急性下腰痛

作者: Henry R Guly / 编辑: Jason M Kendall / 代码: CAP3,HAP2 / 发布时间: 2014年2月23日

背痛很常见:据估计,有60-80%的人在一生中的某个时候患有背痛,其中14-30%的人在面试那天有背痛,而30-40%的人报告内有一些背痛前一个月。

约有5-10%的人长期生活在某种程度上会出现背部疾病,而16-44岁的人口中有3-4%,45-64岁的人口中有5-7%会报告为慢性病[ 1]。急诊科看到许多湖北福彩30选5走势图出现急性背痛,但也看到许多湖北福彩30选5走势图因慢性背痛而急性加重,以及因其出现问题而引起的背痛。

背痛严重的湖北福彩30选5走势图将转诊至其他专科进行进一步治疗;急诊医师将需要认识到何时需要这样做,并且还需要处理不太严重的背部疼痛病例。

流行病学

背部疼痛往往始于十几岁的青少年到四十年代末或五十年代初。它在吸烟者中更常见,并且背痛与低社会阶层,体力劳动和低学历的相互关联的因素之间似乎存在关联。由于背痛[2],在手工工作和休息时间之间有明确的联系。

真正的坐骨神经痛的终生发病率要低得多(男性约为5.3%,女性约为3.7%)[2]。

历史

对于任何痛苦的湖北福彩30选5走势图,都应完整记录痛苦的历史。的 PQRST 助记符可能有用:

  • P回旋和 P相关因素
  • Q痛苦的整体性
  • R依附
  • S永恒和 S意识形态的 S症状
  • T伊明

尤其重要的是,要查询表明严重的基础病理症状。这些被称为“红旗”,如表1所示:

表1:红旗症状表明可能存在严重的脊柱病变[3],[4]

发病年龄<20 or >55
非机械性疼痛(即与时间或活动无关),尤其是持续不断且恶化且夜间疼痛时
胸痛
癌症,类固醇或HIV感染的既往史
发烧,盗汗,减肥
广泛的神经系统症状,尤其是括约肌干扰
结构性脊柱畸形

检查

对腰痛湖北福彩30选5走势图的检查可以从外观,感觉,移动肌肉骨骼方法开始:

  • 寻找姿势,畸形,疤痕等。
  • 感觉温柔
  • 检查动作范围

它还将包括对下肢和会阴神经供应的检查。

神经系统检查

每根肌肉通常由一个以上的神经根提供,尽管一个神经根可能占优势。表2列出了每个神经根要测试的肌肉:

表2:下肢肌组织

L2 髋关节屈曲
L3 伸膝
L4 脚踝背屈大脚趾背屈
L5 脚倒立
S1 脚踝plant屈

如果湖北福彩30选5走势图有任何感觉丧失或瘫痪感,重要的是要确定这些感觉是否局限于一种皮刀,或者它们是否具有不同的分布(例如放养)。测试每个皮肤刀内的感觉很重要。这些如图1所示:

图1:下肢皮肤

01_dermatomes_lower_limb

神经系统检查结束于腱反射检查。表3显示了与每次反射相关的神经根:

表3:参与腱反射的神经根

反射 神经根
膝盖混蛋 L3, L4
脚踝混蛋 S1, S2

当湖北福彩30选5走势图仰卧躺着进行神经系统检查时,现在是测试直腿抬高能力的好时机。许多背部疼痛湖北福彩30选5走势图的疼痛会放射到臀部或腿部,但在真正的坐骨神经痛(最常见的神经根病变是L5和S1)中,疼痛会放射到脚踝以下。一些神经根问题的湖北福彩30选5走势图仅腿部疼痛,而无背痛。如果坐骨神经伸展,湖北福彩30选5走势图会感到疼痛。这是在直腿抬高时发生的。腿抬高时脚背屈会加剧疼痛(坐骨神经伸展试验)。

在神经根病变中,湖北福彩30选5走势图的鞭毛虫局部位于受累神经根的皮肤刀处,并且同一皮肤刀的感觉也发生了改变。相应的子宫肌节中会出现肌肉无力。一侧的肌肉无力而另一侧的感觉改变或分离的感觉改变(例如,一侧失去轻触而另一侧则感觉疼痛)是严重的征兆,表明受累于脊髓而不是神经根。

L4 / 5椎间盘脱出会导致L5神经根受压,L5 / S1脱出会导致S1神经根受压。

从背痛湖北福彩30选5走势图那里获取病史时,询问尿路症状非常重要,因为尿液或尿失禁可能表明供应膀胱的神经根受累。在这种情况下,必须进行直肠检查。

检查直肠音调和收缩肛门括约肌的能力,并在检查时注意任何便秘(也可能引起泌尿症状)和(男性)感觉到前列腺(前列腺癌经常转移到骨骼,可能是前列腺癌)。背部疼痛的原因)。

将湖北福彩30选5走势图侧卧,测试Figure骨皮的感觉,如图2所示:

图2:S骨皮

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腹部检查通常被排除在腹内引起的背痛(例如破裂的主动脉瘤,结肠的腹膜后穿孔)。根据病史,可能会指示其他检查。

表4列出了许多造成背痛的原因。对于急诊医师而言,最重要的问题是能够区分严重和较不严重的原因,尤其是能够识别马尾神经受压。

表4:腰痛的原因[3]

结构性
  • 机械的或非特定的
  • 小关节关节炎或功能障碍
  • 椎间盘突出
  • 椎间盘瓣环撕裂
  • 腰椎滑脱或脊椎滑脱
  • 椎管狭窄
肿瘤
  • 原发性或继发性,包括多发性骨髓瘤
脊椎疼痛转自
  • 大内脏
  • 腹膜后结构
  • 主动脉
  • 臀围
感染
  • 盘炎
  • 骨髓炎
  • 椎旁脓肿
炎性的
  • 脊椎关节病
  • 关节炎或sa功能障碍
新陈代谢
  • 骨质疏松性椎体塌陷
  • Pagets病
  • 骨孔菌
  • 甲状旁腺功能亢进

马尾综合症

马尾综合症的症状和体征是:

  • 急性下腰痛(可能叠加在慢性腰背病的病史上)
  • 辐射到腿部(通常但并非总是双侧)
  • 下肢无力(经常是双侧)
  • s骨和会阴部感觉改变(通常,但并非总是双侧)
  • 膀胱和/或排便习惯的改变导致尿retention留和便秘

并非所有湖北福彩30选5走势图都会有所有体征:最敏感的是腰痛,会阴和神经感觉减退和膀胱疾病[5]。完整肛门音的存在可能会导致膀胱功能障碍。如果不加以考虑和检查,可能会漏诊,最有可能发生在走进科室的湖北福彩30选5走势图中。请求MRI的门槛较低。马尾综合征(或脊髓压迫)是一种外科急症,需要在膀胱症状发作后24小时内进行手术。到湖北福彩30选5走势图去急诊室时,膀胱症状可能已经存在了许多小时。

非创伤性压迫性骨折

在50岁以上的女性中,椎骨骨折的终生风险估计约为三分之一(包括无症状骨折)。在X射线上确定骨折的日期可能非常困难(甚至不可能),特别是因为先前的骨折可能没有症状。如果没有明显的既往史,并且湖北福彩30选5走势图出现急性背痛,则认为骨折是新的/最近的[6]是合理的。

绝经后初发骨折的妇女发生继发骨折的风险要大得多[6]。

压缩性骨折但无外伤史的湖北福彩30选5走势图还应考虑转移和多发性骨髓瘤。

腰椎滑脱

腰椎滑脱是一个椎骨向前滑移到另一个椎骨上。最常见的位点是S1上的L5和L5上的L4的腰椎滑脱。

L5 / S1腰椎滑脱的常见原因是L5关节间杆的缺损,从而使L5的身体滑脱。这可能是先天性的或创伤性的,并倾向于发生在年轻人中。

L4在L5上的滑移通常是退化的。

腰椎滑脱有时可被视为偶然发现,因此其存在于背痛湖北福彩30选5走势图中并不一定意味着它是疼痛的原因。 CT可能有助于确定脊椎滑脱的确切原因及其年龄。

感染

脊柱感染,包括结核(TB),是背痛的罕见原因,但必须考虑。骨和关节结核约占非呼吸性结核病的1015%,其中约一半位于脊柱。特别是在少数族裔群体中必须考虑脊柱结核。最常见的症状是背部疼痛,可能有脊椎压痛和后凸畸形。它可能伴有脊柱旁脓肿,如腰部肿胀或伴痉挛和髋关节屈曲的腰大肌脓肿。可能会出现神经系统症状。可能出现全身症状,例如体重减轻和盗汗,但在骨结核中并不常见。没有证据针对这些湖北福彩30选5走势图优先推荐CT或MR扫描[7]。

恶性肿瘤

有恶性病史的湖北福彩30选5走势图可能有非特异性背痛,但应始终考虑转移。以下症状和体征暗示了这一点:

  • 中部(胸椎)或上侧(颈椎)疼痛
  • 进行性下腰椎疼痛
  • 严重的,持续的下脊柱疼痛
  • 劳损加重脊柱疼痛(例如,在大便时,咳嗽或打喷嚏时)
  • 局部脊柱压痛
  • 夜间脊柱疼痛阻止睡眠

选择的研究是MRI而不是普通X射线。

对于绝大多数非特异性背痛湖北福彩30选5走势图,无需进行任何调查。提示马尾综合征的红旗症状或体征将要求进行紧急MRI扫描。

对无特异性背痛且无红旗症状或体征的湖北福彩30选5走势图进行影像学检查无济于事。许多具有脊柱病理的湖北福彩30选5走势图可能具有正常的X线平片,相反,许多没有背部疼痛的湖北福彩30选5走势图可能具有X线异常(特别是退行性疾病)。同样,许多没有腰痛的湖北福彩30选5走势图的MRI扫描也异常。

如果一个人怀疑感染或代谢问题,则血液检查可能会有用,但对于没有针对这些问题的指征的湖北福彩30选5走势图而言,筛查没有必要。

在初级保健中,腰痛持续时间超过六周的湖北福彩30选5走势图的腰椎X线摄片可提高湖北福彩30选5走势图满意度,但并不能改善预后[8]。尚无关于急性环境中X射线价值的公开证据,但可以推断没有益处[9]。

对症治疗急性肌肉骨骼下腰痛

镇痛。 疼痛的湖北福彩30选5走势图应给予镇痛药。 Cochrane合作组织发现,与安慰剂相比,非类固醇抗炎药(NSAIDs)对于急性背痛(无坐骨神经痛)湖北福彩30选5走势图的短期症状缓解稍有效。但是,他们评论说,许多研究质量较差,并且关于长期结果和副作用的数据很少[10]。进一步的审查发现它们很有价值[11]。

肌肉松弛剂。肌肉松弛药可有效治疗非特异性下腰痛,但不良反应需要谨慎使用[12,13]。

建议湖北福彩30选5走势图保持活跃。尽管许多人躺下来可以减轻腰痛,但建议不要躺在床上,而是要保持活跃[14,15]。

理疗。虽然有人认为物理疗法对腰痛没有多大价值[16],但作者所引用的试验[17]将常规物理疗法与评估会议和物理治疗师的建议进行了比较。物理治疗师评估和建议湖北福彩30选5走势图的时间可能比急诊室的医生多得多,因此该试验不能说转介物理治疗师没有任何价值。另一项研究表明,在运动后进行操作是有益的[18]。在许多试验中,湖北福彩30选5走势图的差异很大,而物理治疗师及其提供的治疗方法也存在差异,因此很难就任何湖北福彩30选5走势图的物理治疗价值做出明确的结论。

针对腰痛而进行的其他治疗方法包括:

  • 牵引力。 研究表明,牵引(连续或间歇)作为LBP的单一治疗方法并不比安慰剂有效[19]。
  • 按摩。 尽管按摩对于慢性背痛很有用,但仍然没有足够的证据证明按摩对于急性背痛[20,21]
  • 抗抑郁药。 抗抑郁药是治疗下腰痛的常用方法。处方它们的原因主要有三个:提供止痛,帮助睡眠和减轻抑郁感。然而,Cochrane的评论没有找到令人信服的证据表明抗抑郁药比安慰剂更有效地缓解背部疼痛或抑郁。它们在治疗背痛方面没有带来任何其他明显的益处,并且具有副作用[22]。它们可能在坐骨神经痛的神经痛中起作用
  • 局部热量。 有适度的证据表明,热敷疗法可减轻持续不到三个月的腰痛湖北福彩30选5走势图的疼痛和残疾。浮雕仅显示了很短的时间,效果相对较小。在保鲜膜疗法中增加锻炼似乎可以提供额外的益处[23]
  • 局部感冒。 尚无足够证据证明冷敷可缓解任何时间的腰痛[23]
  • 对下腰痛进行个别湖北福彩30选5走势图教育。 与仅接受常规护理的人相比,除了常规护理外还接受了至少持续两个小时的面对面湖北福彩30选5走势图教育的腰背痛湖北福彩30选5走势图的结局要好于仅接受常规护理的人。较短的教育课程,或仅提供书面信息而不进行面对面的教育,似乎没有效果[24]
  • 脊椎手法治疗。 与假疗法和已知无济于事的疗法相比,脊柱操纵在减轻疼痛和提高日常活动能力方面更为有效。但是,它在疼痛,理疗,运动,回校或全科医生提供的护理方面,疗效不比药物高多少[25]
  • 运动疗法。 在急性下腰痛中,运动疗法与未进行任何治疗或其他保守治疗相比,并未显示出改善疼痛或功能的作用。然而,对于患有慢性腰背痛的成年人,特别是在医疗保健人群中,它似乎在减轻疼痛和改善功能方面略有效果。在亚急性下腰痛中,有一些证据表明,分级锻炼计划可以改善旷工结果,尽管尚不清楚其他类型运动的证据[26,27]。
  • 腰部支撑。 尚不清楚腰部支撑是否比没有腰部支撑更有效或通过其他干预措施来治疗腰痛[28]
  • 针刺。 没有证据支持使用此功能[29]
  • 强阿片(例如oramorph)。 没有公开的试验正在研究[30]

请注意,以上证据在很大程度上与急性背痛有关。慢性和亚急性背痛的结果可能有所不同。

马尾综合症的治疗

马尾综合症是一种神经外科急诊,一旦通过MRI扫描做出诊断,急诊医师将需要紧急转诊。

坐骨神经痛的治疗

硬膜外注射 该疗法是常用的,相对简单,安全。然而,其价值尚未得到证明[31]。有建议认为它可能对某些坐骨神经痛湖北福彩30选5走势图有益,但大多数研究针对的是亚急性或慢性疼痛湖北福彩30选5走势图。

手术试验提供了提示性而非决定性的结果。总体, 手术椎间盘切除术 对于因腰椎间盘突出症而精心选择的坐骨神经痛湖北福彩30选5走势图而言,与非手术治疗相比,提供了更快的急性发作缓解率。然而,对于潜在的椎间盘疾病的终生自然病程的任何正面或负面影响尚不清楚。  微盘切除术 与标准椎间盘切除术的结果大致相当。其他手术技术的证据不足,无法得出肯定的结论。试验显示,椎间盘切除术比化学溶核术产生更好的结果,而化学溶核术又比安慰剂好。由于各种原因,包括对安全性的关注,化学核裂解现今并不普遍用于治疗脱垂椎间盘[32]。

最近的一项研究表明,与保守治疗相比,椎间盘切除术可以更快地缓解腿部疼痛,并且较早恢复正常活动,但是两组之间的差异在六个月前没有统计学差异。背痛没有显着差异,并且手术并没有降低两年后结局不满意的风险。然而,分配到该试验的保守组的湖北福彩30选5走势图中有44%最终需要手术[33]。

椎体压缩性骨折的治疗

椎体压缩性骨折的常规治疗不是基于证据的,而是集中于通过镇痛药物缓解症状。脊柱支撑可能有助于缓解疼痛,但湖北福彩30选5走势图也需要动员以恢复背部运动。通过这些措施,大多数湖北福彩30选5走势图无症状。持续疼痛的湖北福彩30选5走势图应进行随访,并反复进行腰椎外侧站立X线检查,以确保他们不会出现进行性畸形。对于持续存在椎体塌陷和严重疼痛的湖北福彩30选5走势图,可以考虑手术。持续剧烈疼痛的湖北福彩30选5走势图也可以通过侵入性较小的手术(包括球囊后凸成形术)来帮助[34,35]。

骨质疏松症 还需要进行调查和管理。绝经后初发骨折的妇女发生继发骨折的风险要大得多[6],因此这非常重要,可能有助于防止将来发生髋部骨折。

转移性疾病的治疗

患有骨转移的湖北福彩30选5走势图和发生骨转移的高风险湖北福彩30选5走势图应获得信息,说明如果他们出现脊柱转移瘤或脊髓压迫症状或在等待检查时症状继续恶化,该怎么办以及与谁联系。

脊髓压迫是一种肿瘤紧急情况,应在24小时内开始治疗。大多数湖北福彩30选5走势图将接受类固醇激素治疗,需要放疗或手术。有脊柱不稳定风险的湖北福彩30选5走势图应平放,保持中立。

NICE已建议(针对英格兰和威尔士)每个中心都应为脊柱转移和转移性脊髓压迫的湖北福彩30选5走势图配备一名协调员,应向这些湖北福彩30选5走势图推荐[38]。

随访(如果需要)不是急诊医师的职责,而是全科医生,整形外科医生,脊柱外科医生,老年医生或康复小组可能需要的。除了说急诊医师有责任识别何时适当进行随访并进行必要的转诊外,不可能有任何规定。

预后显然取决于背痛的根本原因,但对于非特异性的肌肉骨骼疼痛,预后良好。

一项研究表明,背部疼痛发作后,67%的人在7天内恢复工作,84%的湖北福彩30选5走势图在一个月内恢复工作。然而,有70%的人在重返工作上有些痛苦[2]。一项系统的评估显示出非常相似的数字:疼痛和残疾在一个月内迅速减少(平均降低了初始水平的58%),并持续改善直至大约三个月。 82%(95%CI 73-91%)的湖北福彩30选5走势图在一个月内可以恢复工作,而93%(91-96%)的湖北福彩30选5走势图在三个月内可以恢复工作,并且一部分湖北福彩30选5走势图的疼痛感会持续三个月以上。在三个月内有26%(19-34%)的复发机会,一年内有73%(59-88%)的复发机会[36]。

(在初级保健研究中)预后不良的预测因素包括:

病前因素:

  • 年龄增长
  • 女性性别
  • 背部疼痛的既往史
  • 高水平的心理困扰
  • 自测健康差
  • 抽烟
  • 对就业的不满

与背痛有关的因素:

  • 症状持续时间
  • 疼痛散发到腿上
  • 广泛的痛苦
  • 脊柱活动受限

坐骨神经痛湖北福彩30选5走势图比没有坐骨神经痛的急性背痛湖北福彩30选5走势图恢复工作的速度更慢,但尚无确切的数字[1]。

  • 对于任何有腰痛和泌尿症状的湖北福彩30选5走势图,请考虑 马尾综合征 (尽管没有这种症状并不排除诊断)
  • 提防听起来不像肌肉骨骼的背部疼痛(例如不受运动或姿势影响的背部疼痛)。这可能表明 败血症 恶性肿瘤 or an 腹内原因 疼痛(例如破裂的腹主动脉瘤(AAA)或腹膜后肠穿孔)。
  1. 腰痛临床标准咨询小组委员会(主席Rosen M)。背痛1994伦敦HMSO酒吧。
  2. 腰痛的流行病学和成本。 《临床标准咨询小组关于腰痛的报告》附件(主席Rosen M)。背痛1994伦敦HMSO酒吧。
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进一步阅读

另外两个重要文件:

  • Lavy C,James A,Wilson-McDonald J,Fairbank J.Cauda equina综合征。 Br Med J.2009; 338:881-4。
  • 腰痛:持续性非特异性腰痛的早期治疗Pub NICE 2009。 查看文件

14条留言

  1. 杰拉德·约瑟夫·鲍德伦 说:

    非常全面且易于消化的摘要,具有明确的实际含义。发现这非常有帮助

  2. dmaltby10@gmail.com 说:

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  3. nagarajsk8958 说:

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  7. 卡姆兰·赛义德·穆罕默德博士 说:

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  8. Arunachalam Sathyanandha 说:

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  9. 沃森 说:

    直截了当,明确的背痛管理理由

  10. 朱迪思·罗伯逊·谢尔比·哈维博士 说:

    太好了谢谢

  11. 阿德南·阿敏博士 说:

    优秀文章

  12. 丽贝卡·路易斯·劳埃德博士 说:

    很棒的总结

  13. 雷扎 说:

    确实简明扼要!

  14. 以色列Oserohwovo 说:

    在ED设置中有用的信息。

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