针刺伤

针刺伤是由受污染的锐器器械（最常见的是皮下注射针头）造成的刺穿皮肤的伤口。本次会议考虑了医护人员（HCW）和公众的针刺伤害。当HCW暴露于他人的血液或其他体液中时，就会发生职业暴露。尽管必须特别注意接触的确切性质，以确定传播的风险，但医务人员的针刺伤害和接触事件应按照类似的方法进行管理。

针刺伤和暴露的最大风险是血液传播病毒的传播。

• 人类免疫缺陷病毒（HIV）
• 乙型肝炎
• 丙型肝炎

性传播给血液传播的病毒需要类似的风险评估，适当的测试以及关于暴露后预防（PEP）的决定的过程。这通常由性健康服务机构管理，不包括在本学习课程的范围内。

针头受伤和接触事故是医护人员的职业危害。报告的发病率因国家而异。

• 在1997年至2018年期间，英格兰公共卫生收到关于医护人员的8,765次重大暴露的报告（1）。
• 在英国，他们是护理人员中最常见的，高达48％的人报告在其职业生涯中曾发生过一次（2）。

急诊科应为无法直接获得职业卫生服务的针头受伤的医务工作者提供初步评估和治疗。通常，这意味着那些时间不多的人（3）。遭受针刺伤害的公众人士经常会到急诊室就诊。所有患者应每天24小时立即使用PEP。通常，数小时内将医务工作者直接发送到当地职业卫生服务机构。

针刺伤的重大感染后果很少。 2020年英国公共卫生‘针眼报告 ’，认为在1997年至2018年之间，英格兰，威尔士和北爱尔兰的8765名医疗工作者报告了重大职业暴露（1）。

• 它鉴定了23例血清转化为丙型肝炎主动感染的病例，所有这些病例均发生在空心针头损伤之后。
• 在英国，唯一报告的因医务工作者的职业性针刺伤而导致的艾滋病毒血清转变病例可追溯到1999年。
• 没有报道乙型肝炎血清转化的病例。

没有这样的一致记录的数据表明，公众中针刺受伤的后果。

针刺伤致BBV传播的风险经常被引用为（4）：

BBV	英国患病率（％）	传播风险
乙肝	<1	1:3
丙	<0.5	1:30
艾滋病病毒	<0.3	1:300

学习咬

遭受针刺伤害的医务工作者和公众直接向急诊室求诊。急诊科的临床医生应熟悉如何对他们进行风险评估，调查和管理。

风险评估是ED临床医生的关键部分’的角色并确定后续管理。

所涉及的液体是否重要？

重要的流体是：

• 血液
• 体内液体
• 精液
• 阴道分泌物
• 唾液（牙医）

不 尿液或粪便。

接触的性质是否重要？

被认为是重大事件包括：

• 任何会破坏皮肤的经皮损伤，即。针，器械，骨头碎片，叮咬。
• 溅到破碎的皮肤，擦伤，伤口，湿疹等处。
• 溅到粘膜上，最常见的是眼睛。

有四个因素与针刺伤后职业性感染HIV的风险增加有关（5）。

• 深伤。
• 所涉及设备上的可见血液。
• 进入源头的针头受伤’s blood vessel.
• 从源头上看，是与艾滋病毒相关的绝症。

没有足够的证据表明对手术进行双重戴手套可以降低锐器受伤的风险（6）。

源是高风险的吗？

来源患者先前是否有任何关于HIV，丙型肝炎或乙型肝炎的检查结果？

以下因素会将源置于高风险类别中：

• 静脉吸毒者。
• 性行业工作者。
• 最初来自撒哈拉以南非洲。
• 经常与以上任何一种发生不受保护的性行为。
• 如果来源是儿童，则其母亲感染艾滋病毒的风险很高。
• 该病原体已患有艾滋病，或正在接受调查，以确定是否患有艾滋病。

如果源患者未知，那么通常的方法是假设低风险暴露。

学习咬

风险评估必须同时考虑暴露的性质和源患者的风险状况。

如果有必要，受伤的医护人员应送血以供样本存储以进行进一步测试。

如果已知，应从来源患者那里取血，用于：

• 乙型肝炎表面抗原。
• 丙型肝炎抗体。
• 艾滋病病毒抗体。

卫生部建议所有医院都有能力在理想情况下在采血后8小时内且不超过24小时内获得HIV检测结果，以限制受伤的HCW接触抗逆转录病毒药物（7）。

当然，要从源患者那里发送上述测试取决于获得适当的同意。

同意

源患者应 不 接触医疗保健工作者。

有时需要进行敏感的讨论，以解释该过程，如何以及与谁共享测试结果，以及就未来健康影响和健康或人寿保险政策而言，积极结果的影响。

BMA发布了有关测试缺乏能力的成年人的具体指南（8）。该指南指出，所有决策都应遵循结构化的流程。不考虑以下几个关键点就不应进行此操作：

• 如果期望患者在需要做出测试决定之前恢复能力，则在获得同意之前不应进行恢复。
• 如果没有适当的拒绝治疗的高级决定：
  • 在英格兰，威尔士和北爱尔兰，医生必须评估检查是否符合患者的最佳利益。
  • 在苏格兰，医生必须评估测试是否会使患者受益，并且在特定情况下可以合理地维护或促进其身体或精神健康。
• 在英格兰，威尔士和北爱尔兰，对于患者没有潜在的临床益处，在没有其他证据的情况下，可以安全地假设患者愿意‘do the right thing’。在苏格兰的同一情况下，尚不清楚该立法是否支持相同的方法。
• 如果患者恢复了能力，应告知他们已经进行了测试，并提供了足够的信息来决定是否接收结果。

学习咬

获得测试源的同意权应由不涉及针刺伤害的医生来做。对于没有能力的患者，应仔细考虑并记录测试决定。

即时管理

在所有针刺受伤或暴露后，无论暴露是否来自已知的高风险来源，均应采取以下步骤：

• 用肥皂和流水大量清洗站点。不应使用防腐剂或皮肤清洗剂，因为它们对局部免疫防御的作用尚不明确，也没有证据表明它们更有效。
• 应当鼓励穿刺伤口自由出血，但不要吮吸。
• 任何裸露的粘膜均应用水彻底灌溉。在结膜的情况下，应在取出隐形眼镜之前和之后。

预防暴露后的艾滋病毒

如果已知来源是HIV阳性或评估为高风险，则应考虑PEP。开始治疗的决定必须考虑到受伤​​的医护人员的风险意识。在全国范围内，传播的风险不超过0.3％。当地部门指南可能包括基于当地HIV发病率的本地风险指南。

如果已知来源患者为HIV阳性且已知其病毒载量，则可以进一步告知该决定。首席医疗官’艾滋病专家咨询小组建议，如果无法检测到病毒源的病毒载量（<200份HIV RNA / ml），不建议使用PEP。尽管理论上仍可能存在传播的风险，但传播风险极低。但是，仍应为那些担心风险的人提供PEP（9）。如果评估的临床医生或患者在评估或讨论风险方面需要进一步的指导，则可以向传染病或微生物学团队寻求建议。

如果要开具HIV PEP，则应在接触后尽快开始，最好在1小时内开始。建议不要在暴露后72小时以上（7）。

紧急部门应备有包含3-5天PEP的包装（记住要说明周末和银行假期），以便立即分发。包装应符合DoH指南（10）的规定：

• 每天一次Truvada（245mg替诺福韦和200mg恩曲他滨）。
• 雷格列韦400mg每天两次。

请记住，这次演讲很可能要花几个小时，这会使医护人员感到担忧。提供一些有关PEP的书面信息，以供家庭参考，例如HIV药学协会（11）制作的信息单。

唐’别忘了考虑：

• 艾滋病病毒 PEP不应与利福平一起服用。
• 服用任何维生素补充剂或钙，铁和镁补充剂后，应至少服用4小时。
• 建议使用口服避孕药的患者在服用PEP并等待结果时使用屏障避孕。
• 如果不能排除妊娠，则应进行治疗前的妊娠试验，但妊娠不应排除使用PEP。没有证据表明功效或毒性降低，并且在怀孕期间通常使用HIV PEP。

乙肝暴露后预防

乙型肝炎PEP可以是有或没有乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）的加速过程或加强剂量的乙型肝炎疫苗。下表摘自《英国公共卫生绿皮书》第18章，提供了推荐管理的摘要（12）。

接触者的HBV状况		大量接触		非重大暴露
	HBsAg阳性来源	来源不明	HBsAg阴性来源	持续风险	没有进一步的风险
未接种疫苗	加速乙肝疫苗疗程   HBIG第一剂	加速乙肝疫苗疗程	考虑乙肝疫苗的疗程	乙肝疫苗开始疗程	无乙肝预防
部分接种疫苗	一剂乙肝疫苗和完成疗程	一剂乙肝疫苗和完成疗程	乙肝疫苗完整疗程	乙肝疫苗完整疗程	乙肝疫苗完整疗程
完全接种初级课程	如果最后一次剂量≥1年前，则进行乙肝疫苗加强免疫	如果最后一次剂量≥1年前，考虑使用乙肝疫苗加强剂	无乙肝预防	无乙肝预防	无乙肝预防
已知对乙肝疫苗无反应	HBIG   乙肝疫苗加强剂   一个月内第二剂HBIG	HBIG   考虑乙肝疫苗加强剂   一个月内第二剂HBIG	没有HBIG   考虑乙肝疫苗加强剂	没有HBIG   考虑乙肝疫苗加强剂	无乙肝预防

乙型肝炎免疫球蛋白 

乙肝免疫球蛋白以肌内注射方式给药。剂量如下：

• 10岁以上的成人和儿童– 500IU.
• 5-9岁的儿童300IU。
• 新生儿和0-4岁的儿童200IU

HBIG提供被动免疫，可以提供即时但临时的保护。它对长期的主动免疫力没有任何影响。它是从经过免疫和筛选的人类供体的捐赠血浆中制备的，通常可通过输血服务获得。

乙肝疫苗接种

可用的乙肝疫苗是Energix B和HBVaxPRO。与HIV PEP药物一样，急诊室应提供乙肝疫苗。乙肝疫苗的加速疗程包括0、1、2个月的剂量。

疫苗产品	年龄和群体	剂量	卷
Energix B	0-15年	10ug	0.5ml
Energix B	16岁以上	20ug	1.0ml
芬德里克斯	肾功能不全及15岁以上	20ug	0.5ml
HBvax PRO儿科	0-15年	5ug	0.5ml
HBvax PRO	16岁以上	10ug	1.0ml
HBvax PRO40	成人透析和透析前患者	40ug	1.0ml

丙型肝炎

目前尚无丙型肝炎的PEP。如果发现派生患者丙型肝炎呈阳性，将由职业健康服务部门与医护人员一起进行管理。

在HIV阳性者中，尤其是在静脉吸毒者中，丙型肝炎的合并感染率很高，其中82％的HIV感染者也同时感染了C型肝炎（13）。

报告事件不仅对于及时进行适当的个人管理非常重要，而且对于确保对当地的做法进行审查以最大程度地减少随后的职业伤害风险非常重要。

漏报针刺伤害和暴露的比率很低。在美国，这一比例高达50％；在瑞典，这一比例高达26.9％（14,15）。

医护人员缺乏报告的原因包括（16）：

• 他们认为疾病传播的风险很低。
• 缺少报告系统的知识，或者本地协议复杂或不清楚。
• 缺乏关于报告重要性的知识。
• 人们认为，举报伤害可能严重反映了他们的执业标准。

学习咬

漏报了针刺伤害。初步急救完成后，应根据风险评估和当地规程开具PEP。

公众也可以接触被污染的针头和利器。 RCEM建议ED对社区遭受针刺伤害的所有患者提供初步护理（3）。

• 静脉内吸毒者可能故意共用皮下注射针头。
• 在公共场所或家庭中可能会遇到丢弃的针头。
• 在涉及废物处理的任何活动中，都可能遇到针头和利器放置不当的情况。

在大多数情况下，意外遇到可能被污染的针头时，将无法确定：

• 针头是否被污染以及其用途。
• 源的BBV状态。
• 从使用针到针刺受伤的时间。

调查

血液应从接受者那里输送：

• 乙型肝炎表面抗原。
• 丙型肝炎抗体。
• 艾滋病病毒抗体。

在某些情况下，供体患者也可能会到急诊室就诊，并愿意接受调查。如果他们的BBV身份未知，则应征得他们的同意，将其血液送去进行同样的检查。结果可能会在几个小时内提供。如果等待结果不会超过HIV PEP的72小时窗口，并且可以安排可能的当天随访的可靠途径，则可以推迟做出治疗决定，直到获得来源的结果为止。

艾滋病病毒

血液干dried后，HIV将在2小时内消失。通常，不建议在社区针刺意外受伤后使用HIV PEP。

当发生共用针头时，必须进行考虑个人感染HIV阳性可能性的风险评估。在英国，这包括：

• 与男人发生性关系的男人。
• 最初来自撒哈拉以南非洲。
• 静脉吸毒者来自IVDU中艾滋病毒流行率很高的国家。

联合国艾滋病规划署全球行动计划报告考虑了静脉吸毒者中艾滋病毒的流行因国家而异。东欧和中亚的患病率特别高（17）。

BASHH 艾滋病病毒 PEP指南总结了在社区针刺伤害和共用针头时使用PEP的建议。这些内容在下面的（18）中进行了修改：

疫苗产品	年龄和群体	剂量	卷
Energix B	0-15年	10ug	0.5ml
Energix B	16岁以上	20ug	1.0ml
芬德里克斯	肾功能不全及15岁以上	20ug	0.5ml
HBvax PRO儿科	0-15年	5ug	0.5ml
HBvax PRO	16岁以上	10ug	1.0ml
HBvax PRO40	成人透析和透析前患者	40ug	1.0ml

艾滋病病毒 PEP处方遵循与医护人员相同的原则。处方应包括：

• 每天一次Truvada（245mg替诺福韦和200mg恩曲他滨）。
• 雷格列韦400mg每天两次。

记得：

• 必须在暴露后72小时内进行处方。
• 通常需要3天的时间，但是必须提供足够的时间来覆盖直到可以进行随访为止。
• 提供足够的书面信息，例如HIV药房协会传单。
• 不应与利福平一起服用。
• 应在补充维生素或补充钙，铁和镁后至少4小时服用。
• 如有指示，应进行妊娠试验，但妊娠不应排除使用HIV PEP。
• 建议使用口服避孕药的患者在服用PEP并等待结果时使用屏障避孕。

乙型肝炎

乙型肝炎PEP应按照医护人员针刺检查表进行处方和管理。

自2017年8月1日起，乙肝疫苗已成为常规疫苗接种计划的一部分。在此之前出生的任何人只有在属于高危人群并已请求或由其全科医生提供疫苗后才能接种该疫苗。性健康服务。

如果有指示，应在ED中给予疫苗的第一剂，然后通过患者的GP安排后续剂量。

• 在等待调查结果和跟进任何被认为具有高风险暴露的患者时，应建议：
  • 对任何性接触都使用屏障避孕，但不需要以任何方式调整其活动。
  • 避免共用剃须刀和牙刷。
  • 在结果恢复之前不要献血。
• 医护人员只要遵守通常的个人防护装备要求，就可以继续正常工作。

ED临床医生’该角色将在风险评估，初步调查和适当的PEP提供后终止。

应鼓励裸露的医务工作者尽快与当地的职业健康小组联系，以安排进一步的随访。

对社区中向ED提出建议的人员的跟进可能会因信任而有所不同。可以由当地性健康服务机构，信托机构进行’传染病小组或患者’的GP。 ED指南必须清楚说明谁将负责随访，并且有可靠且足够快速的转诊途径，这一点至关重要。

1. 英国公共卫生。 针眼报告。 2020年。 [accessed May 2020]
2. 皇家护理学院。 2008年的针刺伤害：来自RCN成员的调查结果。 2008。
3. 皇家急诊医学院临床有效性委员会。 急诊科对可能通过针刺暴露于血源性病毒的患者进行护理 –立场声明。 2013年 [2020年5月访问]
4. 健康与安全主管。 对医护人员的风险。 [2020年5月访问]。
5. Cardo DM，Culver DH，Ciesielski CA等。经皮暴露后医护人员艾滋病毒血清转化的病例对照研究。 N Engl J Med 1997； 337（21）：1485-1490。
6. Tort S和BurchJ。戴手套，额外的手套或特殊类型的手套有助于防止医护人员遭受经皮暴露。 《 2020年Cochrane临床问答》。
7. 健康部门。 艾滋病毒暴露后预防：英国首席医疗官的指导’艾滋病专家咨询小组。 2008。 [accessed May 2020].
8. 英国医学协会。 针刺伤和血源性病毒：测试能力不足的成年人 。 2020年。 [accessed May 2020].
9. 艾滋病问题专家咨询小组。 在职业暴露于无法检测到的HIV病毒源的职业之后，对HIV暴露后预防的更新建议。 2013。 [2020年6月访问]。
10. 艾滋病问题专家咨询小组。 更改建议的暴露后预防方案。 2014。 [2020年5月访问]。
11. 艾滋病病毒药房协会。 艾滋病PEP专家咨询小组信息包。 2018。 [accessed May 2020].
12. 英国公共卫生。 乙型肝炎：绿皮书，第18章。 2013.  [2020年6月访问]。
13. Platt L，Easterbrook P，Gower E等。艾滋病毒携带者中HCV合并感染的患病率和负担：全球系统评价和荟萃分析。柳叶刀传染病。 2016; 16（7）：797-808。
14. 美国国家职业安全与健康研究所（NIOSH）。 停止棍棒运动. [2020年5月访问]。
15. Voide C，Darling K，Kenfak-Foguena A等。瑞士大学医院的医护人员未充分报告针刺和锋利的受伤情况。瑞士医学周刊。 2012 10; 142：w13523
16. 库克行政长官，斯蒂芬斯JM。医护人员医疗设备中针刺受伤的临床，经济和人文负担。 2017; 10：225-235。
17. 艾滋病规划署。 GAP报告。注射毒品的人。 2014。 [accessed May 2020].
18. Cresswell F，Waters L，Briggs E等。英国关于性接触后HIV暴露后预防的使用指南。国际性病和艾滋病杂志2016; 0（0）：1-26