下消化道出血

急性下消化道出血约占所有胃肠道出血病例的20％，是住院的常见原因。 （1,2,3）

它通常比上消化道出血引起的血流动力学不稳定程度要低，但是，它的存在范围很广，从每个直肠琐碎的鲜红色血到严重的休克性出血。因此，出血可能是灾难性的，应被视为潜在的外科急症，据报道，大量胃肠道出血患者的死亡率高达21％* （4）。但是，在大多数情况下，出血在最初的复苏过程中就停止了，从而有时间进行进一步的研究以找出确切的出血原因和原因，总死亡率约为2-4％（5-9）。

定义

较低的GI出血定义为Treitz韧带远端（即一些小肠，结肠和直肠）的出血，每个直肠出现鲜红色的血液（haemotochezia），而胃抽吸物中不存在血液。急性下消化道出血最近才发作，可能很严重，导致血液动力学不稳定和血红蛋白水平降低。诊断通常很难做出，可能需要进行多次检查才能确定出血的来源。

由于可能存在显着的死亡率（高达20％）[1,2,3]，因此应紧急评估所有怀疑有急性下消化道出血的患者。

历史

彻底的病史和检查对于尝试帮助确定出血源，对可能发生的出血量进行一定评估并确保进行足够的复苏至关重要。出现急性，较低胃肠道出血的患者可能会抱怨每个直肠都流过鲜红色的血液，或者难以描述，因此通过血块的频率，颜色以及是否存在凝块来阐明血液的确切性质是有用的。但是，重要的是要记住，尽管黑斑病（暗柏油样便）表示胃肠道上位或肠源小，新鲜的红色血液通常表示左结肠或直肠有出血，但并非总是如此。大量上消化道出血可导致出血
应引起其他症状，如疲劳，胸痛，心，呼吸急促以及任何以往的病史。某些症状可能有助于区分炎症，感染和恶性原因，例如腹痛，体重减轻，发烧，腹泻或呕吐。尤其是使用华法林，肝素，NSAIDS和血小板聚集抑制剂时，药物的使用也很重要，因为其中一些可能需要紧急逆转。

检查

全面的身体检查对于评估失血量和休克程度，可能的病源和其他医疗状况非常重要，这可能会影响发病率和死亡率并可能影响未来的研究。
呼吸困难，心动过速，心动过速，尤其是姿势性血压下降等初步观察很重要，并且可能表明失血和休克更为严重。

检查时腹部压痛的存在可能有助于提示出血源更可能是继发于炎症性疾病（例如缺血性结肠炎）的继发性疾病。必须对所有怀疑有胃肠道出血的人进行PR检查，不仅要评估粪便的颜色/血液的存在等，而且还要检查肛门直肠的病变。

风险评估

关于上消化道出血的风险分层有大量文献，例如经过充分验证和广泛使用的Rockall评分。但是，文献中很少有关于较低胃肠道出血风险分层的信息。

随着大多数下消化道出血的发作自发解决，对高危患者的早期识别将使紧急治疗干预措施的选择更具选择性。

一项研究开发了BLEemergency科室分类系统，该系统可将患者分为不良或不利的院内预后（反复出血，需要手术以控制出血和死亡）的高风险或低风险组[12]。另一项研究开发了BLEED分类系统[1]。符合上表中任何标准的任何患者均被视为高风险。

请注意，这些分类系统均未得到充分验证或普遍使用

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即使没有经过充分验证的风险分类系统， 任何 血流动力学不稳定的患者发生严重出血的风险很高。

国家准则

尽管证据质量低下，美国胃肠病学院仍建议使用这些研究中的危险因素来帮助区分高危患者。提及的预后不良的危险因素包括：老年人，合并症患者，服用阿司匹林&血压/心率低的患者。 [14]

苏格兰国家指南委员会还发布了下表中的明确入学指南：[17]

通过查看潜在的原因，可以最好地了解下消化道出血的病理生理。

这些包括：

• 憩室病
• 炎症性肠病
• 瘤形成
• 良性肛肠疾病
• 血管增生
• 其他

饼图[10]

a）憩室病

下消化道出血的最常见原因是结肠憩室，憩室病是出血的来源。在40岁以下的人群中这种情况并不常见，但从20岁到80岁的年龄却增加了200倍以上（13）。研究表明，在出血点处或附近可发现憩室圆顶处的直肠直肠不对称破裂，内膜偏心增厚和内侧变薄，外伤被认为在促使憩室出血方面起一定作用（11 -12）。

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憩室病是老年人急性下消化道出血的最常见原因。

b）炎症性肠病& Colitis

炎症性肠病包括：

• 克罗恩病
• 溃疡性结肠炎
• 缺血性结肠炎
• 感染性结肠炎

缺血性结肠炎是肠道缺血的最常见形式，在大多数情况下是短暂的和可逆的。结肠因侧支循环不良，血流量低，细菌含量高，脾脏弯曲，直肠-乙状结肠连接和右结肠受累等原因而易受缺血性损伤。
出现腹痛和血性腹泻的患者应考虑该诊断。

由于潜在的危险因素，例如相对低血压，心力衰竭和心律不齐，老年人最有可能发生与缺血相关的结肠炎[14]。

简单的粪便培养可以揭示感染原因，例如沙门氏菌，志贺氏菌和弯曲杆菌。

c）肿瘤

瘤形成（癌和息肉）可产生急性下消化道出血，尽管这通常表现为隐性失血。
大肠癌在英国很常见，并且是导致癌症死亡的常见原因。发病率随年龄增长而增加，肠癌家族史很普遍。

除直肠出血外，左侧大肠癌还经常引起肠道习惯改变和腹痛。
直肠出血的其他原因，例如结肠炎，可能使患者易于发展为肿瘤性病变。

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直肠指检可以通过识别直肠癌来挽救生命。

d）良性肛肠疾病

尽管很少有人威胁生命，但这些状况可能会造成相当大的困扰。肛门裂痕可能会出现少量新鲜的PR出血，通常在擦拭后出现在厕纸上，并且可能伴有剧烈的疼痛，排便时更糟，通常是由于硬粪便通过而撕裂了肛门衬里。疼痛会导致括约肌痉挛，因此通常无法进行PR检查。但是，如果看到裂痕，通常会在后中线看到。痔疮是PR出血的另一原因，患有痔疮的患者通常会因以下三种并发症之一而出现：出血，脱垂或血栓形成。至于出血，通常是新鲜的，流到粪便表面，通常是自限性的，很少危及生命。

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良性肛门直肠疾病通常会导致轻微或自限性出血。

e）血管发育不良

血管发育不良是急性下消化道大出血的另一原因，是粘膜和粘膜下层肠血管的后天畸形（4）。结肠镜检查可见扩张的血管或樱桃红色的扁平病灶。这些病损中约有80％发生在结肠的右侧，可能是多发性的，并可能与瓣膜性心脏病和其他系统性疾病有关，尽管没有证据支持这一点。由于缓慢但反复的出血发作，血管发育不良最常见于缺铁性贫血和隐性失血，并且通常在无症状个体中或在多达5％的病例中在结肠镜检查中偶然发现（13）。发生血管增生引起的明显出血通常是轻快，无痛和间断的

f）其他原因

胃肠道出血降低的其他原因包括：

• 辐射伤害
• 麦克尔憩室
• 其他小肠病理
• 孤立性溃疡
• 门脉性结肠病
• 前列腺活检部位
• Dieulafoy病变
• 子宫内膜异位症
• 结肠静脉曲张

实际上，有10-15％的GI出血较低的患者会因出血而有较高的GI来源

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食道静脉曲张出血或消化性溃疡病可伴随新鲜血液PR出现。

如同在急诊科中看到的大多数情况一样，初始评估和复苏应重合。调查显示在下表中。

胃肠道低位出血的大多数患者会在初次复苏时停止出血，从而允许在住院期间调查出血的来源。这是一些争议的根源，并且很可能取决于当地政策或个案决定。在确定哪种检查最合适时，需要考虑定位异常的可能性，检查的潜在并发症以及检查允许的其他治疗方案。

如同在急诊科中看到的大多数情况一样，初始评估和复苏应重合。

胃肠道出血程度较低的大多数患者会在初次复苏时停止出血，从而可以在住院期间调查出血的来源。

在确定最合适的检查方法时，必须考虑定位异常的可能性，检查的潜在并发症以及进一步的治疗选择。

• 任何血液动力学不稳定的证据都将由高级急诊医师介入
• 通过带有储气袋的可变输送面罩输送高浓度氧气
• 两个大口径外周静脉插管
• 血腥调查
• 如果对上消化道来源有疑问，请试胃管和胃
• 导尿管并测量尿量
• 如果持续不稳定，紧急转诊给高级外科医师和重症监护
• 应紧急获得大量静脉输液
• 考虑如果血液动力学不稳定且明显失血过多PR，是否需要激活大出血方案。
• 遵循当地的输血方案，应产生适量的RBC，FFP和血浆。
• 应根据患者年龄，估计的失血量和血液供应量增加体液和血液制品，以维持足够的生命体征（15,16）

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及时进行复苏和手术团队的早期介入至关重要。

确定性治疗

与其他临床疾病不同，低胃肠道出血的研究和确定性治疗通常是同时进行的。选项包括

• 结肠镜检查及其治疗选择
• 血管造影及其治疗选择
• 其他选择
• 药物治疗
• 手术

结肠镜检查

结肠镜检查具有较低的发病率和死亡率，收率为72％至86％[5]。它也允许同时进行某些治疗。

美国胃肠病学会发布的指南强烈建议，结肠镜检查应是几乎所有急性LGIB患者的初始诊断程序。对于具有高风险临床特征和持续出血的体征或症状的患者，应在进行血流动力学复苏后开始快速排便，并在患者就诊后24小时内进行[14]。

然而，该研究的局限性是在渗血期间或出血后难以可视化粘膜（难以准确识别出血部位）。

在结肠镜检查期间，可以进行凝结以止血（热接触或肾上腺素注射），特别是对于AVM。但是，使用这种治疗方式时考虑穿孔的风险至关重要。结肠镜检查可用的其他治疗方法包括止血钳和绑扎带[18]。

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结肠镜检查是大多数具有较低胃肠道出血的患者的选择调查。

血管造影

血管造影术被认为在有大出血的患者中更可取，但是根据出血原因，确定出血来源的成功率从40％到85％不等[19& 20].

通过可视化造影剂渗入肠腔来确定出血来源。

超选择性栓塞的目的是减少动脉血流量。这减少了对出血部位的压力，因此止血发生。缺血的风险很小

推荐 全国教育发展计划 那 医院有责任提供急性出血控制。那些不提供现场IR的机构应与他们的区域中心联系，以建立商定的正式网络。 [21]

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如果胃肠道大出血或结肠镜检查不成功，建议行血管造影检查。

其他调查选择包括：

• 直肠镜检查
• net标记的红细胞扫描
• 上消化道内窥镜检查（反面显示）
• CT血管造影
• 直肠乙状结肠镜

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SIGN指南指出，所有直肠出血患者均应进行直肠镜检查。 [17]

医疗管理

与上消化道出血不同的是，静脉加压素和质子泵抑制剂在患者管理中起着公认的作用。胃肠道出血较少的患者，诸如此类药物的药物治疗几乎没有用。

按照当地规程治疗服用华法林的患者。通常继续服用低剂量的阿司匹林，并停止使用NSAIDS。考虑是否需要使用抗凝剂再次出血的风险更大，这可能需要与适当的专业进行讨论。 [22]

手术管理

大多数患者间歇性出血或可以通过非手术疗法控制；但是，少数人可能需要接受手术。在2018年的全国LGIB审核中，只有117/2528（4.6％）的患者接受了手术。 [15]

如果大量出血以及其他治疗方法失败后，应考虑对LGIB进行急诊手术。应该考虑先前的出血控制措施的程度和成功程度，出血的严重程度和来源以及合并症。 [14]

理想情况下，可能的话，准确的术前出血部位定位对于成功进行节段切除或可能的高再出血率至关重要。当需要再次手术之前，需要再次手术时，重要的是在手术中尝试并诊断出出血点，这在不可能的情况下，通常需要进行大体结肠切除术。

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很少需要对LGIB进行急诊手术（<5％），并且在其他治疗方案失败后应予以考虑。[15]

低风险出血

患有良性肛肠原因而导致下消化道出血的患者通常可以作为门诊患者进行治疗。肛裂患者通常可以通过适当的镇痛和饮食/饮水或粪便软化剂的建议从急诊科出院。如果痔疮患者其他情况稳定，通常可以使用粪便软化剂将其安全地从急诊科带回家。但是，他们可能需要进一步调查，以排除更危险的出血原因，这将由患者的年龄，其他病史和检查时的体格检查结果表明。但是，这些检查通常可以作为门诊病人进行。

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这些患者必须全部接受直肠指检（强烈推荐）。 [17]

学习重点

• 憩室病占胃肠道显着降低的40％
• 在大多数胃肠道低位出血的情况下，出血会自发停止，以便在住院期间进行进一步检查
• 尽管急性下消化道出血的死亡率较低（约2-4％），但大出血时出血可能是灾难性的，死亡率高达20％
• 胃肠道出血少的患者没有常用的风险评分系统，但血流动力学不稳定（尤其是在初次复苏后）的患者有较高的不良预后风险（2b级，推荐D）（1,14）
• 一些低危患者继发于良性肛门直肠疾病的轻微出血可在ED评估后出院（4级，推荐D）
• 及时的液体复苏，早期手术复查和重症监护是急诊室不稳定胃肠道出血处理的关键（4级，推荐D）
• 各种治疗方法均未必能防止再出血（3级，建议D）
• 在紧急情况下（入院24小时内）进行结肠镜检查是安全有效的（2b级，建议D）
• 尽管进行了积极的复苏或持续/反复出现血液动力学不稳定仍持续，仍需要手术干预（3级，建议D）

• 在评估和处理低胃肠道出血时，要意识到以下陷阱，这一点很重要：
• 低估出血的严重程度可能会带来可怕的后果
• 无法理解即使治疗也有较高的再出血率
• 忘记高达15％的新鲜PR出血患者会有上消化道来源，而出血的原因只能在上消化道内窥镜检查中找到
• 未能认识到血流动力学不稳定，尤其是在初次复苏后，表明高危患者有大量出血和更高并发症发生率的风险
• 胃肠道出血较少的患者未能进行直肠指检（必须在所有患者中进行）

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