小儿毒理学注意事项

作者: 劳伦·凯瑟琳·弗雷泽 / 编辑: Stephen Bland / 审稿人: Michael Perry / 代码: PAP2 / 发布时间: 05/02/2019 / 审核日期: 05/02/2022

摄入潜在毒素后,相关父母将孩子送至急诊科(ED)的情况经常发生。由于怀疑儿童中毒,每年在英格兰和威尔士约有40,000例ED出勤,其中约一半的儿童被允许接受治疗或观察[1]。 2011/12年度向国家毒物信息服务(NPIS)提出的所有中毒询问中,有四分之一与5岁以下的儿童有关[2]。

大多数小儿摄食涉及在一到五岁的儿童中意外无意间接触到小剂量的无毒或微毒物质,因此通常难以确定是否发生了实际的摄食。这些摄入中有80%以上发生在家庭中。

发生率

小儿中毒的发生率部分取决于可用性。在5岁以下儿童的大多数发作中,毒品的出现频率仅次于家庭用品,在英格兰和威尔士,在15岁以下儿童中,有40%的中毒病例与药物制剂的摄入有关。这些中最常摄入的包括铁,三环类抗抑郁药,苯并二氮杂卓,扑热息痛和口服避孕药。

在大多数儿童意外中毒中,经过短暂的观察,所需的只是父母的放心。不到1%的儿童中毒在临床上是严重的,而且死亡很少见[3]。在英格兰和威尔士,儿童中毒最常见的死亡原因与一氧化碳有关,但是在本单元中将不作进一步讨论。

儿童保护

尽管非常幸运,但急诊医师必须始终考虑对儿童儿科毒理学表现的儿童保护或保障问题的潜力。讨论了有关病史和检查的特征,并论证了与小儿中毒有关的关键管理要点。

儿童安全容器

通常,小儿中毒病例的死亡率似乎正在稳步下降。这可能是由于儿童安全容器(CRC)的问世,该容器于1972年在英国首次用于阿司匹林和扑热息痛的初级制剂,并于1976年在成人版本中引入,增加了防毒工作,并为普通人群指定了更安全的药剂,特别是抗惊厥药和抗抑郁药。但是,应该记住,很大一部分5岁以下的孩子能够打开CRC,并且只有将所讨论的药片存放在其中且没有松动时,才有可能起到有效的威慑作用。

学习咬

2012年8月,药品和保健产品监管局(MHRA)制定了《人用药品法规》,规定只有那些含有阿司匹林,扑热息痛和24mg以上元素铁的药物必须合法销售,并且必须被证明是儿童包装。耐性[4]。这些药物是根据家庭中的患病率和记录的有毒摄入量选择的。现在认为,尽管儿童权利委员会在预防儿童意外中毒方面可以发挥作用,但应优先考虑安全和适当地存放药物。

急诊科的儿科毒理学将包括4个不同的患者组:

意外中毒

迄今为止,这是儿童中最常见的表现形式,通常会影响5岁以下的儿童。2岁的男孩是最常见的人群。本模块主要针对该组。当对孩子的监督不足以及家庭内部的社会心理压力(例如新生婴儿,母亲抑郁或滥用药物)可能是一个重要因素,以及孩子的性格特征(如多动症)时,通常会发生这种情况。

故意中毒

本模块中未对此进行详细介绍,但通常涉及青少年,并反映出成人自我中毒的模式。其中包括那些尝试酒精和休闲药物的青少年。这些青少年将需要与年龄相称的精神病学和社会团队进行评估。

医源性中毒

大小,体表面积和代谢途径不成熟的差异只是儿童和成人之间的一些差异,这些差异使开处方儿童更为危险。药物计算始终需要仔细检查。

故意中毒

由代理人捏造或诱发的疾病(通过代理人摆脱Munchausens的称呼)很少见,但在医生可能或可能不会引起社会关注的情况下,就诊症状不明确的儿童必须考虑到这种情况给那个孩子已经使用了许多物质,包括食盐,催吐剂和泻药。

学习咬

由于安全,社会和精神健康问题,儿童或青少年的任何毒理学表现都需要进行调查,以免受到暴露的影响。

成人和儿童之间在解剖学,生理学和发育上的某些差异会影响小儿毒理学表现:

解剖差异

体重: 不同年龄和营养状况的儿童之间的差异可能很大。

体表面积(BSA): 儿童比成人的牛血清白蛋白(BSA)更大,因此对于通过皮肤吸收的药剂具有更大的吸收表面积。 BSA有时也用于计算药物剂量而不是体重。此外,儿童的皮肤较薄,角质化的上皮发育欠佳。

气道口径: 儿童的气道口径比成人的小得多。根据泊瓦耶斯定律,由于收缩(支气管痉挛)或阻塞(呼吸道分泌物或胃内容物)引起的任何进一步减少都会对通向第四动力的空气流量产生重大影响,例如将半径减半会导致流量下降到十六分之一。

身体水分: 儿童的体内总水量要比成年人多得多,这将导致分布的水量不同。

生理差异

通风: 儿童的分钟容积比成人大,因此更容易受到气体,蒸气和气雾剂(一氧化碳)的影响。

心输出量: 儿童主要通过安装心动过速来增加心输出量,而增加其卒中量的能力​​有限。如果失去水分或心动过缓,它们会迅速失代偿,这是有机磷化合物的重要特征。

肾和肝功能: 儿童的肾和肝功能不成熟会导致他们分别消除有毒物质和排毒的能力受损。

糖原商店: 儿童肝脏中的糖原存储量较低,当他们遭受生理压力时,例如,他们容易患早期低血糖症。癫痫发作或败血症。

血脑屏障: 由于儿童的血脑屏障通透性较高,因此有毒物质更有可能进入中枢神经系统。此外,儿童的中枢神经系统仍在发育,因此有遭受某些暴露(铅)和继发性脑损伤的伤害风险。

新生儿: 母亲在怀孕期间摄入的某些药物(例如苯丙胺,巴比妥酸盐,咖啡因,可卡因,阿片类药物和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)会穿过胎盘,并可能导致胎儿依赖,这可能在出生后不久就表现为戒断综合征。母亲也可能通过母乳将有毒物质转移给婴儿。阿司匹林,可卡因和锂[5]。

发展考量

高度: 儿童可以进入并引起成年人注意的区域(水槽下)。

发展里程碑: 1至5岁的儿童天生喜欢冒险。他们不会总是很危险,会倾向于模仿父母。当在他们的视野中服用药物或称其为糖果时,这一点尤其重要。一些有毒物质添加了苦味剂,以防止意外摄入。

学习咬

在考虑保护或儿童保护问题时,请确保摄入的机制与儿童的发育年龄相一致。 1岁以下的儿童饮食应予以仔细评估,然后再进行意外饮食。

历史

重要的是要在摄入时从负责孩子的看护人那里获得病史。这需要与对儿童的系统检查相结合,目的是确定是否发生了重大摄入,需要什么物质以及需要进行什么进一步的调查或管理才能进行风险评估。

摄入了什么?

索要空包装,未食用的药丸,浆果,树叶或它们的描述。旨在确定其中包含哪些潜在毒素。

摄入的最大可能量是多少?

称量孩子的体重,并以mg / kg为基础计算药物剂量,或确定可能吃了多少浆果,树叶等。如果涉及一个以上的孩子或兄弟姐妹,则假定每个孩子或兄弟姐妹在最坏的情况下都消耗了最大量的食物。

可能还有其他毒素?

查询家庭成员在家庭中有哪些处方药或还存在其他家庭用品。该信息对于怀疑由未知物质引起的中毒特别重要。考虑在外面有任何严重不适的孩子中摄入植物或真菌。

何时摄入?

旨在确定摄入时间(这可能是持续时间可变的时间范围)。

从那以后出现了什么症状?

具体询问有关咳嗽,窒息,呕吐,腹泻和意识下降的情况。

这可能是故意摄入吗?

认真对待所有故意的中毒行为。他们需要在出院前进行正式的适合年龄的精神病学评估。

一般而言,摄入的绝大多数物质的量不足,甚至对最小的孩子也不会造成问题,但是对于体重不足10公斤的儿童,也有一些重要的例外,通常被称为一种药可以杀死婴儿:

一粒药可以杀死[6]

  • 三环类抗抑郁药(Dothiepin)
  • 氯喹和羟氯喹
  • 钙通道阻滞剂(地尔硫卓,维拉帕米)
  • 阿片类药物(羟考酮,美沙酮,硫酸吗啡控释)
  • 安非他命(安非他命,摇头丸)
  • 普萘洛尔
  • 茶碱
  • 磺脲类药物(格列齐特,格列本脲)

其他有毒物质

  • 樟脑(存在于VixVapoRub和Tiger Balm中)
  • 水杨酸甲酯(存在于冬青油中)
  • 有毒酒精(甲醇,乙二醇)
  • 铁补充剂
  • 精油

低风险摄入

可以肯定地将许多常见的家用物质和药物描述为低毒的,可以使父母放心。但是,这并不意味着不应评估摄入情况。可以在Toxbase上找到所有详细信息,NPIS可以提供​​海报。常见物质包括青霉素,口服避孕药,硅胶(干燥袋),荧光棒、,、蜗牛和花园蠕虫。

检查:

摄入后不久就出现在急诊室的无症状儿童,体格检查可能不明显,但可以提供有关未知毒素性质的有价值的信息。

与任何生病的孩子一样,应遵循APLS原则[1]并采取系统的ABCDE方法,并特别注意以下几点:

仔细评估生命体征

认真观察超出儿童年龄正常范围的观察结果。不要忘记测量温度(体温过高与摄入摇头丸,可卡因和水杨酸酯有关,体温过低则提示乙醇或巴比妥类药物中毒)。

观察精神状态

缺乏支持性证据表明格拉斯哥昏迷量表(GCS)可用于中毒患者的预后或治疗。通常,AVPU分数用于儿童。

进行彻底的神经系统检查

影响身体一侧的神经系统症状一定不能归因于中毒。查找头部受伤的外部迹象或其他非偶然伤害的证据。

检查眼睛,粘膜,皮肤,肠和膀胱

该信息可用于建议摄入某种毒性物质以产生特定的toxidrome(或已知该种毒素会引起的症状和体征的集合)。但是必须指出的是,经常摄入一种以上的物质,很少有明显的氧化反应。

排除其他原因

此外,通过检查孩子,急诊医师需要排除可能以类似于中毒的方式出现的其他器质性疾病。反之亦然,如果找不到医学原因,临床医生应考虑儿童表现的毒理学原因的门槛较低。

学习咬

严重的氧化反应包括鸦片,拟交感神经药,水杨酸,血清素能,抗胆碱能(三环类抗抑郁药,抗组胺药,致命的植物摄取夜茄)和胆碱能(有机磷和氨基甲酸酯化合物)。可以在Toxidrome模块中找到更多详细信息。

由于儿童摄入的大多数食物都是无毒的,因此大多数情况不需要进行任何调查。在这种情况下,它们往往是基本的床旁测试,偶尔使用分析测试来检测血液中某些药物的显着水平。除非考虑到故意中毒,否则很少需要将血液,尿液和其他生物样品用于特定的药物或化学分析,请参见以下内容:

床边血糖测量(BM)

这应该是中毒儿童的首要考虑因素之一,因为它是中毒的有害影响之一,很容易纠正,并且在精神状态改变的情况下是强制性的。如果初次测量在正常范围内并且患者保持健康,则没有证据支持进行连续测量,除非已知摄入的毒素会引起低血糖或儿童恶化[5]。

心电图

如果已知摄入的物质会导致心律失常,则必须强制使用12导联心电图,以及任何精神状态改变或心率或血压异常的孩子。口译临床医生将需要了解成人和儿童ECG之间的正常差异。

血气分析

在儿童中,毛细血管血气优先于动脉或静脉采样而选择,可用于评估酸碱平衡并为某些中毒提供有价值的信息。有些机器还会允许检查钠。如果怀疑有故意中毒,则应考虑采用这种测量方法。

扑热息痛

与成人相比,这在儿科毒理学中较不被普遍考虑,并且除非有担心儿童接触扑热息痛的情况,否则不应常规要求使用。这往往与故意中毒有关,而不是意外摄入。在故意自残的情况下,对乙酰氨基酚水平应视为常规,因为它是常见的辅食成分,并且由于用药过量而引起的任何症状都倾向于延迟。

X光片

在怀疑摄入不透射线的物质或异物的情况下,可以考虑使用这些物质。有用的助记符是硬币[5]:

C 氯水合钙
O 阿片或其他药物包装
I 铁和其他金属
N 抗精神病药
S 缓释或肠溶制剂

 

学习咬

纽扣电池很少引起全身毒性,但如果留在食道或胃中,则可能导致局部粘膜溃疡,并具有胃肠道出血或穿孔的固有风险。一旦电池通过幽门,就不太可能引起毒性。摄入一个或多个磁铁时,它们可能会粘附在肠组织上,而肠组织可能会腐蚀并穿孔或引起胃肠道出血。这些将需要内窥镜(如果不是手术的话)去除。看到 Web资源页面 急诊医学学院最近发布的有关纽扣电池引起儿童呕血的指南。

定性尿毒理学筛查

由于大多数意外的儿科中毒将不涉及通过标准床旁尿液检测试纸筛选的药物,因此这将不会对这些患者进行调查或改变管理。甚至在一些可能会尝试娱乐性药物或滥用其他家庭成员处方药的儿科人群中,在各种研究中发现他们在急诊室中的使用也未显示出改善患者结果或改变中毒患者管理的作用[5]。

但是,重要的警告是怀疑儿童故意中毒。在这种情况下,将需要发送血液,尿液和胃抽吸物等生物物质样品进行定性分析。出于法医目的,阳性样本将需要使用第二种方法进行确认。从教育署寄来的样品可用作后续诉讼的证据,因此应考虑确保此类样品的监管链(遵循当地部门政策)。

对病童进行彻底的病史检查后,急诊医师将需要对可能的接触和中毒过程进行风险评估。

通常,与成年人一样,管理本质上是支持的。儿童摄入的绝大多数将是低毒或无毒的物质。这些细节可以在Toxbase网站上找到(参见海报)。如果孩子摄入了该清单上的物质,可以给父母放心,并建议他们在家中观察孩子,并在出现呕吐,皮疹或意识水平改变等症状时返回家中。

对于Toxbase指定需要进一步管理的其他代理,这将分为两个标题,即一般标题和特定标题。如果您不确定对中毒儿童的最适当管理,可以通过国家毒物信息服务中心(National Poisons Information Service)每周7天,每天24小时提供专家建议,并应进行咨询。

未知摄入

如果父母提供了对特定药片,叶子,浆果等的描述,或者摄入了此类食物的样品,则可以使用多种资源来鉴定该物质。通过联系毒物信息服务(NPIS),他们可以访问TICTAC的全面药物识别数据库。与基尤皇家植物园的链接也存在,以帮助识别未知植物。

综合管理

小儿中毒病例有效管理的基础是良好的支持治疗和适当的观察。支持性护理旨在使异常的临床观察正常化,以确保正常体温,正常血糖,正常尿酸血症(酸碱平衡和电解质异常正常化)并迅速控制癫痫发作。药物诱发的癫痫发作的一线治疗是苯二氮卓类药物。应避免使用具有钠通道阻滞特性的苯妥英钠,因为它可能加剧该问题。注意潜在的继发并发症,例如横纹肌溶解,吸入性肺炎和持续性ir妄。

肠道净化工作在另一届会议中得到了全面介绍,但在少数情况下,其中一个活性炭被吸收,在少数情况下,该儿童在一个小时内就摄入了潜在毒性量的良好吸附木炭的有毒物质,而这个孩子并不担心它们的污染。保护自己的气道的能力。

在任何情况下,都不再推荐诱发呕吐(即吐根糖浆)[9]。仍然提到洗胃,但是最需要寻求适当的专业知识,并确保患者气道安全。在摄入后的第一小时内不太可能实现这一目标。对于一些缓释制剂,全肠冲洗仍然是可能的,但要取决于患者的依从性。

活性炭可以与可乐型饮料混合,使其更可口,而不会降低其有效性[8]。

具体疗法

解毒剂

这些被用于中毒的毒素数量有限,但在儿科中毒中很少使用。获取解毒剂及其使用方法不应分散适当的支持治疗。在人类药物委员会进​​行审查后,请注意2012年实施的对乙酰氨基酚过量管理的变化。现在可以使用基于体重的表格来指导静脉乙酰半胱氨酸的剂量和给药[10]。

消除阿司匹林毒性

这可能包括严重水杨酸盐中毒导致尿液碱化,以及包括血液透析在内的更具侵入性的清除方法。有关特定中毒,请参考Toxbase建议。

性格

如上所述,大多数儿童在经过充分评估并且认为病原体为低毒或无毒后,便能够出院。其他摄入可能会决定在医疗机构中进行较长时间的观察,如果他们的病情恶化,则可以管理孩子。但是,应该评估所有这些产品的社会,精神健康和维护风险。

儿童保护和保障问题

在任何中毒案件中,都必须考虑所涉儿童是否有遭受进一步伤害的危险。令人遗憾的是,故意中毒(包括蒙克豪森代理人)很少见,但您的怀疑指数应该在1岁以下儿童中更高,或者与摄入该物质有关的故事与儿童所达到的发展里程碑不符。通常,故意中毒可能不会出现这种情况,并且可能包括failure壮成长,慢性问题或非特异性急性表现。

更为普遍的情况是由于在家中不适当的监督而意外摄入的情况。在ED处摄入毒素的6岁以下儿童中,有30%会进一步发作给ED [11,12]。潜在伤害的不仅是孩子本身,还包括他们的兄弟姐妹或家庭中的其他孩子。这可能是家庭网络需要额外支持的症状。向这些父母提供预防毒的建议和教育,并以健康访问者或学校护士推荐的形式安排进一步的随访。

如果儿童处于更大的危险中或担心故意中毒,则需要在儿童离开急诊室之前与儿童保护负责人讨论此案。请遵守当地的维护政策,并确保在说明中提供良好的文档。为了保护儿童,卫生服务必须共享信息,这一点很重要。

  • 没有完整的历史记录:至关重要的是要确定可能摄入了什么药剂,随后摄入了多少,何时以及发生了什么。仅这些细节将决定您在小儿ED大部分毒理学演示中的处理方式
  • 不了解一种药丸上的那些药物可能会导致死亡: 儿童中的绝大多数摄入是次要的,不需要特殊干预,如果是婴儿或小孩摄入的某些药物(<10公斤)可能致命
  • 不寻求专家帮助: 儿童不是成年人,儿童和成年人在解剖学,生理学和发育方面可能存在显着差异。如有疑问,请致电国家毒物信息服务中心。尽管您可能会对管理特定摄入的孩子感到自在,但是获取Toxbase信息可以帮助参与该孩子护理的其他医疗保健专业人员,并有助于收集有关儿童中毒的流行病学数据
  • 被解毒剂分心: 良好的支持治疗是中毒患者获得良好治疗效果的关键。解毒剂的作用非常有限,只能补充良好的基本护理
  • 盲用筛查毒理尿分析:通常证明,对一种特定的氧化综合症的体征和症状的评估比尿毒理学筛查试验在临床上更有用。这些筛查的结果不是定性的,因此无法确定阳性试验是否与当前的毒性摄入或先前的可检测水平有关,但在临床上微不足道的药物水平
  • 无法识别潜在的维护问题: 大量摄入毒素的儿童将在随后的发作中返回急诊室。这可能是家庭网络需要额外支持的症状。在极少数情况下,孩子可能被故意中毒。警惕这些可能性,并在您有任何疑问时,请遵守当地的维护政策,并确保注释中的文档清晰
  1. 马丁·塞缪尔(Martin Samuels),苏·维特斯卡(Sue Wieteska)(编辑)先进的儿科生命支持实用方法。第5版。布莱克韦尔出版有限公司,2011年。附录H:中毒和毒化的一般方法。
  2. 国家毒物信息服务年度报告2011/2012。由卫生防护局通过其辐射,化学和环境危害中心委托进行。 2012年9月发布。
  3. Bronstein等。美国毒物控制中心协会国家毒物数据系统(NPDS)2011年度报告:第29份年度报告。临床毒理学(2012),50:911-1164。
  4. MHRA人体药品法规(SI 21012/1916)儿童抗性包装。 查看网站
  5. 霍夫曼J等。儿科毒理学更新:儿科接触和中毒的合理管理。 Emerg Med Pract 2007; 9(4)。
  6. McCoubrie D,Murray L,Daly FFS等人的本月毒理学案例:一名幼儿摄入了两片不明的药片。 Emerg Med J 2006; 23:718-720。
  7. TICTAC用于医疗保健。 查看网站
  8. Rangan C等。用超活性炭-煤混合物处理对乙酰氨基酚的摄入。急诊医学年鉴2001; 37(1):55-58。
  9. Krenzelok EP,McGuigan M,LhereuxP。立场声明:吐根糖浆。临床毒理学1997; 35:699-709。
  10. 急诊医学学院网站。扑热息痛过量:关于静脉使用乙酰半胱氨酸的新指南。 查看网站
  11. Litovitz TL,Flagler SL,Manoguerra SL等。小儿中毒患者中反复发作的中毒事件。 Med Toxicol 1989; 4:381-386。
  12. Greene SL,Dargan OI和Jones AL。急性中毒:简而言之,了解90%的病例。 Postgrad Med J 2005; 81:204-216。
  13. Cameron P,Jelinek G,Everitt I等人(eds)。儿科急诊医学教材。第二版Elsevier,2012年。

6条留言

  1. 穆罕默德·欧凡 说:

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  2. 加乔萨 说:

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  3. 萨迪亚·拉贾拉曼(Sathiya Rajaraman) 说:

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  4. 伊克巴利 说:

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  5. Nisha Venkatesh Pai博士 说:

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  6. Preetesh Sahani博士 说:

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