甲血红蛋白血症

作者: 弗朗西斯·巴尔默/ 编辑: 杰森·肯德尔/ 审稿人: 丽贝卡·福特/ 代码: C3AP3,CAP10,HAP25 / 发布时间: 2017/09/07 / 上次审核日期: 20/12/2019

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缺氧在急诊就诊的患者中很常见,可能危及生命。差别很大,包括心脏,呼吸和血液学原因。

甲球血红蛋白血症仅占这些病例的一小部分,因此诊断通常会延迟或漏诊。彻底的病史,检查和调查分析会导致诊断。早期治疗可以在一小时内逆转血红蛋白血症,从而降低随后的发病率和死亡率。因此,急诊医师必须熟悉这种罕见但可能可逆的疾病的表现和处理。

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甲血红蛋白血症是一种罕见的但完全可逆的缺氧原因-早期诊断和治疗至关重要。

定义

甲铁血红蛋白血症是一种以血液中的血红蛋白(MetHb)水平高于正常水平为特征的疾病[1、2]。

In health, 甲肝is <1%(占总血红蛋白的百分比)

血红蛋白的生理

红细胞含有血红蛋白(Hb)。当氧的分压高时(例如,在肺部),血红蛋白结合氧,而当氧的分压低时(例如,在人体组织中),血红蛋白释放氧。它负责体内大部分氧气的运输。

血红蛋白的结构适应其功能。血红蛋白是四个蛋白质(球蛋白)的四聚体,每个蛋白质都带有一个血红素基团。血红素由保持在卟啉环结构中的铁分子组成。铁分子与氧结合,因此每个血红蛋白分子都具有携带四个氧分子的能力。另外,一个氧分子的结合引起血红蛋白分子的结构或构象变化,这增加了剩余血红素单元对氧的亲和力。这种协同作用产生了经典的S形氧解离曲线。

亚铁和铁

血红素中的大部分铁为Fe2 +(亚铁离子)形式;这种功能形式可以结合氧。 Fe2 +可被氧化成Fe3 +(铁离子); Fe3 +是无功能的,不能结合氧。含有Fe3 +的血红蛋白称为甲基血红蛋白(MetHb)。

此外,Fe 3+的存在改变了整个血红蛋白分子的结构,以增加剩余的Fe 2+离子对氧的亲和力(即氧解离曲线的左移)。

因此,Fe3 +的存在对氧气的运输有双重影响,血红蛋白可以携带较少的氧气,并且组织中的氧气释放受到损害,从而导致组织缺氧比SaO2更为严重。

当保护机制失效时,会导致血红蛋白血症

红细胞连续暴露于氧化应激中,该氧化应激将血红蛋白转化为MetHb。在健康方面,MetHb的水平保持在<通过将Fe3 +还原为Fe 2+的一系列保护性还原途径获得1%。

其中最重要的是细胞色素b5还原酶(也称为NADH-高铁血红蛋白还原酶)途径。在正常情况下,该途径可导致MetHb降低99%。

其他次要途径涉及其他还原剂,包括NADPH-高铁血红蛋白还原酶(需要G6PD起作用),抗坏血酸和谷胱甘肽。这些次要途径为治疗血红蛋白血症提供了选择,如后所述。

当铁的氧化和还原的生理平衡失调时,无论是由于氧化应激的增加(导致增加的MetHb产生),还是由于无效的还原(导致的MetHb清除率降低),都会导致血红蛋白血症和氧气输送下降。

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Hb可被氧化为MetHb。 MetHb无法有效携带氧气。在健康方面,保护性酶可逆转Hb氧化,以保持MetHb水平在<1%。涉及的主要酶是细胞色素b5还原酶。当这些保护机制失效时,MetHb水平升高并导致缺氧。

血红蛋白血症的原因

甲血红蛋白血症可以是先天性的(例如,参与还原途径或血红蛋白结构改变的酶的遗传缺陷)或后天性的(例如,暴露于增加氧化反应的毒素中)。有些情况是特发性的[1]。

表1:血红蛋白血症的原因

原因 笔记
已获得 毒素
饮食 历史上,井水被肥料污染是一个常见原因
氧化应激增加的内生状态 例如。败血症
代谢性酸中毒? 腹泻和呕吐幼儿脱水引起的血红蛋白血症和代谢性酸中毒之间存在关联。认为这是由于在酸性条件下细胞色素b5还原酶的作用降低了[3]。
先天 细胞色素b5还原酶缺乏症 失去保护机制
丙酮酸激酶缺乏症 降低NADH产量。 NADH是细胞色素B5还原酶的辅助因子
血红蛋白病(HbM) 基因突变用酪氨酸残基取代了组氨酸残基,从而改变了球蛋白的结构并限制了还原酶访问Fe3 +的能力
特发性

在没有血友病史的成人或大龄儿童中,最常见的原因是接触毒素。毒素可以直接充当氧化剂,也可以通过产生氧和过氧化物自由基间接地起作用,这些自由基又会氧化Fe2 +。效果因剂量,暴露时间和个体之间新陈代谢的差异而异。

涉及许多很多毒素

文献中报道的致病性毒素列表详尽无遗,但值得注意的是局部麻醉药,亚硝酸盐(包括亚硝酸烷基酯或戊酸亚硝酸酯或poppers),甲氧氯普胺和包括氨苯砜的抗生素[1,2]。

表2:与血红蛋白血症相关的一些常见毒素

苯胺(染料,油墨) 苯佐卡因 氯酸盐 氯喹
氨苯砜 羟胺 利多卡因 甲氧氯普胺
亚甲蓝 硝酸盐 一氧化氮 亚硝酸盐
硝酸甘油(GTN) 百草枯 酚类 苯妥英
普洛卡因 吸入烟雾 磺酰胺 +更多

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血红蛋白血症的最常见原因是接触毒素,全面的病史至关重要。在幼儿中,也应考虑先天原因

病人出现

甲血红蛋白血症可以是无症状的,也可以引起一系列缺氧症状。

表3:与MetHb百分比有关的症状

甲肝as % of total Hb* 典型症状+
<10 症状不太可能
10-20 青紫(蓝色/灰色)
20-30 焦虑,头痛,头晕,心动过速
30-50 疲劳,神志不清,头晕,心动过速,呼吸困难
50-70 昏迷,癫痫发作,心律不齐,呼吸抑制
> 70 死亡

* Hb为15 g / dL
+症状严重程度并不总是与MetHb水平可靠相关,但会受到包括既往合并症在内的各种因素的影响

紫症通常是第一个症状,患者最初可以很好地出现紫appear症。这是因为继发于血红蛋白血症的紫osis出现在1.5 g / dL的MetHb处,而继发于低血氧血症的紫osis出现在5 g / dL的脱氧血红蛋白出现,这表明氧气的吸收能力大大降低。

患者的脉搏血氧饱和度通常低于SpO2,但对于缺氧程度又表现良好。血红蛋白血症的一个显着特征是脉搏血氧饱和度上的SpO2低,补充氧气不会改善。这可能是诊断血红蛋白血症的第一个指标[4]。

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对于任何出现紫osis或SpO2含量低而不符合其临床状态并且不能通过补充氧气而改善的患者,请考虑血红蛋白血症。

初步评估历史和检查

对于每位低氧患者,初步评估应遵循ABCDE方法,支持通气和循环,并识别和治疗其他原因引起的紫causes或其他毒素暴露影响。可能需要麻醉药或ITU输入。

如果怀疑存在高铁血红蛋白血症,应引起病史和检查要点,以帮助诊断,查明原因并评估严重程度。

病史中最重要的部分是找出任何暴露史,以解释血红蛋白血症。还必须确定合并症和任何紫osis或血液学异常的病史。

检查时应寻找妥协的证据(即缺氧迹象)以及任何有关病因的线索,包括败血症的存在

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彻底了解毒素的暴露史,这是引起血红蛋白血症的最常见原因,以后可以避免使用这种药物

初步评估床旁测试

床头测试也提供有用的信息。

1)巧克力血:在高铁血红蛋白血症中,动脉血为巧克力色,暴露于空气中不会氧化或变红

左侧的正常血液样本与右侧的巧克力血液相比

2)棕色/黑色尿液:尿液也可以变色

3)脉搏血氧饱和度较低的SpO2,补充氧气不会改善。通过脉搏血氧饱和度测定法测得的SpO2通常不会低于85%,因此读数明显偏低提示出现缺氧的另一种或其他原因。

MetHb: 金标准研究是MetHb水平,可以作为ABG共氧测定的标准方法使用,或者可能需要特别要求。

ABG: 正常的PaO2(或在补充氧气过多的情况下可能升高)

减少的SaO2 *

允许计算饱和间隙

*一些较旧的ABG机器根据SpO2,pH和碳酸氢盐计算SaO2。这些机器假定Hb正常,因此提供了SaO2较高的读数。大多数现代ABG机器与辅助血氧仪结合使用,该血氧仪可以测量四个(或更多)波长的光吸收,并可以直接测量COHb(600nm)和MetHb(631nm)。因此,它们给出了准确的SaO2和MetHb。

FBC: 检查血红蛋白水平。 MetHb在贫血中的耐受性较差。

心电图: 排除差异或造成原因。 MetHb可导致继发于缺氧的心律不齐。接触毒素也会引起传导障碍。

CXR: 排除差异或缺氧的原因

bHCG: 怀孕对治疗阈值有影响,需要对风险和益处进行充分讨论以获取知情同意

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Get an ABG early for accurate SaO2 and 甲肝level.

低危患者可以接受支持治疗和观察治疗,而高危患者则需要积极治疗以逆转血红蛋白血症[5]。

传统上只有在以下情况下才需要积极治疗:

  • 甲肝>30%,无论是否有症状

要么

  • 甲肝< 30% and symptomatic

一些作者对这一阈值提出质疑,因为MetHb并不是疾病严重程度的唯一指标[6]。个体之间存在显着差异,并且在对风险进行分层时应考虑其他因素:

1)因MetHb引起组织缺氧的证据(例如酸中毒,终末器官功能障碍,精神状态改变,心肌缺血或心律不齐)。

2)合并症。预先存在的会阻碍氧气输送的心血管,呼吸和血液病或急性病(例如败血症)将降低症状和积极治疗的门槛。

3)血红蛋白水平。贫血患者会在较低的MetHb浓度下出现症状。

MetHb为1.5 g / dL的两名患者均会发。但是,如果一个人的Hb为15 g / dL(即10%MetHb),则它们会很好,而如果另一个人的Hb为7.5 g / dL(即20%MetHb),则它们是有症状的。

4)慢性或急性血红蛋白血症。对于患有细胞色素B5还原酶缺乏症的患者,低水平的血红蛋白血症可能是正常的,不需要紧急治疗。此外,患有慢性血红蛋白血症的患者将建立补偿机制,并且天真的患者缺乏一定程度的耐受性[1]。

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  • 对MetHb的患者建议积极治疗>30%的人有因血红蛋白血症导致组织缺氧的迹象。
  • 风险评估不应以MetHb水平结束,还应考虑已有和活跃的状况。

治疗途径

如果对治疗有任何疑问,请联系国家毒物信息服务。

治疗指南如下:

*右旋糖尚无关于使用静脉右旋糖的试验证据,但其使用已被充分描述且生物学上合理;葡萄糖的代谢会产生NADH和NADPH [1]。

已经提出了其他治疗选择,包括高剂量抗坏血酸,细胞色素P450抑制剂和N-乙酰半胱氨酸,但目前尚无足够的可靠证据推荐使用它们[7,8]。

亚甲蓝[5,9]

亚甲基蓝是在ED解毒剂橱柜中发现的一种芳香族染料。

行动: 在MetHb还原反应中充当辅助因子。 NADPH-高铁血红蛋白还原酶将亚甲基蓝还原为白亚甲基蓝,从而将Fe3 +还原为Fe2 +。因此,该途径仅对健康起着很小的作用,可被利用成为血红蛋白血症的主要治疗靶点。

行政: 3-5分钟内静脉注射1-2 mg / kg

响应: 通过迅速降低MetHb可以迅速看到效果。< 30 minutes.

如果需要,可以在30分钟后给予其他剂量(与当地毒物讨论剂量超过4mg / kg)

监控: 亚甲蓝会干扰脉搏血氧饱和度,因此SpO2会随着治疗而下降(可能降至65%)。监测通过血氧仪对MetHb和SaO2的测定。

副作用: 据报道有恶心和呕吐,尿蓝色,发汗,烦躁不安,过敏反应,肺动脉高压,5-羟色胺综合征和溶血性贫血。

注意事项和注意事项:

剂量: 亚甲蓝实际上是氧化剂。高剂量时,亚甲基蓝的氧化作用克服了白亚甲基蓝的还原作用,并增加了MetHb。

NADPH还原酶和G6PD缺乏症: 亚甲基蓝通过NADPH途径起作用,因此对患有NADPH-高铁血红蛋白还原酶缺乏症的患者无效,而对G6PD缺乏症的作用有限(G6PD催化NADPH的形成)。也有文献报道亚甲基蓝导致G6PD缺乏症的溶血性贫血[10]。

氯酸盐中毒: 氯酸盐可以使G6PD失活。

M血红蛋白: 亚甲蓝在血红蛋白M患者中的作用有限。

硫血红蛋白血症: MetHb可以通过与硫不可逆地结合形成硫磺血红蛋白(SulfHb)进行进一步修饰。接触某些毒素会发生这种情况,最著名的例子是柳氮磺吡啶和舒马曲坦。临床上的表现是相似的。静脉穿刺时患者的血液可能会呈绿色。没有具体的治疗方法。硫血红蛋白血症对亚甲蓝无反应

怀孕:目前的数据非常有限,但普遍的共识是,如果有临床指征,则使用亚甲蓝治疗的风险要低于拒绝治疗的风险。应向妇女提供有关风险和益处的咨询,并在整个过程中进行胎儿监护。

儿科重点–出现紫osis的婴儿

儿童发的差异很大,包括心脏病,循环系统疾病,呼吸道疾病和血液病,需要进行适当识别和治疗。

婴儿是高铁血红蛋白血症的特例,因为先天原因通常存在于生命的早期。这并不意味着可以忽略环境暴露。需要仔细的历史记录。暴露于以下情况后,年幼儿童患上获得性血红蛋白血症的风险较高:

  • 它们的细胞色素B5还原酶水平较低
  • 胎儿血红蛋白比成人血红蛋白更容易被氧化
  • 婴儿肠道含有较高水平的生物,可将饮食中的硝酸盐转化为亚硝酸盐
  • 婴儿在腹泻和呕吐中更容易发生脱水和酸中毒。有人提出,酸中毒会抑制还原酶途径。

评估新生儿和婴儿发cyan的建议方法

请记住,先天性血红蛋白M,G6PD或NADPH-高铁血红蛋白还原酶缺乏症不会对这些婴儿的亚甲蓝有反应,但会引起后天原因(例如毒素暴露,饮食暴露)和细胞色素B5还原酶缺乏症。

1)血红蛋白血症的诊断通常会延迟。应该让您认为MetHb的重要提示:

  • 对补充氧气没有反应的脉搏血氧饱和度紫或缺氧
  • 耐缺氧能力比应有的能力更好的患者
  • 巧克力棕色动脉血
  • 接触具有氧化能力的物质的历史
  • SpO2和SaO2的饱和间隙不同> 5%

2)引起血红蛋白血症的药物可能还具有其他毒性作用,需要进行特殊治疗。请咨询Toxbase或NPIS以获取更多建议

3)在决定积极治疗时,不仅要考虑整个患者(表现,合并症​​,接触程度),还要考虑他们的MetHb水平

4)脉搏血氧饱和度测定法在血红蛋白血症中不准确,而亚甲蓝治疗中矛盾的恶化并非由SpO2引起

5)亚甲基蓝不适用于NADPH-高铁血红蛋白还原酶缺乏症,G6PD缺乏症,血红蛋白M或硫血红蛋白的存在

6)出现紫osis的婴儿可能是首次出现先天性血红蛋白血症

  1. Wright RO,Lewander WJ,Woolf AD。血球蛋白血症:病因,药理和临床管理。 Ann Emerg Med。 1999;34(5):646-56
  2. Cortazzo JA和Lichtman AD。血浆高铁血红蛋白血症:治疗的回顾和建议。 J Cardiothorac Vasc麻醉。 2014; 28(4):1043-7
  3. Hanukoglu A和DanonP。婴儿期腹泻相关的内源性高铁血红蛋白血症。 J佩德加斯特罗食品 1996;23:1-7
  4. Ralston AC,Webb RK和Runciman WB。脉搏血氧仪的潜在误差。三,干扰,染料,血红蛋白和其他色素的影响。 麻醉。 1991; 46:291-4
  5. 国家毒物信息服务(NPIS)。甲基硫代氯化铵解毒剂。 在这里可用。 [L在04/11/2019访问]。
  6. El-Husseini A和AzarovN。治疗血红蛋白血症的阈值是否对所有人都相同?病例报告和文献复习。 美国急救医学杂志。 2010; 28(6):748
  7. Rino P,Scolnik D,Fustiana A 等。 抗坏血酸治疗高铁血红蛋白血症:大型三级儿科医院的经验。 我是J。 2014; 21(4):240-3
  8. Wright RO,Magnani BJ,Shannon MW 等。 N-乙酰半胱氨酸可在体外降低高铁血红蛋白。 Ann Emerg Med。 1996;28:499-503
  9. 丹尼尔·弗里斯(Daniel Ferris)。 BestBet:亚甲蓝用于治疗血红蛋白血症。 2010年 在这里可用。 [最后访问时间:19/04/11]
  10. 年轻人I,阿卡维(Arcavi)L,谢赫曼(Schechmaster)R 。药物和6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症:循证审查。 药物安全。 2010; 33(9):713-26
  11. 国家毒物信息服务(NPIS)。 Toxbase。 甲血红蛋白血症。 [最后访问时间:04/11/19]。

6条留言

  1. hameedy6476 说:

    非常好。

  2. Valmiki Nagaraj 说:

    需要紧急考虑的实际情况

  3. 罗伯特·艾伦·布拉德利 说:

    非常有趣的是,我很幸运/很不幸在ED工作的十年中两次遇到这个问题。

  4. Shazia Bashir Dar 说:

    有趣的话题

  5. 戴维·乔纳森·琼斯 说:

    出色的在线学习功能,可轻松解决因紫osis /缺氧而引起的罕见情况。谢谢。

  6. Jaime Puente博士 说:

    有趣的话题。容易错过… Thanks

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