坏死性筋膜炎

作者: 艾米·阿姆斯特朗/ 编辑: 柯林·贝尔,杰森·肯德尔/ 代码: CAP14,CAP20,CAP38,CMP4,CMP5,HAP14,HAP19,HAP28,HAP34,HMP4 / 发布时间: 15/04/2019

坏死性筋膜炎是一种罕见但危及生命的细菌软组织湖北福彩30选5走势图。它与显着的死亡率相关(即使进行适当的治疗也可达到20-40%1-3)以及皮肤和软组织流失的发病率。目前的文献表明,英国每年约有500例新的坏死性筋膜炎病例发生,但是由于没有持续的监测计划,因此这被低估了。2,4

高度的临床怀疑指数,及时施用广谱抗生素和紧急手术清除受累组织是提高生存率的关键,否则可能会迅速发展为多器官衰竭–导致全身毒性,肢体丢失和死亡。死亡率与诊断和治疗的延迟成正比。6-8

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坏死性筋膜炎很少见,但与明显的发病率和死亡率相关。它代表了时间紧迫的病理,其中患者的预后直接受到诊断和治疗时间的影响。要尽早进行诊断,需要高度怀疑。

  • 坏死性筋膜炎是用于描述皮下组织进行性,暴发性细菌湖北福彩30选5走势图的术语,其迅速通过筋膜平面扩散并引起广泛的组织坏死和破坏。 9
  • 可以影响身体的任何部位,但最常见的是四肢,会阴或躯干。10
  • 按病原生物分为4种类型(请参见下表)。3,4,9
  • I型和II型引起英国大部分的坏死性筋膜炎,而III型和IV型罕见,通常只发生在有特殊暴露的人群中,例如受污染的水,大量灼伤或免疫功能低下。
类型 总病例数 病因学 致病生物 湖北福彩30选5走势图部位
I 70-80%的案件 协同多菌湖北福彩30选5走势图常由肠道菌群引起 专性和兼性厌氧菌和需氧菌的混合物,例如 拟杆菌属 or 消化链球菌 带有肠杆菌科或非A组链球菌 任何地方,但最常见的是躯干/肛周区域
II 20-30%的情况 单一微生物湖北福彩30选5走势图 通常单独或与金黄色葡萄球菌联合使用的A组溶血性链球菌。 通常会影响四肢
三级 罕见 革兰氏阴性菌湖北福彩30选5走势图 海洋生物,例如 弧菌 spp. and 嗜水气单胞菌– 海水污染伤口或摄入生海鲜死亡率很高 肢体,躯干或会阴
IV 罕见 真菌湖北福彩30选5走势图 合酶菌(创伤或烧伤后)或念珠菌湖北福彩30选5走势图(免疫功能低下的患者) 肢体,躯干或会阴

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I型和II型坏死性筋膜炎(NF)构成了英国常见的大多数NF病例。 I型是混合微生物需氧和厌氧菌湖北福彩30选5走势图,通常会影响躯干/会阴。相比之下,2型NF主要由A组溶血性链球菌引起,并倾向于影响四肢。

  • 最初,由于湖北福彩30选5走势图的深层性质(通常不同于蜂窝组织炎,其湖北福彩30选5走势图始于真皮和浅筋膜之间的交界处,在NF中,湖北福彩30选5走势图始于皮下脂肪和深筋膜的水平),因此覆盖的皮肤通常最初似乎没有受到影响。挑战,因为临床上的湖北福彩30选5走势图程度尚不清楚。10
  • 2型NF尤其与外毒素驱动的中毒性休克综合症有关。这是由于大量T细胞增殖和细胞因子释放所致,并产生了NF的典型临床表现,具有严重的低血压和迅速进展的多器官功能障碍,导致明显的死亡率。11
  • 诊断挑战–由于非特异性的早期症状和体征以及其快速进展的性质,NF需要高度的临床怀疑。
  • 考虑是否存在以下列出的任何危险因素可能有助于诊断

(一世) 风险因素3,12

    • 年龄>50
    • 静脉吸毒
    • 营养不良
    • 慢性肾脏或肝脏疾病
    • 肥胖
    • 糖尿病
    • 免疫抑制(包括类固醇的使用)
    • 皮肤受伤,昆虫叮咬,外伤,手术伤口
    • 恶性肿瘤
    • 周边血管疾病

(ii) 临床表现2,3,5

早期迹象 局部红斑或紧张,“发亮”的肿胀部位疼痛与严重,持续的临床表现不成比例

发热

不适或类似流感的症状

后期迹象 紧张的水肿–皮肤有木质味

暗蓝色/紫色变色

Crepitus /外科气肿

全身特征,例如低血压/败血性休克和其他多器官功能障碍的征兆,例如混乱,无尿等

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由于坏死性筋膜炎的早期特征非特异性,因此很难早期诊断。它经常被误诊为蜂窝织炎,并且需要很高的怀疑指数才能识别。对于那些蜂窝组织炎比您通常预期的情况更不适的患者,疼痛与临床表现不相称的患者以及对治疗无反应的患者,请考虑采用掩盖性坏死性筋膜炎!

坏死性筋膜炎是临床诊断,因此,金标准研究是手术探查和组织活检。9

在手术中,缺乏对通常附着的浅筋膜的钝性剥离的抵抗力,并伴有出血的缺乏和难闻的“洗碗水”的存在,从而证实了诊断。9

(一世) 实验室调查

    • 适当的初始ED检查适用于所有败血症患者-FBC,U + E,LFT,凝血筛查,CRP,乳酸盐,ABG / VBG和血液培养。
    • 血液可能显示出白细胞增多,酸中毒,凝血模式改变,白蛋白血症和肾功能异常。10

(ii) 影像学

    • CT,US和MRI都已用于对坏死性软组织湖北福彩30选5走势图进行成像,但是没有影像学方法被认为是确定的,因此至关重要的是,如果进行影像学检查,一定不能过分延迟手术干预。

(iii) 附件–坏死性筋膜炎的实验室风险指标9

    • 作为临床判断的辅助手段,已经开发了评分系统,例如坏死性筋膜炎实验室风险指标(LRINEC),以帮助区分坏死性筋膜炎与其他软组织湖北福彩30选5走势图。
    • LRINEC是在对89例NF患者和225例其他软组织湖北福彩30选5走势图以及那些具有统计学意义的鉴别因素的变量进行综合回顾后得出的。
    • 六分或以上的分数应引起对NF的怀疑,八分或以上的分数可强烈预测该疾病。
变量 得分
CRP(毫克/升) <150>150 04
WCC(毫米3) <1515-25

>25

01

2

血红蛋白(g / dL) >13.511.5-13.5

<11

01

2

钠(mmol / l) >135<135 02
肌酐(微摩尔/升) <141>141 02
葡萄糖(mmol / l) <10>10 02

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坏死性筋膜炎最终是一种临床诊断-其他检查的结果仅是支持性的。如果您怀疑坏死性筋膜炎应立即治疗!

(一世) 一般管理原则

    • 坏死性筋膜炎是威胁生命和肢体的外科急症,如果怀疑,是有根据的 立即高级手术输入.
    • 广谱IV抗生素 还应根据当地微生物学家的建议立即进行管理。
    • 最初的复苏应具有积极性-达到所需的血液动力学,止血和电解质稳定性时,应使用IV晶体,血液制品和正性肌力药。
    • 坏死性筋膜炎的主要治疗手段仍然是 早期积极的手术清创 坏死组织,直到达到健康的存活率(出血组织)。5,6,9

(ii) 初始复苏阶段

    • 目的:建立足够的组织灌注和氧气输送,以预防或阻止多器官功能障碍的发展
    • 由于败血性血管麻痹和大量的3,涉及大量的IV晶体。rd空间损失,通常需要进行有创血压监测和中央静脉通路,以在需要时提供正性肌力支持。
    • 由于这些患者的多器官功能衰竭风险和相关死亡率很高,因此,由于预期的临床过程,因此除外科手术咨询外,还应尽早进行重症监护。3,4

(iii) 抗生素治疗

    • 抗生素是控制源的重要辅助手段,可以及早(1小时内)降低败血症性休克的进展,并降低死亡率。13
    • 抗生素应为大剂量,广谱且给予静脉注射-并应选择覆盖所有可能的致病性生物(链球菌,葡萄球菌,革兰氏阴性杆菌和厌氧菌)。14
    • 下面详细介绍了示例机制-尽管请 遵守当地准则 并紧急与当地顾问微生物学家讨论以寻求患者的具体建议。
    • 特别是对于疑似2型NF的患者,应考虑早期服用克林霉素。它的抑菌机制抑制了链球菌超抗原的产生,感觉在这些患者的败血症性休克中起主要作用。11
    • 随着培养结果的获得,抗生素治疗应合理化和定制。

(iv) 手术管理

    • 尽早进行广泛的清创术是治疗的主要内容–反复证明清创术的时机和适当性是决定患者预后的主要因素。6
    • 手术干预的目标是清除所有坏死和不活动的组织,直至达到健康组织。7,8 这可能涉及截肢以控制湖北福彩30选5走势图。
    • 组织样本应立即从剧院紧急送到革兰氏染色和培养实验室,以帮助指导进一步的抗生素治疗。
    • 伤口应盖好,患者在首次清创后24小时返回手术室进行重新评估。可能需要连续几天进行清创术。6-8

(v) 手术后阶段

    • 应该使用多专业和多学科的方法对患者进行重症监护。在康复阶段,多学科团队的参与尤为重要。
    • 广泛的清创术可能导致需要使用真空辅助伤口器械,植皮和专业性重建手术的严重伤口。仅在患者稳定下来并完全根除湖北福彩30选5走势图后才应考虑这一点。4
  • 请记住,坏死性筋膜炎是一种罕见但可能危及生命的湖北福彩30选5走势图,需要高度怀疑-如果您不考虑鉴别中的筋膜炎,将无法诊断!
  • 请记住-进行外科手术的时间至关重要-确保参与护理患者的整个团队都知道这一点,并努力保持势头!
  • 确保相关的高级临床医生知道–至少应邀请ED,外科,麻醉,微生物学和ICU顾问参与!
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  3. Misiakos EP,Bagias G,Pataapis P,Sotiropoulos D,Kanavisdis P,Machairas A. 坏死性筋膜炎治疗的最新概念。外科杂志2014,1:36。 [访问:18/05/11]
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3条留言

  1. Godknows Kudzanayi Mashaire 说:

    罕见但重要的话题

  2. Kenneth Onyedikachi Igwe博士 说:

    辉煌的博览会

  3. Rangani Kamanitha Handagala博士 说:

    这确实是坏死性筋膜炎的有用且全面的描述

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