心脏骤停后:ROSC患者的护理

作者:  楼·米切尔(Lou Mitchell),路易斯·奥·琼斯(Lewis O Jones)/  编辑: 史蒂夫·福特汉姆/ 审稿人: Pragya Mallick / 代码: CMP2,HMP2,PMP3 / 发布日期: 2020年12月26日/ 审核日期: 2023年12月26日

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急诊医师必须对心跳骤停后恢复自发性循环(ROSC)的患者充满信心,以便在初始复苏成功后继续高质量的护理。所有临床医生必须说相同的语言,以便对这些患者进行有效的稳定,计划和预后。

本课程的重点是心脏骤停后(即自发性循环恢复后)急诊科(ED)的患者护理,尤其是如何:

  1. 稳定逮捕后的病人
  2. 为他们的日常护理和最终护理制定计划
  3. 对逮捕后患者的短期预后进行循证评估
  4. 评估有关退出/保留医疗的法医学/伦理问题

基础科学与病理生理学

在心脏骤停后存活的患者的短期死亡率很高。英国2018-19年度美国国家心脏骤停审核数据发现,只有23.6%的院内心脏骤停(IHCA)患者幸存到医院出院[1] NHS救护服务机构发布的另一项研究表明,院外心脏骤停(OHCA)的ROSC率接近26.7%,但出院生存率不到12%的一半[2]。

尽管复苏实践和重症监护医学有所改善,但自1953年以来,这种死亡率并未得到改善。

稳定心脏骤停后ROSC的患者的目的是管理最近被称为心脏骤停后综合征[3]。

这包括四个领域:

  • 脑损伤
  • 心肌功能障碍
  • 缺血/再灌注反应
  • 沉淀性病理

通过建立对患者的侵入性生理控制,可以改善心脏骤停后综合征对长期死亡率和发病率的影响,  可以找到并治疗导致心脏骤停的根本原因。

在任何重症患者中,必须同时进行临床评估和治疗。必须频繁而迅速地重新评估对干预措施的反应。

呼吸道

评估气道通畅性。如果气道无法通过简单的措施进行维护或立即受到威胁(例如,呕吐或肺水肿),则应立即插管。如果可以维持呼吸道通畅,则插管的紧急程度取决于患者的通气状态。

如果逮捕后患者在ROSC后5-10分钟内未醒来,则应计划进行插管[3]。

呼吸

受控的通风可以间接控制有意识的生理正常身体采取的其他体内平衡机制。

例如:

  • PaCO2的变化影响脑血流量
  • 呼气末正压(PEEP)可以显着改善通气状态

必须避免缺氧,但有证据表明  高氧  可能会造成伤害,因此请给足够的氧气以保持94-98%的饱和度[3,4]。

鼻胃/胃胃管可以缓解胃胀。这样可以改善通气状态[5]。如果气道没有受到保护,请当心有呕吐的危险。

监测呼吸道和呼吸:

应尽早进行标准的复苏室监测:Sp02、3导联心电图监测,每3-5分钟进行无创血压监测以及对通气患者进行潮气末二氧化碳(ETCO2)监测。

ETCO2指导了CO2的动脉分压(PaCO2)趋势,但由于V / Q不匹配,因此在数值上并不相同。目的是正常碳氢化合物[6]。

循环

ROSC后患者通常血流动力学不稳定,其体液状态和体液反应性难以判断。逮捕后患者属于异类,目标平均动脉压(MAP)应考虑其正常血压,估计的心脏(功能障碍)功能和心脏骤停的原因。国际联络复苏委员会(ILCoR)提出了广泛的建议,旨在将MAP设定为65至100。

应给予125-500毫升的明智液体挑战,以优化患者的灌注和预负荷。灌注缺血后的大脑(可能失去了自动调节功能)而对缺血后的心脏没有太大的压力是有矛盾的需求[3]。

有创循环监测:

动脉管路可提供连续的血压,并有助于定期进行血气分析以跟踪对治疗的反应。伴随呼吸的波形波动可能表明填充不足。

中央静脉通路通常是较早获得的,因为它为连续输注药物提供了中央可靠的通路。可以在输液之前和之后获取CVP读数,以增加对患者输液状态的临床解释。

超声心动图可以直观显示患者的充盈状态和心脏指数。

无创心输出量监测  可能  是有用的并且可以迅速建立(例如食道或胸骨上多普勒)。

常需要正性肌力药和升压药来维持血压和心输出量。肌力支持的选择超出了本模块的范围,但取决于基础病理。

失能

服用GCS可能对预后有影响的任何镇静剂之前,都要记录GCS。

镇静时要谨慎。如果患者呼吸作用不足或与呼吸机搏斗,则必须进行神经肌肉阻滞以控制其通气。因此,确保患者充分镇静就变得至关重要。首选短效镇静剂(例如丙泊酚),因为镇静后可以更快地进行神经系统评估[5]。

控制癫痫发作,因为它们引起大脑新陈代谢增加三倍[3]。

接触

稍后请参阅ROSC上的温度控制指南。

血糖控制

不建议严格控制血糖,尤其是因为昏迷患者极有无法诊断的低血糖的风险[7]。

然而,高血糖症必须得到控制,因为它与不良神经系统预后增加的风险相关[8]。逮捕后组的最佳血糖目标水平尚未确定[5],但目前的证据表明,除非超过8 mmol / l,否则不应控制BM [8]。

胸部X光检查可确定线和管的位置,排除医源性并发症并可能有助于诊断。

如果怀疑有缺血/梗死或心律不齐,应经常进行12导联心电图检查。

应检查静脉或动脉血气中的钾,并应维持在4-4.5 mmmol / l的浓度以试图限制心律不齐[5]。

逮捕后乳酸的改善表明组织缺血减少[3]。这是评估对治疗的生理反应的有价值的方法,并且是死亡率的独立预测因子[9]。

超声检查可用于诊断心脏骤停的原因,熟练的从业人员可以排除/排除大量肺栓塞,寻找心包积液并评估总体心脏收缩力和充盈状态。可以评估胸膜间隙,可以在腹部寻找自由液体,可以排除腹主动脉瘤[10]。

CTPA或超声心动图可以可靠地诊断出大量的PE [11]。

识别和治疗潜在的病理

考虑逮捕的类型,以及可获得的任何院前临床背景或病史。 VF / VT可以发生在缺血后。 PEA常发生于PE后或继发于低血容量或低氧。

对于所有怀疑患有急性冠状动脉综合征的逮捕后患者,均应考虑PCI。如果PCI不可用,应考虑溶栓。

如果怀疑是PE,则无需进行证实性检查即可表明溶栓,如果没有其他明显的病理学,则英国胸科学会建议使用50 mg阿替普酶推注[11]。

然而:  没有特定的适应症,在院外(OOH)逮捕后常规溶栓没有作用。一项大型研究由于徒劳无功而提前终止[12]。

逮捕后体温过低

轻度诱发的体温过低对神经有保护作用,可改善一段时间的整体脑缺氧缺血后的结局。它可能会抑制逮捕后与再灌注损伤相关的炎症级联反应,并且有一些证据表明,所有心脏骤停的幸存者都可从轻度低温治疗的死亡率和神经系统预后方面受益[3,13]。

 

但是,最近的一项大型(包括939例患者的分析)多中心研究导致争议,显示轻度低温与对照性正常体温对生存或神经系统结局均无益处。作者认为,发烧症的预防而不是降温本身导致了早期研究中观察到的结果差异[15]。

基于该TTM试验[15],英国Resus委员会已与国际复苏委员会国际联络委员会(ILCOR)的高级生命支持工作组[5,14]一起,为目标温度管理提供了建议:

  • 对于使用温度控制的患者,将目标温度保持在32°C至36°C之间。
  • 推荐将TTM用于OHCA发作后具有最初的令人震惊的节律的成年人,这些患者在ROSC后仍无反应。
  • 建议将TTM用于OHCA术后最初具有不可震撼的节律的成年人,但在ROSC后仍无反应。
  • 建议在IHCA后具有任何初始节律且在ROSC后仍无反应的成人使用TTM。
  • 如果使用目标温度管理,建议持续时间至少为24小时。

体温过低的生理效应和并发症,例如全身血管阻力增加,心律不齐,利尿,电解质异常,凝血病等,都需要谨慎处理。

共识是心脏骤停后必须禁止发热。在头48小时内很常见,每升高37摄氏度,神经系统预后不良的风险就会增加[3]。

制定切合实际的治疗决策并预测预后

1.临床神经系统发现

心肺复苏后立即保留任何神经系统功能(例如呼吸努力,瞳孔光反射,咳嗽/吞咽)可预测  功能预后[8]。

缺乏瞳孔光反射和对疼痛缺乏运动反应对ROSC术后最初几个小时的预后没有价值。但是到72小时,两者都可以独立预测不良结果[5]。

肌阵挛性抽搐是一个非常差的预后指标,急诊科的许多医生都将其用作支持撤消生命支持的指标[16,17]。然而,一些案例报告与这项研究相矛盾[8]。

病理生理因素(例如低血糖症)和干预措施(体温过低,镇静,阿托品给药)会影响神经系统检查,因此必须予以考虑[3]。

2.合并症和年龄

高龄可能会增加短期  死亡  心脏骤停后,但重要的是  才不是  predict 神经学的 心脏骤停幸存者的预后[3]。

高龄和PEA节律  合并的  是不良结果的重要预测因素[8]。

不良结果还与糖尿病,心脏骤停前的败血症,癌症,中风或心脏骤停前住所有关。同样,这些仍未被发现是可靠的预测指标 神经学的 幸存者的预后[3]。

3.逮捕类型

作为心脏骤停开始时的心律停止的非心脏原因或心搏停止,作为不良预后的预测指标是不可靠的[3]。

4.停机时间,开始心肺复苏的延迟和心肺复苏的质量

几项研究表明,预后差与心肺复苏开始和/或从心肺复苏开始到自发性循环恢复之间的时间间隔增加与不良预后相关。

休克次数或肾上腺素剂量增加与神经系统预后较差有关[8]。

复苏过程中的ETCO2低于10 mmHg(即CPR期间心输出量的指标)低与结局差有关[3],ROSC后的PaO2也低[8]。

5.早期血气解释

初始ABG的pH值与存活率无关。在一项研究中,高乳酸水平与严重的神经系统损伤有关,但必须>16对ROSC后不良的神经系统结果给出100%的特异性[18]。

6. CT脑

尚未显示CT脑的性能会影响预后,仅在寻求特定病理的情况下才应在ROSC后立即进行。

结论

通常,ROSC昏迷后无明显合并症的合并症患者应送至ICU进行支持治疗,其个人预后由重症监护小组决定。

最好的预后指标是72小时的神经系统预后。将个别患者的预后推迟到ROSC后72小时可能会限制以下问题:对可能不良结果的感知可能会产生自我实现的预言[3]。

安全珍珠

与医院同事保持联系以优化多学科的投入

细心但简洁的语言  在移交给任何重症患者的护理时,潜在的病因诊断,给定/计划的治疗以及与亲属讨论的内容的书面移交至关重要。尽管口头和书面交接的重要性很明显,但在进行拘捕后病人的时间紧迫护理时,两者往往被忽略。

陷阱

  • 所有重症患者都需要在床旁就诊,因此可以快速重新评估对干预措施的临床反应。他们无法远距离管理
  • 逮捕后患者需要灌注缺血后大脑,而又不会给缺血后心脏造成太大压力
  • 必须采取充分的镇静措施,以权衡心血管不稳定加剧的风险
  • 昏迷的患者极有无法识别的低血糖的风险,因此必须谨慎进行血糖控制
  • 高热是常见的逮捕后发作,必须避免,因为它与神经功能恶化相关
  • 缺乏瞳孔反射和对疼痛缺乏运动反应在ROSC后不久没有预后价值(但在72小时时有价值)
  • 年龄增长并不能预示心脏骤停后ROSC患者的神经功能恶化
  • 初始ABG的pH与心脏骤停存活率无关
  • 认为结果可能不佳很可能会影响复苏团队的努力,并成为自我实现的预言

退出维持生命治疗(WLST) 扣留护理 在道德上通常被视为等同。

撤回维持生命治疗(WLST)或扣留治疗被视为遗漏,而不是作为,并且,如果认为这样做不符合患者的最佳利益,则可以合法地撤回或拒绝延长寿命的治疗。

同样,也没有法律义务给患者以徒劳或负担沉重的治疗。

谁做出撤回/保留决定?

有能力的成年人可以拒绝治疗,即使这可能导致伤害或死亡。心脏骤停后很少有患者具有这种能力。

必须遵循有效的预先决定的条款或对患者具有持久授权书的个人的意见。在这两种情况下,文件都必须规定其职权范围内包括与维持生命有关的问题。

如果没有能力,律师或事先决定,则最终决定取决于最高级的临床医生照顾患者。这应该是最大利益的决定,但是应该寻求最接近患者的意见。

如果患者没有能力,并且怀疑提供一种可能有益于患者的治疗的适当性,则应开始治疗,直到可以做出更明确的评估为止[19]。

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学习重点
  • O2含量应为94-98%,并应达到正常碳酸血症的目标。 (萨克特实力D)
  • MAP的目标应为65-100。 (萨克特实力D)
  • 不建议严格控制血糖,因为这会使患者错过低血糖的风险更高。 (Sackett B)还必须避免高血糖。 (萨克特B2a)
  • 乳酸的清除表明对治疗的生理反应,并且是死亡率的独立预测因子。 (萨克特B)
  • CTPA或回声将可靠地诊断大量PE。 (萨克特B)
  • 出院后心脏骤停后,常规溶栓没有作用。 (萨克特A1b)
  • 对于院外或院内心脏骤停并在ROSC后无反应的患者,建议在32°C至36°C之间选择并维持恒定的目标温度至少24小时。热疗(>= 37.6摄氏度)应避免。
  • 瞳孔或角膜反射消失,对疼痛缺乏或伸肌运动反应是不良预后的最佳预测指标,但仅在心脏骤停后72小时
  • 心脏骤停后第一天的肌阵挛状态癫痫预示不良预后。 (萨克特B2a)
  • 心脏骤停后任何神经功能(例如呼吸作用,咳嗽/吞咽,瞳孔光反射)的保留都可预示良好的功能预后。 (萨克特B2b)
  • 对于不良的神经系统预后,动脉乳酸必须大于16才能100%特异性(Sackett B2b)
  • 通常,无明显逮捕前合并症的ROSC后昏迷患者应送至ICU进行支持治疗,其个人预后由重症监护团队决定。
  • 在没有能力,律师或事先决定的情况下,退出/保留治疗的最终决定取决于最高级的临床医生对患者的照顾,并且应该由最接近患者的人员做出最大利益的决定。
  1. 国家心脏骤停审核的关键统计数据 2018/19
  2. Perkins GD,Brace-McDonnell SJ代表OHCAO项目组。 英国医院外心脏骤停结果(OHCAO)项目。
  3. Neumar RW,Nolan JP等。 心脏骤停后综合症: 流行病学,病理生理学,治疗和预后。国际复苏复苏联络委员会(美国心脏协会,澳大利亚和新西兰复苏复苏委员会,欧洲复苏复苏委员会,加拿大心脏和中风基金会,美洲心脏基金会,亚洲复苏复苏委员会和南方复苏复苏理事会的共识声明)非洲);心血管外科和麻醉委员会;心肺,围手术期和重症监护委员会;临床心脏病学委员会;和中风委员会。循环2008; 118:2452-2483;最初在线发布于2008年10月23日
  4. BTS在医疗保健和紧急情况下使用氧气的指南, 2019
  5. 英国复苏委员会 指南:复苏后护理, 2015
  6. 墙壁RM,墨菲MF。紧急呼吸道管理手册,第三版。费城:利平科特,威廉姆斯& Wilkins, 2008.
  7. 肯尼迪A,So翔J。 心脏骤停后葡萄糖的管理。 最佳赌注29/8/2005。
  8. Kaye P.心肺复苏后个体预后的早期预测:系统评价。 Emerg Med J 2005; 22:700-705。
  9. Gnanesegaram D,休斯N. 乳酸清除率比初始乳酸水平更好地预测死亡率。 BestBETS:19/9/2008。
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  12. Bottiger BW,Arntz HR,Chamberlain DA等。院外心脏骤停复苏时的溶栓治疗。 N Eng J Med 2008; 359:2651-2662。
  13. M.W. Donnino等人, 心脏骤停后的温度管理:国际复苏委员会高级生命支持工作队和美国心脏协会紧急心血管护理委员会以及心肺,重症监护,围手术期和复苏委员会的一份咨询声明。
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  19. 英国通用医学委员会。 临终时的治疗和护理:决策的良好做法。 伦敦,GMC。

6条留言

  1. 伊克巴利 说:

    重要话题

  2. 建达尼希 说:

    在考虑溶栓之前,有没有人考虑过CT?
    是否有任何人知道或在类似情况下进行研究的论文?

  3. 杰拉德·约瑟夫·鲍德伦 说:

    通常在文献中忽略了逮捕后阶段–几乎好像有趣的事情已经完成了–这是一个令人耳目一新的评论

  4. 阿育王 说:

    有用且经常被忽略的话题。

  5. 彼得·阿切特 说:

    好总结– thanks

  6. Mohannad Hamdy Abuomar博士 说:

    真的很有帮助,必须知道事实,谢谢

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