颅内感染

颅内感染也称为中枢神经系统感染（CNS）感染。在本节中，我们将使用术语CNS感染。

中枢神经系统感染相对罕见，但在急诊就诊的不适患者中形成非常重要的鉴别诊断。

由于遗漏的中枢神经系统感染后果严重，因此有必要对有风险的人群进行怀疑和加快治疗的速度。

中枢神经系统感染继续具有高死亡率，尤其是机会性感染。不论病原体如何，早期诊断和治疗都可以降低死亡率和发病率。

本届会议考虑的条件是：

• 脑膜炎
• 脑炎
• 脑脓肿
• 脑型疟疾
• 脑结核
• 免疫功能低下宿主中的机会性感染

中枢神经系统和脑脊液（CSF）是相对免疫缺陷的区域，补体和免疫球蛋白水平较低。

脉络膜丛是血源性扩散进入脑脊液的常见入口。

死亡率

返回旅行者的疟疾= 2％– 6%

脑膜炎球菌性脑膜炎= 5％– 10％

肺炎球菌性脑膜炎= 20％

妊娠脑疟疾= 50％

单纯疱疹性脑炎= 70％

脑膜炎 其特征是覆盖大脑和脊髓的保护膜发炎，统称为脑膜。

细菌性和病毒性脑膜炎原因的关键临床鉴别因素是症状的发作率和严重程度。

细菌性脑膜炎

传统上，细菌性脑膜炎是一种急性和快速的疾病过程。

急性细菌性脑膜炎的临床结局与蛛网膜下腔炎性过程的严重程度有关。

炎症在细菌性脑膜炎中最明显，其结果是血管和细胞膜通透性增加，导致脑水肿。

如果宿主能够发出适当的应答，则在脑脊液中可见多形核白细胞的数量明显增加。

如果感染持续存在，炎症可能会扩散到整个蛛网膜下腔，导致脑脊液流动，水肿，血管炎，局灶性缺陷和死亡。

在急性细菌性脑膜炎中，脑膜炎之前的菌血症通常与轻度的非特异性症状有关。 2至50岁患者的三种主要生物是：

• 脑膜炎奈瑟菌
• 肺炎链球菌
• 嗜血杆菌流感

病毒性脑膜炎

继发于病毒病原体的脑膜炎是一种较轻的自限性疾病。

关于脑膜炎的更多信息可以在脑膜炎研究基金会的网站上找到。

脑膜炎球菌性脑膜炎

脑膜炎球菌性脑膜炎通常是由于细菌从耳朵或喉咙感染引起的血肿扩散所致。它是英国最常见的脑膜炎。

脑膜炎双球菌定植，感染，健康个体和喉咙携带率据报道为10％至15％。

该病是通过密切的身体接触传播的；可能是通过交换上呼吸道分泌物。

在英国，脑膜炎球菌性脑膜炎在2岁以下的人群中发病率最高，而在15到24岁的人群中则是第二高峰。婴儿和青少年的死亡率最高。

那些出现脑膜炎球菌败血症证据的患者预后最差，死亡率为19％至25％。

然而，与肺炎球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎相比，脑膜炎球菌性脑膜炎似乎具有重大神经系统后遗症的风险最低。

丙型脑膜炎疫苗于2000年推出。目前约有85％的病例是由于乙型脑膜炎引起的。目前尚无针对甲型或乙型脑膜炎的有效疫苗。

肺炎链球菌

肺炎链球菌是英国第二常见的脑膜炎。

症状与其他形式的细菌性脑膜炎没有区别。但是，它与脑膜炎球菌病中的紫癜性皮疹无关。

死亡率为20％。这高于其他形式的细菌性脑膜炎。它还与神经系统后遗症的发生率最高相关。大约40％患有长期后遗症，例如：

• 耳聋
• 癫痫发作
• 功能障碍

它最常见于两岁以下的儿童，老年人和有严重合并症的患者。

嗜血杆菌流感

在1992年推出B型流感嗜血杆菌疫苗之前， 嗜血杆菌流感 是英国五岁以下儿童最常见的脑膜炎病因。

自那时以来，案件数量下降了90％。

尽管英国的死亡率低于5％，但神经后遗症发生在20％的病例中。

临床评估

临床评估应集中于有关可能病原体的线索。例如，非CNS特征和合并症的存在，以及感染的后果，即生理和神经紊乱。

经典症状

症状	灵敏度 ％	95％置信区间（CI）
头痛	50	32-68
恶心和呕吐	30	22-38
颈部疼痛	28	仅一项研究

脑膜炎的典型症状包括头痛，恶心或呕吐和颈部疼痛。

考试成绩

体格检查的结果包括发烧，颈部僵硬，精神状态改变，局灶性神经系统体征，皮疹，克尼格斯体征和头痛的剧烈震颤。

但是，多达30％的细菌性脑膜炎病例可能没有颈部僵硬。

类似地，在脑膜炎球菌败血症患者中出现的经典的上皮/紫癜性非分支性皮疹可能不存在，也可能是非典型的。

图像显示在败血病患者中观察到非分支性皮疹。

症状特异性和敏感性

出现两个或多个发烧，颈部僵硬和精神状态改变迹象的敏感性为95％。

克尼格的体征和颈部僵硬的敏感性非常低（分别为9％和15％），但特异性为100％。

Kernigs征兆阳性或颈部僵硬的患者几乎肯定患有脑膜炎。没有发烧，脖子僵硬或精神状态改变的患者几乎肯定没有。

疾病严重程度

签署临床检查
皮疹	快速进步
外周灌注不良	毛细管填充时间>4s, or Systolic BP <90mmHg, or oliguria <0.5 ml/kg/hr
呼吸频率	<8/>30/minute
心率	<40/>140/minute
颅内压升高（ICP）的迹象	心动过缓和高血压性乳头水肿
格拉斯哥昏迷评分（GCS）	<12, or decreased by >2, or fluctuating
神经系统症状	局灶性神经病学。持续发作
初步调查结果
酸中毒	pH <7.3或基数超出-5
世界冠军赛	<4K/ul

该表显示了疾病的严重程度如何与心脏呼吸和神经系统症状相关。

格拉斯哥脑膜炎球菌败血症预后评分

临床特征	得分
低血压（SBP<75mmHg 4岁以下，SBP<85mmHg over-4 years)	3
皮肤直肠温差>3oC	3
GCS<8 or fall of >3 within an hour	3
评分前一小时恶化	2
脑膜炎的缺乏	2
扩大紫癜性皮疹或广泛的瘀斑	1
基本赤字>-8	1
总成绩	15

下表显示了格拉斯哥脑膜炎球菌败血症的预后评分-仅适用于儿童。

最高分数为15。分数为>8以100％的敏感性预测死亡率

普通人群中的病毒性脑膜炎

大多数情况 病毒性脑膜炎 具有自限性，预后良好。然而，该疾病可导致高发烧和严重头痛的高发病率。

病毒性脑膜炎在夏季更常见，并伴有1-7天的亚急性疾病。

它在幼儿中最常见，并且发病率随着年龄的增长而降低。在引入麻疹，腮腺炎和风疹（MMR）疫苗之前，英国最常见的病毒性脑膜炎病因是腮腺炎。肠病毒现在是最常见的原因。

单纯疱疹病毒（HSV）现在在发达国家的成人和青少年中，在病毒性脑膜炎的原因中排名第二。
HSV脑膜炎是原发性生殖器疱疹的并发症，尤其是HSV-2。但是，在许多患者中，既没有生殖器疱疹病史，也没有活跃的生殖器病变。在简单的情况下，预后通常是好的。

危险是发展为单纯疱疹性脑炎，几天之内发烧和意识混乱加重，并迅速致命。

在50％的病毒性脑膜炎患者中，没有分离出致病菌。

免疫功能低下者的病毒性脑膜炎的临床评估

在免疫力低下的人中，HIV和爱泼斯坦-巴尔病毒（EBV）是病毒性脑膜炎的重要原因。接受HIV血清转换的患者中有17％出现脑膜症状。

早期诊断对患者和伴侣都很重要，因为在感染的早期阶段，HIV传播的风险最大。

除病毒性脑膜炎外，HIV患者更容易患结核性脑膜炎和隐球菌性脑膜炎。

隐球菌性脑膜炎是定义艾滋病的疾病。患者可能出现小脑征象，例如共济失调和不自主运动。

隐球菌性脑膜炎和脑炎通常见于免疫功能低下的宿主。

这些症状通常是慢性的或亚急性的。例如，来历不明的发烧，慢性头痛，性格改变和精神错乱。这些逐渐发展为嗜睡和昏迷。

新型隐球菌是通过吸入含有真菌的粉尘而获得的真菌感染。结果范围从无害的气道定植到播散性疾病或脑膜炎。

疾病进展的关键决定因素是宿主的免疫状态。

艾滋病患者

HIV患者在出现时可能仅有极少的或非特异性的症状，并且可能是发热的。

或者，他们可能只发低烧而没有脖子僵硬。

艾滋病患者

在患有艾滋病和其他免疫抑制原因的患者中，不可能治愈隐球菌感染。

患者需要终生抑制疗法。即使进行治疗，死亡率仍为25-30％。

复发发生在20-25％的患者中。

在存活的人中，有40％的人有明显的神经系统缺陷。

• 视力丧失
• 心理功能下降
• 脑积水
• 颅神经麻痹

没有免疫抑制的患者

在没有免疫抑制的患者中，早期诊断和治疗可有效控制或终止70-75％的患者感染。

结核性脑膜炎的病程比细菌性脑膜炎更慢。通常在免疫功能低下的宿主中可见。

在英国，大约有150个–每年报告200例颅脑膜炎病例。

在某些宿主条件下，结核病容易流行，免疫功能低下的人特别容易受到感染。

它是HIV感染患者中常见的继发感染，并且死亡率特别高。

临床评估

高度怀疑是最重要的，因为症状很少很明显。风险最高的患者是那些尚未接受卡介苗（BCG）疫苗接种的患者。

通常，该前兆是非特异性的，包括：

• 头痛
• 呕吐
• 畏光
• 发热

嗜睡和混乱是典型的。

脑膜炎的症状 很少 发生在免疫力低下。

大多数病例在症状发作后2周内就诊，但有些患者会在就诊前报告数月的症状。

头痛和精神状态改变在老年人中更为普遍。

脑炎是由感染或自身免疫性疾病引起的大脑炎症，死亡率在10％至30％之间。

病毒是感染性脑炎的最常见病因（例如疱疹病毒，肠病毒，西尼罗河和日本脑炎），而细菌，真菌或寄生虫很少是病原体。

自身免疫性脑炎的病因广泛，可与特异性抗体相关； VGKC，NMDA受体，GAD，AMPAR和GABA，或者根本不存在。一些癌症可能会产生抗体，例如，超过50％的育龄妇女的抗NMDA受体脑炎与卵巢畸胎瘤有关。

在大约50％的情况下，无法通过成像或实验室测试确认原因。

临床评估

脑脓肿 通常是由于慢性鼻窦炎，中耳炎，脓肿，神经外科手术或穿透性颅脑损伤引起的感染直接传播而引起的。

它们也可以通过远程来源的血源播种而发生。

研究表明该链球菌。 viridans是最常见的病原体

脓液的局部集合被炎症和水肿包围。这种质量效应导致脑脓肿的典型表现症状和体征，即占位性病变的特征。

宿主炎症反应试图遏制局部感染。经典地，这导致被发炎区域包围的脓液的封装集合。

临床评估

在与脑脓肿相关的身体症状中，典型的三联征是发烧，头痛和局灶性神经系统体征。

但是，这仅在少数患者中可见。

头痛突然加重，意识下降，可能表明脓肿破裂进入心室系统。

死亡率范围很广，并且受患者影响最大’演讲时的意识水平。如果患者完全清醒，则死亡率非常低。在昏迷患者中，它上升到75％。

疟疾是由雌性按蚊蚊传播的，并导致红细胞的原生动物感染。

由于旅行和旅游业的增加，现在英国的医院更常出现热带感染，例如脑疟疾。

在上面的地图中，红色区域表示疟疾流行的地方。

疟疾的最严重形式是由恶性疟原虫引起的，这可能导致脑部疟疾。

的定义 脑疟 感染恶性疟原虫的患者患有昏迷，没有其他原因导致昏迷。

脑型疟疾

在脑型疟疾中，恶性疟原虫感染的红细胞与血脑屏障内皮细胞结合，从而显着降低了血脑屏障对寄生虫入侵的抵抗力。

意识改变可能是脑部感染的直接结果，也可能是抽搐，低血糖或酸中毒的结果。

临床评估

疟疾患者通常表现为：

非特异性和不规则发热

• 寒意
• 头痛
• 不适与心动过速
• 严密
• 出汗

大约20％的患者呕吐。

大多数死亡发生在诊断后的24小时内，大多数幸存者在开始治疗后48小时内完全康复。只有10％的幸存者患有神经系统后遗症。

深度昏迷，反复发作或长期发作，代谢性酸中毒和低血糖与不良预后相关。

怀疑中枢神经系统感染的优先调查是：

静脉血

FBC，U的静脉血&ES，葡萄糖，LFT和凝血曲线。但是，正常的白细胞计数（WBC）不能排除CNS感染。尽管血液学指标正常，但尤其是隐球菌感染通常是广泛的。

血气

用血气确定患者是否患有明显的酸血症。

微生物学

微生物学，包括血液培养，咽拭子，用于血清学的凝结血，用于聚合酶链反应（PCR）的EDTA血。

如果怀疑是病毒性脑膜炎，则使用PCR检测脑脊液的以下情况：

• 肠病毒
• 单纯疱疹病毒
• 水痘带状疱疹

据估计，其敏感性比常规病毒培养高出1,000倍。

腰椎穿刺和脑脊液分析

腰椎穿刺和脑脊液分析–脑脊液显微镜，培养和PCR。

腰椎穿刺是脑膜炎的诊断测试，除非有禁忌之意，否则应进行。在所有疑似中枢神经系统感染的病例中，应将脑脊液葡萄糖浓度与血清葡萄糖测量值进行比较。在可疑的中枢神经系统感染病例中，也可以测量脑脊液开放压力作为预后指标。在隐球菌性脑膜炎中，开放压力升高表明预后特别差。

每当怀疑任何病因的脑膜炎时，都需要对脑脊液进行分析，以确认或驳斥诊断以及确定病原体。

表1：脑膜炎中典型的脑脊液发现

脑膜炎的原因	白细胞/毫米3/106 cells/l	主要细胞类型	CSF：血清葡萄糖比率 （N =>0.5)	蛋白质（克/升）（N = 0.2-0.4）
病毒式	50-1000	单核	>0.5	0.40.8
细菌	100-5000	嗜中性	<0.5	0.52.0
结核的	50-300	单核	<0.3	0.53.0
隐球菌	20-500	单核	<0.5	0.53.0

即使CSF显微镜检查正常，也必须进行CSF培养，因为即使CSF谱图正常，也可能存在某些感染，包括隐球菌。

CT扫描

是否需要事先进行CT成像存在争议。

对于有局灶性神经系统体征的患者，CT扫描被认为是必要的。但是，CT扫描无法预测LP后脑疝的可能性。

正常的CT扫描不能排除ICP升高，即使在ICP升高的情况下，LP是否会增加脑疝的风险仍不确定。

因此，如果没有LP的临床禁忌症（例如凝血病），则在手术前CT扫描不是必不可少的。

随后，CT可能有助于识别易患脑膜炎的硬脑膜缺损。 CT扫描也可能有用，因为某些病原体在CT上具有经典发现。例如，在单纯疱疹性脑炎中，颞顶叶可能存在低衰减区域，而弓形虫病通常会在基底神经节周围区域出现多环增强病变。

必须假定要区分细菌性脑膜炎，病毒性脑膜脑炎，HSV脑炎和脑脓肿。每种方法的处理方式明显不同，必须立即启动

通常通过病史更容易区分脑部疟疾病例。

在所有情况下，呼吸道，呼吸和循环（ABC）的总体管理都是首要任务。

低血糖是意识水平改变的患者的重要鉴别诊断，但是许多中枢神经系统感染也会导致血糖水平下降。如果需要，请务必检查血糖并给予葡萄糖。

如果怀疑是细菌性脑膜炎，必须尽快开始使用抗生素治疗。经验治疗基于最可能的病原体，而这又取决于宿主因素，尤其是年龄和免疫状况。

脑膜炎研究基金会有充分的证据表明 所有 怀疑患有细菌性脑膜炎的患者应接受第三代头孢菌素（头孢曲松/头孢噻肟）的治疗，具体取决于他们的年龄和最可能的病原体。

一旦已知血液和脑脊液的培养结果，就可以完善抗微生物治疗

脑脓肿的其他治疗

在以下情况下，建议通过导管引流或脓肿切除术进行神经外科干预：

• 患者表现出质量效应的证据
• 脓肿非常靠近心室系统
• 有继发性脑积水

中枢神经系统感染的治疗比较

所有患者均应接受第三代头孢菌素。

疑似诊断	宿主因素	涵盖的其他生物	第三代头孢菌素加
细菌性脑膜炎	成人
	>55 years 氨苄西林	革兰氏阴性 单核细胞增生李斯特菌	氨苄西林或阿莫西林
	新生儿的	肠球菌 单核细胞增生李斯特菌	氨苄西林或阿莫西林
脓肿的高风险	最近的手术/ VP分流	链球菌。表皮	万古霉素 阿米卡星
		疑似肺炎球菌青霉素耐药	万古霉素 +/-利福平
真菌性脑膜炎	免疫功能低下		两性霉素B，氟胞嘧啶
结核性脑膜炎	免疫功能低下的酗酒者	新型隐球菌变种新甲虫	利福平，异烟肼，吡嗪酰胺2个月 利福平加异烟肼治疗4至7个月
	没有艾滋病毒	新型隐球菌变种新甲虫	单独使用两性霉素B 6至10周，或加氟胞嘧啶2周，然后使用氟康唑至少10周
脑型疟疾			盐酸奎宁IV 可以服用后可以改为口服硫酸奎宁
病毒性脑炎	如果怀疑免疫功能低下或非HSV，需要与当地微生物学部门讨论	单纯疱疹病毒	除诊断不确定的脑膜炎外，经常对Aciclovir患者进行HSV脑炎治疗

检查您当地的微生物学指南，因为这些指南在不同地区可能有所不同。

辅助疗法

除抗微生物剂外，研究还研究了辅助疗法以改善患者预后。

利尿剂

利尿剂仅在ICP /代偿性脑积水升高的患者中使用，仅靠头部抬头还不够，应与先进的神经保护措施联用。

脑膜炎研究基金会推荐使用甘露醇和氟硝胺，因为它们具有利尿作用。

甘露醇应以0.25g / kg的剂量静脉内给药，然后以1mg / kg的速尿进行静脉内给药。

甘露醇可有效降低ICP，无论其潜在的病理过程如何，这都可能会花费一些时间。

类固醇

脑膜炎研究基金会建议将皮质类固醇用于：

• 成人肺炎球菌性脑膜炎
• 非免疫性儿童怀疑流感嗜血杆菌感染

还认为类固醇可能对结核性脑膜炎有益。

Cochrane的一项评价还建议对同一组患者进行类固醇治疗，并发现使用佐剂类固醇激素不会明显增加不良反应。

推荐的药剂和剂量是地塞米松0.15mg / kg / q.d.s。从开始或刚服用抗生素开始的四天之内。

没有足够的证据推荐在脑型疟疾中使用类固醇。

抗惊厥药

癫痫发作的发生加剧了ICP升高的问题，并且据推测，这反过来又恶化了所有原因引起的CNS感染的预后。

但是，在一项Cochrane综述中，比较了苯巴比妥与安慰剂或不进行治疗的试验比较，尽管惊厥次数明显减少，但抗惊厥组的死亡率却翻了一番。

液体和电解质平衡

精心管理体液和电解质平衡在将急性细菌性脑膜炎以及其他引起中枢神经系统感染的死亡率降至最低的过程中具有至关重要的作用。水分过多和水分不足都会迅速发生。

急性不适的患者容易出现ADH分泌不当综合征（SIADH）。正常体液排泄减少，加重了脑水肿。

在英国，患者在最初的24小时内通常会接受液体限制（占70％）。但是，对于迟到或有血流动力学损害迹象的患者，不应限制输液。

患有脑疟疾的患者通常患有明显的代谢性酸中毒。快速静脉输液疗法与抗疟疾疗法相结合是必不可少的。

低血糖症可能使任何中枢神经系统感染病例复杂化，特别是在儿童中，尤其是脑疟疾。低血糖症需要迅速和积极的管理。

在管理中枢神经系统感染病例时，需要特别注意以下几个方面：

• 即使儿童是最新的免疫接种方法，也需要考虑细菌性脑膜炎的诊断。目前尚无针对乙型脑膜炎的有效疫苗
• 少于50％的病例发生典型的发烧，颈部僵硬和精神状态改变的典型三合症
• 病毒性脑膜炎最常见的是一种自限性疾病。但是，如果由单纯疱疹病毒引起，则可继发单纯疱疹性脑炎，这是致命的
• 单独的正常C反应蛋白（CRP）和外周白细胞计数低不排除颅内感染的可能性
• 如果怀疑是细菌性脑膜炎，则在开始静脉使用抗生素之前无需进行CT扫描或LP检查

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有用的链接：

• 脑膜炎研究基金会： 查看网站