心pit

作者: 保罗·达·雷夫利/ 编辑: Jason Kendall / 审稿人: 斯图尔特·麦克莫兰(Stewart McMorran),彼得·利纳斯(Peter Lynas) 代码: CAP25,HAP23发布时间: 2013年2月12日/ 持续 审核日期: 2020/07/07

本次会议是关于评估和管理急诊患者的心。

上下文和定义

术语“心is”定义为人觉察到不规则,坚硬或快速心跳的感觉。

出现心complaint是主治急诊的常见原因之一,也是第二常见的与心脏有关的表现[1]。大多数心患者的预后良好,这是急诊医师面临的挑战旨在识别出患有严重心律不齐或潜在疾病的少数患者。

心的症状对患者具有不同的含义,必须寻求清晰度。通常将它们描述为对自己的心跳的意识增强,但也涵盖了快速或不规则心跳或过度搏动的感觉。决定寻求医疗建议的患者的关键因素是,这种对心脏活动的主观意识是一种不愉快或令人痛苦的感觉。

任何心律不齐都可能引起心,但是更可能是由于心律失常而不是心律失常所致。患者不清楚心脏收缩的机制尚不清楚,因为通常的生理状态是对传入反馈的过滤,从而使心脏活动对下意识产生感觉。速率,节律和收缩力的改变可能会改变这种情况,从而使这种传入活动达到意识水平。显然,这是一个可变的反应,通过发现无任何症状的心律失常的患者数量得到证明:在Framingham研究中,无冠心病的男性中无症状的频繁或复杂性心律失常的年龄调整患病率为12%,而33冠心病患者的百分比[1]。

病理生理学

病因:

心的原因很多,但可以大致分为心脏原因和非心脏原因(见表1)。

表格1: 心Pal的原因

心脏 非心脏
心律失常 非心律不齐 药物/有毒 系统性 精神科
窦性心律失常 窦性心动过速 拟交感神经药 贫血 焦虑症
心房颤动 先天性结构性疾病 心脏药物 代谢紊乱 躯体化
心房震颤 获得性瓣膜病 非法药物 发热
心脏传导阻滞(AVB) 心脏衰竭 低血容量
心房心动过速 心肌病 尼古丁 甲亢
无级变速器 心包炎 咖啡因 嗜铬细胞瘤
室速 心肌炎 血清素药物 肺病
预励磁(WPW) 钠通道阻滞剂 低氧
聚氯乙烯 治疗药物停药

在一项针对190位患者的研究中,发现43%的患者有心脏病因(40%患有心律不齐,其他3%非心律失常的心脏原因)。诊断为非心脏病的原因占41%(诊断为焦虑的占31%,药物和毒性原因占6%,其他非心脏原因为4%)。总共有84%的患者归因于特定的病因。2AVB =房室传导阻滞; 无级变速器 =室上性心动过速; 室速 =室性心动过速; WPW =沃尔夫·帕金森白色综合症; 聚氯乙烯 =室性早搏

学习咬

心pit的潜在心脏原因为43%,焦虑症为31%,16%的患者无特定原因。

预后:

心患者的总体预后非常好;这反映出动态监测的最常见发现是良性心室或房性异位搏动3。但是,心可能表明存在严重的结构性疾病或心律不齐,应迅速考虑个体的风险。

特定心律失常的死亡率确实取决于潜在的节律。在Framingham研究中,表现出频繁或复杂的心律不齐的无冠心病男性的全因死亡率相对风险增加(RR 2.3 CI 1.65-3.2).1

尽管有特定的病因,但绝对的死亡风险很低:对190名患者的研究显示,一年死亡的风险为1.3%,中风的风险为1.1%2。

历史

鉴于多种原因导致心(见表1),需要详细的病史和系统的询问。需要先前医疗问题,药物和社会药物使用的全部详细信息。系统的,有重点的历史记录(请参阅下文)将有助于确定个人心的性质,后果和原因:

(i)确定心pal的确切性质,包括:

  • 韵律
  • 错过节拍感觉
  • 额外的节奏感
  • 持续时间
  • 频率
  • 诱发因素(包括饮食,姿势,运动和睡眠)
  • 缓解因素

(ii)确定与心pit相关的不良临床特征:

  • 胸痛
  • 呼吸困难
  • 出汗
  • 头晕
  • 昏厥
  • 极度疲劳

(iii)确定可能表明潜在原因的症状:

  • 胸痛(无心preceding或前心preceding)
  • 震颤
  • 出汗
  • 腹痛
  • 焦虑
  • 不耐高温
  • 体重变化
  • 咳嗽
  • 萧条
  • 弱点
  • 疲劳

过去的医学,毒品和社会历史:

先前的病史必须包括检查结构性心脏病的病史,并且应询问(如果知道)心脏病突发猝死的家族史,尤其是一级亲属。

显然必须详细记录药物史,因为许多处方药和非处方药都具有心脏作用。其中应包括对草药和其他替代疗法的具体询问,因为其中一些含有令人惊讶的兴奋剂,例如咖啡因。

社会历史必须详细说明酒精和非法药物的使用。

与重要的心律失常相关的因素

2009年的一篇文献综述4仅在出现心pal的患者中发现了三个发现,这些发现与重大心律不齐的可能性比为2.00或更高相关:

(i)先前的心脏病史

(ii)睡觉时心pal

(iii)工作时的心

与重大心律不齐的可能性比等于或小于0.5的两个相关因素是潜在的焦虑症和心pal持续不到5分钟。

Weber和Kapoor的研究中,男性,不规则的心跳,心脏病史以及持续时间超过5分钟的事件预示了心脏病的病因。1在进一步评估心患者特征的研究中,发现男性和老年患者更有可能患有心律失常的病因,而女性和年轻患者中更可能是心身原因。 [5]

检查

体格检查必须足够详细,以识别表1中列出的众多病因。

全面的心血管检查对于评估脉搏的频率和节律,对心脏进行仔细的听诊以及评估心力衰竭的迹象至关重要。必须引起暗示心血管或呼吸系统损害的特征(即低氧或低血压);这些可能是与心pit有关的潜在病理的原因或结果。

心ar及其起源的罕见迹象:

  • 杂音,先兆改变
  • HCM产生双重先兆搏动和射血收缩期杂音
  • 心血管衰竭

重要的是要评估系统性疾病迹象,包括是否存在发热,苍白(贫血),代谢紊乱(例如甲状腺毒性)以及酒精或药物中毒。

进行简短的心理评估也可以发现焦虑加剧。

12导联心电图:

十二导联心电图记录显然是主要的诊断测试,如果在时间上与心pit症状相关,则将具有很高的收率,表明存在或不存在潜在的心律不齐;如果是这样,可以做出确定的诊断。

记录ECG时,如果患者实际上没有心,则必须仔细检查以下迹线:

  • 预励磁例如沃尔夫·帕金森白色综合症(见图1)
  • P波异常
  • 左心室肥大
  • QRST形态异常,例如Brugada综合征(见图2)
  • 频繁的室性早搏
  • Q波
  • QT持续时间异常(长短)
  • 房室传导阻滞(见图3)
  • 束状阻滞

这些异常中的任何一个都可能表明出现症状的潜在病因:兴奋前可能表明SVT复发,QT间隔延长以及暗示Brugada综合征的发现可能预示了VT复发,房室传导阻滞可能产生症状性心律失常等。

学习咬

仔细检查静息心电图,即使没有症状也可能揭示患者心的根本原因。

图1: 励磁前注意短PR间隔和R波上扬

palpitations_ecg

图2: Brugada综合征注意导线V1和V2的ST段下斜升高

palpitations_brugada.jpg__0

图3: 房室传导阻滞二度心脏传导阻滞(2型Mobitz型)

心pit_房室

其他测试:

除了12个主要心电图,还需要进行以下基于ED的研究,以进一步评估临床检查提示特定潜在疾病(例如,代谢紊乱,贫血,甲状腺毒症等)的心的潜在原因:

  • 电解质测量(钾,钙和镁)
  • 床边血糖测量
  • 甲状腺功能检查
  • 全血细胞计数

急诊科的管理

(i)是否需要干预?

评估时,患者可能在ECG监测中显示出心律不齐。如果是这种情况,请按照以下方法处理心律不齐 根据当前指南。如果血流动力学受损,应根据高级生命支持提供患者复苏和紧急处理。

如果已为患者的心(心脏或非心脏)确定了特定的根本原因,则将根据具体的病因病理来确定治疗方法。

(ii)是否需要入场?

在无明显心律不齐的无症状患者中,当前的挑战是确定需要紧急入院以进行诊断和后续治疗的患者。

需要进行风险分层以识别发生不良事件风险较高且需要入院的患者,以下特征将识别这些患者:

  • 有危及生命的心律失常危险的患者,例如那些先前有VT记录的人
  • 在心pit期出现不良症状或体征的患者。
  • 植入了心脏装置的患者怀疑有故障。
  • 有猝死家族史的患者(例如,布鲁加达综合症)。
  • 需要入院以调查或治疗潜在原因或诱发疾病的患者,例如急性冠状动脉综合征,电解质紊乱或内分泌失调。

不需要入院的患者将分为两类:

(i)确信已完成无辜诊断的人(心脏或非心脏),并且

(ii)症状已缓解且没有具体病因的人,且没有上述高危特征。

学习咬

需要仔细进行风险分层,以确定哪些患者需要紧急入院以进行进一步的调查和管理。

(iii)如果没有诊断,是否需要进一步调查?

怀疑有心律不齐(例如心电图预激)或结构性心脏病(例如听诊杂音)但无高危特征的患者必须强制入院,则需要转诊心脏病学以进行随访,进一步的调查和处理。

对于那些没有在急诊室中做出特定诊断或怀疑的患者,随后的检查将根据症状的频率和性质而有所不同。动态监视的方法从24小时记录到更长期的事件监视程序不等。选择将取决于心pit的确切性质。例如,每天的心pal将由24小时动态心电图监测仪记录,但是非常少见但会产生不良临床特征的心pit可能需要植入记录设备来确定潜在的心律。

当地进行调查和跟进的方式会有所不同,并且可能已建立了调查协议。对于急诊医师,可能有以下三种选择:

  1. 转介给患者的全科医生进行随访并酌情转介心脏科。这将适合于偶尔出现节拍丢失的低风险患者。
  2. 直接转诊至心脏病科以进行门诊随访。
  3. 转诊进行动态监测+/-超声心动图和随后的心脏病学随访。

对于怀疑患有结构性心脏病的患者,应直接安排门诊超声心动图。

出院建议:

从ED急诊出院的患者在一般实践或心脏病学随访中应就未来发作提供建议。患者应避免使用咖啡因,酒精和尼古丁等刺激物。记录发作及其相关症状非常有用。如果出现心re复发,如果患者持续存在或伴有不良特征,则应就诊。最后,要求患者尝试终止可疑SVT可能是有用的,例如,通过教他们Valsalva动作的一种变体。

应当建议任何有心cause原因的人进行轻度/中度强度的运动(即不要呼吸急促),直到心脏科检查为止。

  1. 心患者的总体预后很好,大多数病因是良性的。
  2. 大约43%的患者有心cause原因。
  3. 在近三分之一出现心pit的患者中诊断出焦虑。
  4. 心脏病和非心脏病的病因范围非常广泛。
  5. 有严重不良事件风险的患者需要入院。
  6. 怀疑有心律不齐或结构性心脏病的患者需要转诊进行心脏病学随访。
  7. 低危患者可以转介给他们的全科医生进行随访。
  1. Bikkina M,Larson MG,Levy D.无症状性室性心律失常的预后影响:Framingham心脏研究。 Ann Intern Med.1992; 117(12):1053-4。
  2. 韦伯(德国),卡普尔(WAP)。心患者的评估和结果。我是J Med。 1996; 100(2):138-148。
  3. 雅培A.《心Pal诊断方法》(Afbot医生)。 2005年2月15日; 71(4):743-750。
  4. Paaladinesh Thavendiranathan,Akshay Bagai,Clarence Khoo等。此心Pal患者是否有心脏心律不齐?贾玛2009; 302(19):2135-2143
  5. Antonio Raviele,Franco Giada,Lennart Bergfeldt等心Pal患者的治疗:欧洲心律协会的立场文件。 Europace。 2011; 13(7):920-934。
  6. 尼斯CKS。 心pit。 2015.
  7. 投手,诺兰(D. 围发性心律失常。 复苏委员会指南(心律不齐)。 2015年。
  8. BMJ。 心Pal评估。 2016.

3条留言

  1. 安德鲁·史密斯 说:

    有用的概述

  2. Yusuf Dala Gali博士 说:

    很棒的评论。谢谢。

  3. Kh Gul Zaman屁股 说:

    良好的简短修订说明

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