成人疼痛管理

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疼痛是急诊部最常见的主诉。

急诊医学学院的课程很明确，旨在确保您及时安全地有效缓解疼痛的目标。

有充分的证据表明，国际急诊医师在这一目标方面表现不佳。毫不奇怪，2008年学院的三项国家审核中有两项与止痛药的交付有关。

疼痛的病理生理学和心理学

如何从病理生理角度解释疼痛感？

简而言之，组织在细胞水平上的损伤导致释放刺激疼痛受体的化学物质。这些疼痛感受器能够产生电脉冲，该电脉冲通过周围的神经纤维传输到脊髓，然后再传输到大脑，在该处该脉冲被认为是疼痛。

软组织挫伤

Fig 1 组织损伤的例子

组织损伤可能是：

• 机械的（图1）
• 热的
• 化学制品
• 电的
• 代谢性（例如低氧血症，低血糖症）

结果释放出化学物质并刺激疼痛感受器。可能由于受伤而产生的前列腺素使疼痛受体对这些化学物质敏感。

疼痛感受器

Fig 3 Pain receptors

疼痛感受器有时也称为生理感受器，分布在全身皮肤，内脏，关节，脑膜，肌肉等部位（图3）。

将它们视为自由的神经末梢。

它们产生电脉冲并连接到周围神经纤维。

周围神经纤维

周围神经纤维将电脉冲传输到脊髓的背角。

脊髓内上升道

Fig 4 带有脊髓丘脑道（上升道）的脊髓标记

脊髓内的上升道将脉冲传输到大脑（图3）。

大脑

Fig 5 脑和神经通路

大脑是感觉到疼痛的地方（图4）。疼痛心理学（或科学上解释为疼痛刺激的谨慎认知途径）仍然是一个谜。我们知道，情绪（尤其是恐惧和焦虑），环境，文化，教育，信仰，个性和以前的经历，没有特别的次序，都可以影响我们对疼痛的感知。确实，分散注意力的技术，催眠，安慰剂作用和某些药物作用于大脑，而不是在其他任何部位发挥镇痛作用。此外，生理学家已经确定了从大脑到脊髓背角的下降通道，这些下降通道可能会下调疼痛冲动。

内脏疼痛途径

Fig 6 内脏疼痛途径

内脏疼痛途径涉及肠，心脏和肺等（图5）。它们更粗糙，导致疼痛（称为疼痛）的定位更差。例子包括缺血性心脏疼痛伴下颌，肩膀或手臂疼痛的患者，以及游离腹膜积液（例如异位妊娠破裂）伴有肩尖疼痛的患者。

病人的疼痛程度显然是主观的。

面部表情和举止可能会提供一些线索，但并不可靠。

心率，呼吸频率和血压等生理参数缺乏敏感性和特异性。只需询问患者即可获得更好的评估结果。

还鼓励鼓励患者自我报告疼痛和强度的部门文化。

可使用多种量表或工具来指示患者的疼痛强度，对镇痛药的反应或两者。

言语描述量表

使用口头描述量表时，只需要求患者对其评分 疼痛。从中选择：

• 不痛
• 轻度疼痛
• 中度疼痛
• 严重的疼痛
• 非常严重的疼痛
• 最严重的痛苦

或请病人给他们打分 缓解疼痛。从中选择：

• 没有
• 缓解疼痛
• 减轻疼痛
• 彻底缓解疼痛

数字量表和综合量表

其中包括：

• 视觉模拟量表
• 口头数字量表
• 口头和数字综合量表

视觉模拟量表

视觉模拟秤是带有语音锚的100mm线

问病人：

请标记您的 疼痛 根据情况的严重程度在水平线上显示，范围从无痛到可能的严重程度。

相反，您可以问您的患者：
请标记您的 缓解疼痛 在水平线上，从完全缓解疼痛到没有缓解疼痛。

口语数字量表

问病人：请以0到10的分数来为您的疼痛评分，其中0表示没有疼痛，而10则是最严重的疼痛。

组合的语言和数字量表

为什么要使用疼痛量表？

好的，这些工具可能会：

• 首先让您适当考虑疼痛
• 指导您选择镇痛药
• 给您指示患者对疼痛的反应。虽然初始评分是主观的，但患者疼痛评分的变化使评估更具客观性，这种趋势比初始评分更有意义
• 通过审核说明部门在缓解疼痛方面的表现
• 为疼痛疗法的研究提供有效的方法（视觉模拟量表评分变化至少13 mm才能达到临床意义）[1]。

您（或您的部门）应使用哪种规模？

言语描述量表 快速简单，适合更多的老年患者。但是，与数字量表相比，选择是有限的，而且强度变化也不太容易识别。

数值量表 另一方面，提供了更广泛的选择，避免使用不精确的描述性术语。他们确实需要更多的专注和协调。视觉模拟量表也需要适当的视力。

学习咬

言语描述量表可能适合老年人。

疼痛量表和患者护理

那么，疼痛评分工具如何对您的患者产生有意义的变化？

在通过ED的理想旅程中，您的患者疼痛评分是在分流时建立的，提示适当的镇痛措施。您可以使用相同的疼痛评估工具在咨询中重复患者评分，从而提示重新评估患者的镇痛需要。

如果咨询延迟，则由护理人员提供疼痛评分（有或没有镇痛）。

频繁的疼痛评分提示及时有效的镇痛在理论上很简单，但在实践中并不一定。实际上，有合理的证据表明强制性疼痛评分（至少在分诊时）并不一定能提供足够的镇痛药[2]。

学习咬

频繁的疼痛评分应确定需要补充镇痛药。

实践中的疼痛评估工具

花时间思考一下您自己的急诊科（ED）关于缓解疼痛的策略的以下几点：

• 是否鼓励患者报告疼痛？
• 使用了哪些疼痛评估工具？
• 何时何地使用疼痛评估工具？
• 疼痛评分在哪里记录？这理想吗？
• 疼痛评估工具是否适合您的急诊病例组合？
• 贵部门上一次对镇痛药的使用情况进行审核的时间是什么时候？
• 审核显示了什么？
• 建议并实施了哪些更改？
• 变更有效吗？

Fig 7：儿科患者使用的疼痛等级评定表和疼痛标尺

急诊科使用的典型止痛药的性质

阿片类

当患者将疼痛评定为中度或重度时，阿片类药物是镇痛的首选。

学院建议严重疼痛患者应首先静脉注射0.1-0.2 mg / kg吗啡。考虑到通过这种途径的吸收延迟和分娩（重复）的疼痛，应予肌肉或皮下给药。

可待因或曲马多在中度疼痛中起作用。

吗啡

Fig 8 吗啡可用于0.1 mg / ml IV滴定和10 mg / ml安瓿瓶中的制备

吗啡可能是ED中使用最广泛的鸦片。这也是与其他鸦片制剂进行比较的标准。

通常，鸦片制剂的缺点之一是患者反应的可变性。因此，应鼓励经常重新评估疼痛评分，并准备开出进一步的处方。

静脉注射吗啡会在几分钟内达到最佳疗效，一般可提供三到四个小时的临床效果。

学习咬

急诊医学学院建议静脉注射吗啡：重度疼痛患者最初应使用0.1-0.2 mg / kg。

地吗啡

Fig 9 盐酸吗啡（安瓿）

肠胃外吗啡和吗啡在镇痛和副作用方面没有区别，但吗啡可以通过粘膜途径被（迅速）吸收。

这已证明其在儿童鼻内的作用已被证实，是静脉通路困难的成年人的一种选择[3]。

芬太尼

Fig 10 Fentanyl (ampule)

的主要优势 芬太尼 吗啡的短暂作用是短暂的，可提供30-45分钟的镇痛作用，从而使其在程序性镇静中起作用。

已经开发了超短效鸦片制剂，例如瑞芬太尼（作用持续时间<6分钟）和阿芬太尼（约10分钟）。

尽管有理论上的好处，但在使用它们之前，应考虑治理和培训问题。此外，丙泊酚在程序性镇静中的更广泛使用可能会限制超短效阿片类药物的作用。

可待因

Fig 11 磷酸可待因（片剂）

由学院推荐，可待因作为口服鸦片制剂仍然有一些局限性：

• 即使是60 mg的剂量，它与扑热息痛和布洛芬的疗效也很差[4]
• 它的大多数镇痛作用是由于新陈代谢为吗啡而导致的，近10％的白种人和1-2％的亚洲人缺乏所需的酶

学习咬

可待因与对乙酰氨基酚和布洛芬相比，即使剂量为60 mg，也较差。

曲马多

Fig 12 盐酸曲马多（胶囊）

曲马多 在欧洲大陆广泛使用。

并非其所有作用都是通过鸦片受体。

最大剂量为每四个小时100毫克。

曲马多的安全性比其他鸦片好得多，尤其是呼吸抑制的风险更低。

鸦片的常见不良反应

阿片类药物的常见不良反应是：

• 镇静（因此呼吸抑制）
• 恶心和呕吐
• 组胺释放引起瘙痒和（轻度）低血压
• 胃肠功能减慢（便秘）
• 尿retention留

不良反应往往与剂量有关。

通常，鸦片在肝脏中代谢，并在肾脏中排泄。因此，存在肝肾功能不全患者蓄积的期望和不期望的作用有更大和更长久的趋势。

扑热息痛

Fig 13 Paracetamol caplets

与其他药物相比，扑热息痛（在某些国家为扑热息痛）是一种有效的镇痛剂，效果令人惊讶。

它也有解热作用，尽管尚不清楚其作用机理。

可以使用直肠和静脉内制剂。

患有活动性肝病的患者应避免使用扑热息痛。

非甾体抗炎药（NSAIDs）

Fig 14：酮咯酸曲美他莫（安瓿）

NSAID具有以下属性：

• 止痛药
• 解热药
• 消炎（药

这些来自前列腺素合成的抑制。

有口服，直肠，静脉和局部用药。

NAIDs的副作用

NSAID有许多副作用：

• 消化性溃疡。对于有溃疡风险的患者（并且确实需要NSAID），英国国家处方推荐您考虑使用质子泵抑制剂，H2受体拮抗剂（如雷尼替丁，通常剂量的两倍）或米索前列醇
• 肾功能不全（尤其是对已有肾功能不全或低血压的患者）
• 支气管痉挛在一小部分哮喘患者中（通常患有慢性鼻炎和鼻息肉的患者）
• 抑制血小板功能并有一些证据表明手术后失血增加[5]

学习咬

没有良好的证据表明任何非甾体抗炎药都比较好。布洛芬是最安全，最便宜且最容易在柜台上买到的。

肌肉骨骼疼痛

场景：一名27岁的男性骑自行车者被一辆汽车撞伤，左股骨骨折。医护人员给了10毫克的吗啡，依托诺克斯静脉注射，并夹住了他的腿。他的语言疼痛评分为6。

建议的最佳做法： 严重的肌肉骨骼疼痛

建议使用滴定的吗啡静脉注射剂，一些成年人的剂量应超过20 mg。

鉴于低（<肌肉骨骼损伤患者中阿片相关恶心的发生率为4％[6]。

您应该检查关节是否脱臼，如果得到确认，立即进行手术镇静是理想的选择，这将在另一节中讨论。

矫正长骨的明显角度并夹板是控制出血的急救措施，通常由现场的护理人员进行。如果被忽略，则应采取行动，至少使用一氧化二氮（如果可用，则为70％）。

区域麻醉 在特定伤害中起作用：

• 股骨骨折的3合1阻滞（股神经，大腿梗阻神经和外侧皮神经）或筋膜阻滞。因此没有证据表明隔室综合征的诊断延迟[7]。它们在股骨颈骨折中的临床效果较小[8]
• 胸膜硬膜外治疗肋骨骨折，特别是在患有慢性肺病的患者中

扑热息痛可能降低阿片类药物的总体需求。如果计划进行切开复位和内固定，和/或在老年患者或低血压/低血容量患者中，则最好避免使用NSAID。

对于剧烈疼痛的患者，特别是在被动运动时，尽管服用20mg左右的吗啡，您必须考虑腔室综合征。

建议的最佳做法：轻度到中度的肌肉骨骼疼痛

图15： 轻微骨折的例子：前和矢状X光片显示腕部轻微骨折

初次推荐使用扑热息痛，有或没有布洛芬。

根据需要使用鸦片制剂进行补充，使用曲马多可能是更好的选择。物理助手具有以下作用：

• 脚踝绑带
• 膝盖压缩支撑（Tubigrip）
• 吊带和夹板上肢受伤

鼓励早期运动，特别是对于颈部，背部和肩膀的软组织损伤。

特别 肌肉骨骼病例： 降钙素

图16： 矢状位X线片显示骨质疏松症相关的椎体骨折

降钙素可有效治疗骨质疏松相关性椎体骨折后的急性疼痛[9]。

胸痛

场景：56岁的女性表现出与急性冠脉综合征相一致的中央压迫性胸痛。 PR 105，BP 160/90；她是灰色的，而且很黏。护理人员给了她10毫克吗啡IV，10毫克甲氧氯普胺IV，两次GTN喷雾和300毫克阿司匹林口服。她随后呕吐了。她的言语疼痛得分是7。

建议的最佳做法：

为了减轻疼痛并限制心肌损伤，急性冠脉综合征的目标是：

• 优化氧气输送
• 减少心肌消耗
• 恢复冠状动脉血流量

高流量氧气，硝酸盐和吗啡的组合是治疗的主要手段，而STEMI，NSTEMI或其他诊断方法由ECG确定。 STEMI患者需要根据当地实际情况立即进行溶栓或PCI。

如果不能通过三种舌下剂量缓解症状，一般建议使用滴定的硝酸硝酸盐[10]。您应注意，通常规定的起始IV输注速度（2-4 mg / hr的50 mg / 50 ml纯溶液）较低，有效速度为33-66 g / min，而舌下剂量为400 g。因此，应从低调开始，但每两分钟左右增加一次速率即可生效。

低血压是由硝酸盐，吗啡甚至溶栓引起的广泛血管舒张引起的公认副作用。

在减少或停止硝酸盐输注之前，请考虑腿部抬高和静脉推注。硝酸盐是依赖于足够的静脉回流的患者的禁忌症，例如主动脉瓣狭窄或右室梗死者。

考虑使用预防性的IV止吐药，避免使用环齐嗪，这可能会增加心率并因此增加心肌耗氧量。

一氧化二氮在英国的实践中很少用于这种情况（个人观点），但已被证明具有重要作用。
对于STEMI患者，考虑使用β受体阻滞剂（美托洛尔50毫克）或钙通道阻滞剂（地尔硫卓60毫克），尤其是在您的患者心率或BP较高的情况下[11]。

可卡因相关的胸痛

对于可卡因相关的胸痛，强烈考虑使用静脉滴定的苯二氮卓类药物和硝酸盐以达到效果[12]。

腹痛

场景：19岁男性患有阑尾炎，临床检查对此表示支持。医护人员给他服用了Entonox并呕吐。他的语言疼痛评分为4。

消除神话

• 阿片类药物掩盖了腹部病理的体征和症状，在确诊之前应予以禁闭。实际上，适当的镇痛可能通过改善患者的检查操作来增强诊断过程（13-14）
• 在胰腺炎中应避免使用吗啡，因为它会增加Oddi括约肌的张力。在技​​术上是真实的，并在动物和人类实验模型中得到了证明。就像其他鸦片一样，也包括石蜡碱。没有临床研究比较阿片类药物在胆道痉挛或急性胰腺炎的治疗中。

建议的最佳做法

滴定的吗啡。通常，添加静脉对乙酰氨基酚可能会减少阿片类药物的需求。 NSAIDs（例如IV ketorolac）对胆绞痛的疗效至少与肠胃外阿片类药物相同，并且比乙酰丁基溴化物（Buscopan）更有效[5]。虽然NSAIDs是高可能性胆绞痛（等待胆囊切除术的患者）的合理选择，但您应避免他们在未分化的RUQ /胃痛（潜在的消化性溃疡）中使用。

肾绞痛

图17： 轴向CT显示肾结石

尽管NSAID至少与肠胃外阿片类药物一样有效[15]，但个人偏爱是同时使用静脉吗啡推注和静脉酮咯酸，并根据需要同时使用静脉补充吗啡。

痛经

尝试布洛芬和维生素B1 [16]。

肠易激综合症（IBS）

尝试使用抗痉挛性的丁基溴化氢（Buscopan）或薄荷油[5]。

其他痛苦的情况

烧伤

对于烧伤中疼痛的处理，目前仅有有限的证据基础[5]。

受伤后立即冷却灼伤是一种急救措施，可以减少伤害并减轻伤害。

在介绍给急诊科（ED）时，您应旨在迅速评估指定图表上的烧伤深度和大小，以便覆盖烧伤（Clingfilm，Jelonet），这本身就是一种止痛药。

滴定的吗啡静脉注射是关键（图1）。扑热息痛和布洛芬可能会降低阿片类药物的需求。

镰状细胞危机

推荐使用滴定的吗啡静脉滴注，理想情况下应患者自控镇痛。处方不足的年轻黑人男性可能是一个现实问题。

补充氧气尚未显示可减轻痛苦或危机持续时间[5]。

单剂量肠胃外酮咯酸不能降低鸦片的需要量[5]。

Cochrane的一项研究证实，非肠道皮质类固醇缩短了镰状细胞危机中止痛的时间，缩短了住院时间。

偏头痛

Fig 18 偏头痛的可能原因

对于简单的镇痛失败的严重急性偏头痛，曲坦类药物非常有效。

皮下注射和鼻喷剂可提供最快的症状缓解和更高的功效，尤其是在存在恶心和呕吐的情况下。

口服曲坦类药物耐受性较好，但作用时间较长且可靠性较差[5]。

父母胃复安，氯丙嗪和丙氯拉嗪也是急诊科的有效治疗方法[5]。阿片类药物的益处有限，不建议使用它们[5]。

丛集性头痛

Fig 19 丛集性头痛可能是原因

丛集性头痛与血管扩张和眼后神经发炎有关。

舒马曲坦皮下注射和鼻内舒马普坦喷雾是有效的。

可以交替使用或另外使用氧气疗法，7-10 L / min持续15分钟[5]。

疼痛不成比例

图20： 胫骨骨折并发？隔室综合征

谨防

室综合征可能使前臂，脚，大腿，上臂乃至腹部的受伤以及胫骨骨折变得复杂。

Lisfranc损伤（中足骨折/脱位）是一种重要的损伤，传统的X射线可能会忽略该损伤。线索：过度疼痛。要求对脚底进行X线检查以帮助您进行诊断。

痛苦+++蜂窝织炎？认为坏死性筋膜炎。

修改特殊患者的镇痛治疗方法

与患者沟通困难

这些患者包括幼儿（在其他地方发现），聋哑人，哑巴，困惑者，学习困难者和对英语的理解有限的人。

所有这些患者都可能处于疼痛之中，无论其就诊原因为何。虽然长骨头成角度或变短是明显的疼痛迹象，但您可能不那么容易确定是否存在隐匿性骨折，头部，胸部或腹部疼痛。

那么可能的解决方案是什么？

• 听取家庭成员和照顾者
• 征求护理同事的意见
• 寻找生理线索，例如心率增加，血压增加
• 提供适当的工具：例如口译员，多语言打印的信息，疼痛测量量表，精通聋人手语的人，专门的学习需要护士，哑巴的书写板等。
• 止痛药滴定
• 常识

老人

前面的讨论（患者难以沟通的患者）大多适用。此外，重要的是要记住：

• 言语描述符量表可能比视觉模拟量表更可靠
• 阿片类药物的需求量一般较少，但患者之间的差异仍然很大
• 应避免使用NSAID。如果必须的话，每天尝试3次短期服用布洛芬200毫克，考虑进行胃保护并让他们意识到副作用

治疗

考虑：

• 认真滴定IV吗啡以减轻剧烈疼痛，从较低的初始推注开始，例如2 mg，补充剂量之间间隔三至四分钟
• 扑热息痛是非阿片类药物的首选

学习咬

老年人应避免使用NSAID。从较低的2毫克滴定IV吗啡初始浓注开始，可缓解老年人的严重疼痛。

昏迷的病人

请考虑以下两种情况：

1. 多发受伤的年轻男性，瘫痪，通风并准备进行CT扫描
2. 老年华法女性，可能非创伤性颅内出血，GCS为4

治疗： Scenario 1
第一名患者的丙泊酚输注没有镇痛作用。静脉注射吗啡可减少疼痛感，因此可降低丙泊酚需求量（以及与丙泊酚有关的低血压）。如果患者心动过速并且在鸦片制剂后仍然如此，这将支持低血容量症是潜在的原因而不是疼痛。

治疗： Scenario 2
该患者很可能需要进行温柔的爱护，CT扫描可选。服用1-2毫克吗啡来安慰自己，检查并解决整个膀胱，这对她有利。

慢性疼痛患者

患有慢性疼痛的患者可能会出现新的症状，应进行相应的评估。同样，患有恶性肿瘤的患者，例如病理性骨折。

治疗：

您应该根据需要使用鸦片制剂，没有特别的上限。

考虑让专家小组参与其中，例如疼痛小组或姑息治疗。

经常使用非法药物的患者

从患者的角度来看，尤其是在使用静脉药物的患者中：

• 他们更容易患病和受伤
• 即使他们患有真正的疾病，也可能被视为寻求毒品
• 如果他们的鸦片（或其他药物）需求未达到，他们很可能会出现戒断症状

治疗

• 将这些患者视为病理性疾病或受伤的高风险
• 除非有明显的幸福感（正常观察，正常检查），否则请勿将其标记为寻求毒品
• 使用滴定的阿片类药物治疗急性疼痛
• 继续使用美沙酮（例如每天30毫克）
• 在痛苦团队的帮助下

• 镇痛药作用于不同部位；几种药物的使用可能会减少任何一种药物的总剂量，从而减少副作用[证据等级：D5]
• 言语描述量表可能适合老年人[证据等级：D5]
• 频繁的疼痛评分应确定需要补充镇痛药[证据等级：C4]
• 学院建议严重疼痛患者应首先静脉注射吗啡0.1- 0.2 mg / kg [证据等级：D5]
• 可待因与对乙酰氨基酚和布洛芬相比，即使在60 mg剂量下也较差[证据等级：B2b]
• 没有良好的证据表明任何非甾体抗炎药都优于NSAID，布洛芬是最安全，最便宜且可在柜台买到的[证据等级：B2b]
• 如果三种舌下剂量均不能缓解症状，则开始IV硝酸盐疗法治疗缺血性胸痛[证据等级：D5]
• 吗啡确实 不 掩盖腹部病理征象
• 老年人应避免使用NSAID [证据等级：D5]
• 从较低的2毫克滴定的吗啡静脉滴注剂开始治疗老年人严重疼痛[证据等级：D5]
• 如果疼痛评分与临床结果不符，请重新考虑您的诊断：您遗漏了什么？智库综合征，错位错位，坏死性筋膜炎[证据等级：D5]

1. Gallagher EJ，Liebman M，Bijur PE。用视觉模拟量表测量疼痛严重程度的临床重要变化的前瞻性验证。 Ann Emerg Med 2001; 38：633。
2. Jadav M，Lloyd G，McLauchlan CAM等。常规疼痛计分不能改善急诊科对儿童的镇痛作用。 Emerg Med J.2009； 26。
3. 肯德尔·JM，里夫斯·卑诗，后者VS。鼻二吗啡镇痛镇痛儿童和青少年的多中心随机对照试验。 Br Med J.2001； 322：261265。
4. Bandolier基于证据的医疗保健思考。
5. ANZCA。急性疼痛管理：科学证据，2007年。
6. Bradshaw M.在吗啡中使用吗啡预防急性止吐的急性疼痛：随机对照试验。 Emerg Med J.2006； 23：210-213。
7. Karagiannis G，Hardern R.没有证据表明在股骨干骨折的情况下股神经​​阻滞会延迟大腿隔室综合征的诊断。 Bestbets 2005。
8. Fletcher AK，Rigby AS，Heyes FL。三合一股神经阻滞作为急诊部股骨颈骨折的镇痛药：一项随机对照试验。 Ann Emerg Med。 2003; 41：227-233。
9. Blau LA，Hoehns JD。降钙素对椎骨骨折疼痛的镇痛作用。安Pharmacother。 2003; 37：564-570。
10. Gilber WB，Cannon CP，Blonmkalns AL等。急诊科对不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死指南的实际实施。 Ann Emerg Med。 2005; 46：185-197。
11. Pollack简历，Antman EM和Hollander JE。重点更新ST段抬高型心肌梗死患者的ACC / AHA指南：对急诊科实践的影响。 Ann Emerg Med 2008； 52：344-355。
12. Baumann BM，Perrone J，Hornig SE等。地西p，硝化甘油或两者的随机，双盲，安慰剂对照试验对潜在可卡因相关急性冠脉综合征的患者进行治疗。 Ann Emerg Med 2000； 7：878-885。
13. Manterola C，Astudillo P，Losada H，Pineda V，Sanhueza A，Vial M.急性腹痛患者的镇痛作用。 2007年Cochrane系统评价数据库; 3。
14. McHale PM，LoVecchio F.急性腹部麻醉止痛药：试验前景的回顾。 Eur J Emerg Med。 2001; 8：131-136。
15. Pollok T，HoldgateA。非甾体抗炎药和阿片类药物治疗急性肾绞痛的相对疗效的系统评价。 Br Med J 2004； 328：1401。
16. Marjoribanks J，Proctor ML，Farqhar C.原发性痛经的非甾体类抗炎药。 Cochrane系统评价数据库。 2003; 4。