下降

作者: 巴厘岛崔山酒店/ 编辑: 劳伦·弗雷泽/ 代码: CAP13,HAP13 / 发布时间: 2020年8月24日

 

跌倒可能会使患者严重虚弱和痛苦。老年人占总人口的比例越来越高,这意味着跌倒是急诊科的常见现象;他们也可能被证明是复杂的,并要求医生在发现问题时发挥“侦探”作用 患者跌倒之前,跌倒期间和跌倒之后的详细信息,这些患者可能或可能无法提供可靠的事件统计信息。

该参考资料将允许您在跌倒后对患者的定义,评估和管理进行探索和修订。

跌倒可能会造成老年人的极大痛苦和沮丧,并且经常发生,大约65岁或65岁以上的老人中有三分之一受到影响,而80岁或80岁以上的老人中有一半受到影响(英国公共卫生,2020年)急诊医生能够自信地评估和处理这些发作。

NICE(2013)将跌落定义为‘意外或意外失去平衡,导致跌落在地板,地面或膝盖以下的物体上’.

跌倒风险最大的患者往往年龄和体弱无常,合并症使人衰弱,骨矿物质密度降低,这意味着即使受到适度的力倒下也可能对患者造成重大伤害。

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当患者降落到膝盖以下时会发生跌倒。年龄的增长和身体虚弱使其成为一种常见的潜在危险事件。

可能发现了与跌倒有关的病因,或可能是跌倒的结果。虽然大部分跌倒可能被认为是‘mechanical’实际上,实际上,可能存在可检测的疾病过程或社会因素,这些疾病或社会因素可能导致患者因意识受损(例如晕厥的原因),平衡能力(例如眩晕的原因)或安全性下降而容易跌倒。家庭(由于未满足的护理需求增加,他们在家中变得越来越虚弱吗?)。

曾经有过‘long lie’ 上 the floor (>跌倒后1小时)极有可能发生并发症,例如脱水,褥疮,肺炎,体温过低和横纹肌溶解。

在考虑和评估跌倒造成的伤害时应考虑这些因素,包括头部受伤,肢体受伤和/或骨折(例如股骨颈骨折)。

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跌倒的并发症多种多样,范围从使人衰弱到可能威胁生命。每次发作的后果都不应使临床医生盲目寻找跌倒的病因。

 

历史记录

重要的是,要尽力让患者回忆起有关秋季发作之前,之中和之后的情况(何时/发生什么/如何发生)。除了这些详细信息之外,还应确定事件是否有任何证人(谁可能提供附带的病史),以及患者是否满足他们的护理需求并且处于安全的家庭环境中。

  之前
什么时候? 他们能记得他们什么时候摔倒的吗? 他们跌倒时在做什么? (例如坐下起床会提示姿势性低血压) 什么时候起床的? (“谎言”多久了?)
什么? 有没有“警告信号”? (例如头晕,胸痛)(*)系统检查 他们掉在什么表面上? (例如,硬地板,地毯)。他们从多远处坠落? (例如楼下?)意识丧失吗? (他们有健忘症吗?)有癫痫发作的证据吗? (例如失禁,咬舌)是否有眩晕? (例如良性阵发性眩晕) 他们遭受了什么伤害? (例如,肢体/头部受伤)
怎么样? 药物有变化吗?行动不便或近期跌倒? (增加跌倒风险)(**)其他任何诱发因素 他们如何看待这种情况? (例如,他们可能会说他们绊倒了) 他们如何受到影响? (例如弱点–TIA,无法再独立行走–下肢受伤)他们感到困惑吗? (在这种情况下,请注意事件的回忆)
WHO? 还有其他人和病人一起生活吗?有护理包吗? (***)有人看到秋天了吗? (即是否有抵押历史?) 是否有人需要协助患者离开地板?他们是否需要协助来恢复日常生活?


(*)与任何病史一样,应该进行系统审查,以发现可能导致患者跌倒的疾病过程背后的任何线索:


  • 心血管的–胸痛,晕厥,心
  • 呼吸道– dyspnoea, cough
  • 神经病学–意识障碍,癫痫发作,虚弱,言语不清
  • 胃肠道–腹痛,排便习惯改变
  • 泌尿生殖–排尿困难,尿retention留
  • 一般–行动不便或运动耐力下降,被忽视(例如:进食不足,卫生状况差,无法进行日常生活活动),体重减轻


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在确定每个秋季发作之前,之中和之后的事件过程,并通过系统审查来探究症状时,应综合考虑病史

风险分层

(**)易患风险因素;

  • 年龄> 65 years
  • 越来越虚弱–电子脆弱指数(eFi)可以在可用的地方进行查询
  • 认知/视觉障碍
  • 行动不便(例如关节炎,先前的脑血管疾病,帕金森氏病,糖尿病)
  • 用药史(尤其是多药店)–例如。精神药物(例如苯二氮卓类药物),降压药(可能导致体位性低血压),糖尿病药物(低血糖症的风险),抗生素(建议近期感染),抗凝剂(易导致血肿)
  • 环境危害
  • 骨质疏松症
  • 酒精滥用
  • 萧条
  • 最近跌倒

(***) 抵押史 –在可能的情况下由事件的见证人或患者的亲密联系人收集;

  • 发生了什么?–例如。患者是否看起来不适,行走/站立不稳或出现症状? (例如,混乱,癫痫发作)
  • 患者的基线功能是什么? (即基线认知/流动性)
  • 最近有什么关于患者的担忧吗?

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跌倒有多种可能的影响因素,使患者患病的可能性降低’的情节完全是由于‘mechanical’原因而不是没有被探究的倾向。

谵妄

出现在急诊科的老年患者经常会遗忘或误诊妄,有可能导致这种情况下不正确的病史记录,发病率和/或死亡率。 ED在del妄评估中的表现一直是RCEM(RCEM,2019)最近开展的国家质量改进项目(QIP)的主题。

的‘4AT’是排除and妄的一种快速,准确的工具(O’Sullivan等,2019),它由四个部分组成;

  1. 警觉
  2. 简短的心理测验(AMT-4);年龄,出生日期,地点(建筑物/医院名称),当年
  3. 注意;指示患者从12月开始以相反的顺序列出月份
  4. 急性变化/波动过程;在过去的2周中,心理状态发生了显着变化,并在过去的24小时内持续存在

的tool can be easily accessed from: www.mdcalc.com

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older妄评估在老年患者中非常重要,但效果不佳。 4AT是可靠地排除del妄的快速方法


A “head-to-toe”结合了所有主要身体系统的检查可以确保采用综合方法来检查患者的病因或跌倒的病理状况。

  考试功能
中枢神经系统 :意识水平–GCS,AVPUPupils是否相等且无功? (PEARL)面部无力,言语不清,后颅窝征兆(?CVA),头部受伤的证据(例如头皮裂伤,战斗征兆) 耳鼻喉科 :鼓膜?
颈部   怀疑 C型脊椎损伤? (Kannus等人,2019)
胸部 呼吸道;增加呼吸强度?闷闷不乐? (肺炎?)心血管的;杂音? (例如主动脉瓣狭窄)脉冲? (心律不齐?)血压? (例如败血性休克,跌倒后脱水)肌肉骨骼;肋骨骨折的证据? (例如,肋骨,的活动性增加)
腹部 胃肠道;腹部压痛?泌尿生殖;膀胱扩张? (例如尿retention留)
臀部 肌肉骨骼;股骨颈骨折? (例如,髋屈肌活动性降低,腿部短而外旋)
肢体(手臂,腿) 神经病学;弱点? (例如CVA)音调升高了吗? (例如CVA)过度反射? (上运动神经元病理)协调性差? (例如小脑病理)步态稳定?肌肉骨骼肢体疼痛或肿胀?不便? (如果合适,让他们走3米–用他们通常的助行器评估步行情况)
背部 肌肉骨骼;脊髓压痛/青肿/肿胀;椎骨骨折,脊髓损伤


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Following a falls episode a comprehensive examination should be performed which looks at the patient from 从头到脚 with examination of the many potentially affected body systems.

 




评估患者跌倒后的虚弱程度对于确定发作前的脆弱状态以及避免将来可避免的不良事件非常重要,并且可以从分诊开始就进行。确定患者是否患有严重虚弱的基线状态可以帮助确定支持服务(例如,由临床虚弱团队进行审查)和重症监护干预措施(建立适当的护理上限)的益处。


以下是临床脆弱量表(CFS)的描述,俗称“‘Rockwood score’;



图1:临床体弱量表(版权:达尔豪西大学)


CFS分数越高,住院时间越长,出院支持和住院死亡率的需求越高; NHS专业临床脆弱网络(2020)呈现的以下信息图中说明了这种关系;



图2:与体弱相关的急性护理(非Covid特异性)结局(NHS专业临床体弱网络)


的NHS Specialised Clinical Frailty Network has also highlighted the following important aspects of the CFS to be aware of;


  • 它仅在年龄较大的患者(65岁及以上)中得到验证,在年轻的患者和有学习障碍的患者中尚未得到验证。
  • 有时将患者分配到一个类别而不是另一个类别可能很困难-在这种情况下,能够根据患者的基线功能(而不仅仅是他们今天的表现方式)来定义患者的脆弱性水平,并专注于特定的类别最近历史上其功能的变化是关键。
  • 来自家人,朋友和照顾者的抵押品历史可能具有重大价值


以下信息图表中包含有助于正确评估患者身体虚弱的其他技巧;



图3:帮助您使用临床脆弱量表的主要技巧(NHS专业临床脆弱网络)


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评估老年患者的身体虚弱对于建立出院安全性和适当的护理上限至关重要,并且可以使用临床身体虚弱评分来实现。

床边评估

  • 观察结果–氧饱和度,呼吸频率,血压水平,心率,温度,意识水平(低氧,血流动力学不稳定)
  • 血糖(低血糖)
  • 认知评估 –例如。简短的心理测验(AMT)(感到困惑)
  • 心电图(心律不齐,心动过速/心动过速)
  • 尿液分析(尿路感染)

血清检查

全血细胞计数(FBC)–例如。 WCC升高(感染)

尿素和电解质(U + Es)(急性肾脏损伤,电解质异常)

骨轮廓–形成混乱筛查的一部分,恶性肿瘤(例如高钙血症)存在

肝功能检查/ INR–酒精性肝病

肌酸激酶(CK)– rhabdomyolysis

放射学

胸部X光片(肺炎)

CT头(脑血管意外,硬膜下/硬膜下血肿) –请记住,NICE(2014)在颅脑损伤后进行CT扫描的指南中,除失忆意识丧失外,还包括其他任何变化;

  • 65岁以上
  • 任何出血或凝血障碍病史
  • 危险的伤害机制(行人或骑自行车的人被汽车撞倒,从汽车中弹出的乘员或从超过1米或5个台阶的高度坠落)。
  • 超过30分钟’头部受伤前即刻发生逆行性健忘症。

考虑对胸部,腹部或骨盆有严重创伤的情况下进行FAST USS / CT扫描

学习咬:

建立病人很重要’基线认知和活动能力。由于老年患者更容易发生ir妄,因此通常需要进行一系列床旁和血清筛查,以排除器质性病变,例如感染。

当然,任何可能导致患者跌倒(例如感染)或发作引起的伤害(例如股骨颈骨折)的疾病过程都需要以自己的方式解决,并且可能需要酌情转介专家。

正如我们已经介绍的那样,即使是低影响的伤害,老年患者(尤其是骨质疏松症)也容易发生骨折,这就是为什么应该在早期就将镇痛放在首位。 RCEM(2018)发表了审计报告,强调需要为股骨颈骨折的患者提供足够的疼痛缓解–这可以通过a肌筋膜阻滞来实现。当有待进行放射学检查时,可以在此期间进行其他形式的镇痛。

长期躺卧导致的横纹肌溶解可能是急性肾脏损伤,肌酸激酶(CK)明显升高(Wongrakpanich等人,2018),并且可以进行强力补水治疗–但是,对于容易出现液体超负荷的患者(例如射血分数受损的患者),必须谨慎进行。

对于跌倒的专利,还要考虑其他因素,例如解决患者的社会情况,安全开展日常生活活动的能力以及防止跌倒再次发生的措施。

将患者送回不安全的环境是不可接受的,因此可能有必要让患者入院,以便可以提供服务来支持患者。预防跌倒的服务包括以下服务:

  • 护理套餐–适用于在日常活动中需要其他帮助的患者
  • 物理治疗师–可以支持步态不稳定的患者
  • 职业理疗师–防止在家摔倒的策略,包括修改家庭环境
  • 药物评论–解决可能导致跌倒的任何有害药物(例如降压药),或者如果认为它们有增加跌倒的风险(例如抗凝剂)而对患者的健康构成威胁的话。

学习咬

确保患者安全回家的多学科方法值得记住,并且可能需要入院才能提供便利。

警惕将跌倒视为纯粹‘mechanical’在自然界。即使患者感觉他们可以清楚地记得他们曾经‘slipped and fell,’很有可能是造成混淆的因素,例如视力受损,步态不稳和/或家中有危险。患者可能不会主动提供这些次要特征,这就是为什么重要的是要记住询问病史。

老年人中应始终考虑ty妄和虚弱,可以分别使用4AT和临床虚弱评分对它们进行正式评估。

  1. 英国公共卫生。 (2020)。跌倒:全力以赴。 英国政府,[在线]。 [2020年3月31日访问]。
  2. 美国国立卫生与医疗研究院(NICE)。 (2013)。跌入老年人:评估风险和预防。临床指南[CG161]。不错。
  3. 皇家急诊医学院(RCEM)。 (2019)。 RCEM国家质量改进项目2019/2020认知评估 老年人信息包中的障碍。 [2020年4月24日访问]
  4. O'Sullivan,D.,Brady,N.,Manning,E.,O'Shea.E。,O'Grady,S.,O‘Regan,N。&Timmons,S.(2018年)。验证6项认知障碍测试和4AT测试是否可对老年急诊科参加者进行del妄和痴呆症综合筛查。 年龄和衰老47(1),61-68。
  5. Kannus,P.,Niemi,S.,Parkkari,J.,&Mattila,V.M.(2019年)。 1970年至2017年之间,秋季老年人诱发的颈椎损伤急剧上升。老年医学杂志:A系列,glz283。
  6. 罗克伍德(Rockwood),宋(X.Song),麦克奈特(C.MacKnight),伯格曼(H.Bergman),霍根(H.&Mitnitski,A。(2005)。老年人体质和虚弱的全球临床指标。  ma 173(5),489-495。
  7. NHS专业的临床脆弱网络。 (2020)。 临床虚弱量表[[2020年4月25日访问]
  8. 美国国立卫生与医疗研究院(NICE)。 (2014)。头部受伤:评估和早期治疗。临床指南[CG176]。不错。
  9. 皇家急诊医学院(RCEM)。 (2018)。 2017/18年国家报告股骨颈骨折。 [2020年3月31日访问]
  10. Wongrakpanich,S.,Kallis,C.,Prasad,P.,Rangaswami,J.,&Rosenzweig,A.(2018年)。老年人横纹肌溶解研究:流行病学研究和单中心经验。衰老与疾病,9(1),第1-7页。
  11. 福布斯(A.),昆迪索拉(T.& Waiting, J. (2019). 筋膜I骨块RCEM学习。 [2020年4月31日访问]。

1条评论

  1. 巴巴吉德·阿德内坎 说:

    非常好又全面:这是一种评估跌倒就诊于ED的老年患者的结构化方法。值得一提的是,多学科团队在审查可能对事件造成影响的环境因素方面的作用,从而防止将来发生任何其他不利事件。急诊部的初级医生通常很少谈论这个领域,而对此感到困惑。显然,这里已经做到了正义。

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