这被认为是虚弱的。

学习咬

不要混淆近端和远端二头肌腱损伤的处理,因为后者通常需要手术

10臂丛神经损伤

臂丛神经可能在严重的分散注意力的肩部受伤中受伤,尤其是在尾巴受力时。

 49,国防部

通常在橄榄球受伤,从马摔倒和从摩托车摔倒中看到。在这些情况下,上根更容易受到伤害(即C4 / C5),如图所示。修复近端臂丛神经损伤的成功案例15。在远端,腋神经在肱骨颈上缠绕时特别脆弱。腋神经损伤是可能与肱骨颈骨折有关的疾病。它也可能与肩膀脱臼有关。它可能导致小腿部肌肉和三角肌麻痹(从而削弱了肩膀的外展),并在上臂外侧的一小部分失去感觉。

11肩袖撕裂

延伸至较大结节的肌腱在上方和下方都有几个厘米的滑膜腔。这导致距插入物约1-2cm处的肌腱分水岭区域血管供应不足,并且无法对局部急性损伤或慢性磨损产生迅速的愈合反应。棘上肌腱的退化性撕裂过程特别早开始,在50多岁的人群中,多达一半的人有部分厚度的肩袖撕裂。 70多岁的人口中,全袖口撕裂的发生率约为三分之一,许多人没有症状 1617。这在解释急性损伤时会产生问题,因为在70多岁的患者中进行的超声扫描显示,至少三分之一的患者有袖口撕裂。

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学习咬

肩部受伤后,发现撕裂可能意味着跌倒导致袖带急性拉紧(可能已经因退行性撕裂而减弱),或者可能是在跌倒之前。

12肩袖退化

亚肩峰撞击(SAI)
棘上病变占 >所有肩部病理的30%,超过60岁的人中有20%具有撞击肩峰下方棘上肌的特征。 Jobes检验弱或缺乏是临床体征。超声确定是否存在眼泪。

撞击综合征可能是肩部临床上最常见的表现,它描述了手臂抬高时疼痛的临床情况,通常伴有中度急性疼痛。这是典型的痛苦弧线,是由上棘撞击造成的,

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这归因于肱骨和肩峰之间的组织滞留。检查将在绑架和正面冲击测试中显示出痛苦的弧线。

关节镜手术可通过肩部成形术提供更多的空间,并具有显着的效果。

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B钙化性肌腱炎

这通常发生在年轻到中年的成年人,没有先前的问题。
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突然出现剧烈疼痛,通常会阻止睡眠。这是由于钙沉积物从棘上肌腱泄漏到关节腔中。在大多数情况下,临床症状会在7-10天之内自发缓解。在某些情况下,水肿非常严重,以至于肱骨头向下移位

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C其他肩袖的病理

肩sub下泪可能是Bankart病变的一部分。鼻下肌的泪是不寻常的,但是身体直接掉到直臂上会产生这种情况。

13粘膜性囊膜炎(肩周炎)

这通常是由于外伤引起的,而外伤又导致包膜收缩。临床上,由于患者只能以这种方式绑架,因此ROM总体减少,肩胸运动增强。

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进行髋部测试(Sloans测试)非常有帮助。应该可以将肘部移到固定手腕的更前面。

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疼痛随着活动而加重,并且始终存在夜间疼痛。血管生成是早期的标志,在关节镜上可以清楚地看到。由于该疾病不是炎症性疾病,因此NSAID的价值有限,但类固醇可以限制血管生成。荚膜收缩跟随血管生成。活检显示3型胶原,类似于Dupuytrens。明智的理疗可以限制包膜的紧密度,但是在麻醉(MUA)下操作会产生良好的效果,许多患者在2-3个月内获得几乎完全的ROM18.

学习咬

MUA可有效治疗粘膜囊炎

14病理性骨折

最常见的原因是继发于简单的骨囊肿,脆性骨折,转移性病变,

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纤维异常增生,骨巨细胞瘤

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或多发性骨髓瘤。这种病理学已经被提及,
骨闪烁显像可能会显示出其他影像学检查未见的骨病变(但多发性骨髓瘤通常不热)。有时很明显骨折是病理性的,但原因尚不明确。

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退行性和其他关节炎

骨关节炎不那么常见,并且由于它不负重,因此在肩膀上更能宽容。大多数问题是创伤的后期影响。考虑吸入急性关节炎以确保诊断。在这种情况下,由于华法林/ INR控制不良,在超声检查中容易看到肩部积液。

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痛风可能会影响肩膀。

学习咬

不要忘记胸膜,胆汁和diaphragm肌引起肩痛的原因。肱骨头坏死是由于其血液供应中断而导致的骨头在骨头内的原位死亡。也称为无血管坏死。病因继发于骨折/脱位,类固醇治疗,镰状细胞病,减压病或败血症。

物理疗法评估包括病史和体格检查的结合19。柔和的被动ROM锻炼是保持肩膀功能和减轻炎症性疼痛的有用工具。胶囊在遭受许多创伤后可能会收紧,尤其是在吊索中已固定一段时间后,设计了克服该问题的疗法。

年轻的外伤性脱位患者在固定一段时间后通常表现出相对无疼痛感。治疗通常是针对恢复运动范围,特别要注意肩s下肌,这有助于控制肱骨头的前滑行。

  • 脱位的老年患者疼痛更严重,通常是肩袖引起的疼痛。在刚度较高的患者中,刚度是继发性并发症,而且创伤后囊膜炎可能会发展,这一现象更为普遍。
  • 肩关节囊的体积约为肱骨头的三倍,因此,囊和韧带仅在极度运动的情况下才有助于稳定。上肢有效地从锁骨悬吊下来
  • 肩wall骨在胸壁上的关节运动是实现完全外展的手段
  • 根据普通的X射线照片,超声是对肩部成像的极好方法
  • 在肩锁骨破裂中,由于斜方肌在肩cap骨上的向上拉动,在大多数情况下不需要应力X射线,它甚至看起来很正常。
  • 在锁骨后关节脱位后的四肢中,使锁骨脱离气管的传统方法是用毛巾夹穿过皮肤并向前拉动。
  • 后肩关节脱位与癫痫发作和电击伤有关,双侧后脱位的发生率高于双侧前脱位,尽管这种情况确实在癫痫发作后发生,但这种情况非常少见。因此,在这些临床环境中应保持较低的X线检查双肩阈值。
  • 不要混淆近端和远端二头肌腱损伤的处理,因为后者通常需要手术。
  • 肩部受伤后,发现肩袖旋转撕裂可能意味着跌倒导致了袖带的急性拉伤(也许已经因退行性撕裂而减弱了),或者它早于跌倒。
  • MUA是一种有效的治疗粘膜囊炎的方法。
  • 不要忘记胸膜,胆汁和diaphragm肌引起肩痛的原因。
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3条留言

  1. Vinesh Ramiah 说:

    简洁的文章

  2. 墨累 说:

    评估肩部受伤的检查技巧的好指针。

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