鼻出血

作者: 乔纳森·D·惠特克/ 编辑: 塔吉克·哈桑(Tajek B Hassan)/ 审稿人: Shahzad Salim,穆罕默德·埃瓦基尔/ 代码: HAP12 / 发布时间: 2009年10月31日/ 已审核: 2020年10月2日

鼻出血是向急诊科(ED)的常见演示。来自美国的数据表明,鼻出血约占到ED的200次就诊中的1次[1]。在英国,一项研究发现,在该部门服务的100,000名人口中,有鼻epi的ED出勤率约为100 [2]。适当使用急救技术可以避免大部分的ED表现。然而,对公众和有特殊风险的人(服用抗凝药物的患者)的调查显示,这些技术显然缺乏知识[3,4,5]。不幸的是,缺乏急救知识[6],为急诊人员提供基本设备和专门的流鼻血教学[7],使情况更加复杂。但是,采取合作且明确定义的管理策略可以使85%的鼻axis患者由急诊医师成功治疗,而无需专家的投入或入院[8]。

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有了明确的管理策略,无需专家的投入或入院就可以在急诊室对85%的鼻axis患者进行管理。

鼻出血可定义为鼻孔,鼻腔或鼻咽部出血。通常将其分为前后两种。前鼻出血约占所有鼻出血病例的95%[9]。它也可以分为创伤性和非创伤性,尽管创伤通常是指鼻子的重大外部伤害,通常是由于跌倒或袭击造成的。很大一部分所谓的非创伤性鼻出血是由于鼻粘膜局部轻微创伤引起的,例如鼻粘膜。采鼻或揉鼻。

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所有流鼻血中约有95%来自前鼻腔。

认识鼻子的血管解剖学对于认识鼻st的病理生理至关重要。前鼻中隔是由内部和外部颈动脉分支产生的血管之间许多动脉吻合的位置。这一系列的吻合术被形成为三角形[10],并被称为Kiesselbachs丛。涉及的鼻中隔区域通常称为Littles区域。

集中在该区域的大量血管在热调节,吸入空气的加湿和鼻腔管腔的控制中起着重要的生理作用。

并非由凯斯巴赫神经丛引起的出血(称为后鼻出血)可能源自鼻腔或鼻咽部其余部分的任何部位。

尽管已经认识到任何局部炎症或外伤都可能导致流鼻血,但对大多数鼻epi发生的确切机制仍知之甚少。众所周知,在冬季,ED的鼻axis表现更为普遍[1],这可能反映了上呼吸道感染的发生率较高和大气湿度较低。在年龄的极端情况下,鼻epi患病率也有两个明确定义的高峰[1],可能反映了不同的病因。在儿童中,假设前鼻腔葡萄球菌定植是引起粘膜结and和随后的鼻both的重要因素[11]。

在成人中,已经描述了许多不同的病因学关联。最近大量饮酒(24小时之内)或经常大量饮酒会增加非创伤性鼻出血的风险[12],这可能是由于酒精对出血时间的影响[13]。任何影响止血的凝血病或药物治疗[14]也会增加鼻出血的风险。已描述增加鼻epi风险的其他因素包括手术,局部恶性肿瘤和动脉瘤,鼻中隔偏斜以及作用于鼻粘膜的药物的使用,包括滥用药物,例如鼻粘膜。可卡因[15]。鼻出血与高血压的关系更为复杂,目前尚不清楚。尽管表现出鼻epi的ED患者的血压比对照组高[16],但基于大量人群的研究未能显示两者之间的联系[17]。

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最近大量饮酒和长期大量饮酒都会增加非创伤性鼻出血的风险。

对具有出血史的患者进行评估(即使似乎已经停止),也必须从最初的ABC评估开始,重点是气道和血流动力学状态。如果患者仍在积极出血并且有血液动力学损害的证据,则应立即采取复苏和急救措施。

防止鼻出血的急救措施:

  • 倾斜患者,以直立的姿势向前,避免血液进入鼻咽。鼓励患者吐出任何进入喉咙的血液,不要吞咽。
  • 请患者用力捏住鼻子的柔软部位,使鼻孔受压至少10分钟。如果无法遵守,则另一种方法是询问亲戚或工作人员或使用外部压力装置,例如游泳者的鼻夹[18]
  • 尚无研究表明,在脖子或前额上加冰会影响鼻腔的血流[19,20]。然而,事实证明,吮吸冰块可减少鼻血流量[20],直接将冰袋冰敷在鼻子上可能会有所帮助

根据严重程度,特别是在老年人,有凝血障碍或出血倾向的患者以及服用抗凝剂的患者中,应视鼻出血为循环紧急情况。始终至少插入绿色的IV套管,并确保将FBC,U&在这些患者中,ES,凝血和分组并保存(取决于失血量)。还应尝试将它们分配到专业或附近地区,因为有时血块移位可能导致这些患者发生灾难性出血。

在采取急救措施的同时,应采取包括以下内容的历史记录;

  • 侧面,持续时间和出血量的近似值(见下文)
  • 创伤史
  • 以前的发作和治疗
  • 最近的上呼吸道感染或鼻炎
  • 身体其他部位存在出血或瘀伤
  • 其他重大合并症,尤其是可能影响凝血的合并症(例如肝病)
  • 药物治疗,集中于已知会影响凝血的药物
  • 使用滥用药物,尤其是可卡因
  • 酒史
  • 在儿童中,应询问儿童和父母鼻子中是否有异物。

对患者的检查必须包括对心血管和呼吸系统状况的一般评估,以及寻找与先前存在的凝血障碍(例如糖尿病)一致的体征的任何证据。瘀点,紫癜,肝脾肿大和淋巴结肿大。一旦充分控制了鼻epi,这些发现中的任何一个都应提示进一步的研究。

如果止血或有后鼻epi史,可借助压舌器检查口咽。还应检查鼻孔中是否有血块,并在移出血块之前准备好抽吸设备和肠道,因为这可能导致再出血。

仅进行了一次尝试以风险将流鼻血患者分层。这描述了儿童鼻出血评分系统的发展[21]。但是,该分数尚未在儿童或成人的临床实践中得到进一步验证或使用,并且在对复发性鼻axis病儿童进行回顾性审查中使用该分数并未发现该分数是一种有用的筛选工具,可用于识别那些未诊断风险较高的儿童凝血病[22]。

如果患者正常健康,并且没有明显的合并症,既往病史或凝血病证据和血液动力学观察结果紊乱,则无需进行正式的血液检查。但是,很明显,任何这些因素的出现都应促使进行适当的检查,其中包括血液检查,ECG和X射线检查。

常规凝血研究的顺序是两次回顾性病例回顾的主题,这些回顾性总结认为除非有个人或家族的凝血障碍病史,否则没有必要[23,24]。

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除非有个人或家族凝血病史,否则不要对鼻be患者进行凝血研究。

为了优化鼻epi,与当地耳鼻咽喉科合作开发清晰的ED管理规程[25]或鼻axis阶梯[26]至关重要。规程应概述分阶段进行的过程,在该过程中,对鼻with患者的治疗应从最简单,侵入性最小的技术开始,逐步发展更先进的程序,最后在需要专家意见的情况下提供指导[7,8]。

首先确保已采取适当的复苏和急救措施,然后通过确保临床医生的个人保护开始进一步的管理。由于直接渗入气道,Epaxisaxis具有特别高的血液污染风险,因此液滴散布的可能性增加。在55%的患者中发现了超过手套的从业人员污染[27],在多达18%的病例中发现了眼部污染[28]。因此,临床医生应至少配备手套,口罩和面罩。

用口罩盖住患者的口腔也将确保抓住任何咳嗽或咳出的血液[29]。

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在超过一半的接受鼻出血治疗的患者中,发现临床医生被手套以外的血液污染。

只有通过正确的设备才能对鼻腔进行彻底的评估,在一项研究中,大多数英国急诊室都缺乏这种设备[7]。

管理鼻st的基本项目是;

  • 强大的光源
  • 吸气装置
  • 麻醉药和血管收缩药的联合用药(例如利多卡因与去氧肾上腺素),
  • 鼻窥镜
  • 烧灼硝酸银涂抹棒或电灼设备的方法

获得口头同意后,应轻柔地吸除前鼻。切下的柔性抽吸导管可能比刚性导管[30]创伤小。应确定出血部位,然后通过喷雾或棉絮将组合的局部麻醉性血管收缩药涂在鼻前部。在等待麻醉性血管收缩药生效后,进一步的可视化应显示鼻腔前部的更清晰视图。如果看到可见的血管或局部出血区域,则应对其进行烧灼,或者在任何一个部位直接应用[30]秒不超过[30]秒,或者如果出血太快而使烧灼无效,通过立即烧灼周围的四个象限(在出血部位涂上甜甜圈)。

对硝酸银针头和电热烧灼器的比较发现,它们在止血方面同样有效[32]。隔垫的两侧不得在同一处理中进行电灼,因为由于来自软骨膜的血管供应减少,因此存在隔垫穿孔的风险。可以通过在盐水中浸过的棉布中和硝酸银的区域中和,以防止染色和多余的燃烧区域,从而去除多余的硝酸银[33]。手术后观察患者15分钟,以确保出院前出血得到控制。

对于儿童,通常采取适当的急救措施可止血。在这种情况下,检查前鼻腔通常会显示出前鼻粘膜结or或可见血管。一项Cochrane评论[34]和两个RCT [35,36]比较了在复发性鼻出血患儿中应用鼻腔消毒剂(如Naseptin)和硝酸银烧灼的情况,发现两者在复发性出血频率上没有显着差异。硝酸银烧灼的使用还伴有更大的疼痛感。因此,患有复发性流鼻血和鼻结cru的儿童应每天使用局部鼻腔抗菌霜治疗两次,持续4周。如果隔垫上有可见血管,建议用硝酸银烧灼[37]。

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外用杀菌乳膏与硝酸银烧灼术一样有效,可防止复发性鼻炎患儿进一步流鼻血。

对于成年患者,尤其是抗血小板药物(阿司匹林)患者,局部应用TXA浸透的棉布(5毫升中的500 mg TXA)进行治疗是无痛,快速而有效的方法,可实现前鼻出血止血,但不能直接施压,可以尝试使用鼻前囊的放置没有严重不良影响的证据[45]。

如果急救措施和烧灼尝试不成功或双侧出血,则应将鼻子收拾好。浸泡在BIPP包装中的传统缎带纱布已被鼻塞的开发所取代。卫生棉条有两种主要类型,压缩海绵(例如Merocel,Rhino Rocket)和充气气球卫生棉条(例如Rapid Rhino)

较小的前瞻性随机对照试验比较了Merocel包和传统的缎带纱布,发现两者在有效性和患者喜好方面没有区别,但Merocel包更容易插入[38]。两项前瞻性RCTS将压缩海绵卫生棉条与Rapid Rhino进行了比较,发现Rapid Rhino在控制鼻epi方面同样有效,但插入时疼痛较小,更容易移除[39,40]。一旦放置了前包,重要的是要观察患者至少30分钟,以检查是否从鼻子或后部进一步漏入咽中。

Rapid Rhio鼻袋有两种尺寸,即5.5厘米和7.5厘米。插入前将其浸入盐水或蒸馏水中,对于所有前鼻袋,请尝试将其尽可能水平放置以防止放错位置。对于快速犀牛,要注入的空气量应允许或引起止血,因为过多的空气注入可能导致更多的患者不适以及可能导致外伤。对于Merosel包装,理想的是在插入之前涂上Naseptin之类的消毒霜,一旦插入,应滴入几毫升盐水或蒸馏水使包装膨胀。用鼻子或脸上的胶带固定梅洛塞尔(Merosel)或快速犀牛管端的螺纹。

确保在鼻腔包装后重新检查口咽是否有血液转移或海报鼻poster。

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当打包前鼻时,可充气的气球棉塞(例如Rapid Rhino)插入时疼痛最小,最容易移除。

前鼻塞未能停止鼻epi很可能是由于后鼻腔出血引起的。在这种情况下,可以使用多种管理方法,包括内镜检查,烧灼,结扎蝶ala动脉和后包装。后鼻epi的进一步管理是耳鼻咽喉科的工作。如果在专家输入之前可能存在明显的延迟,或者患者的血流动力学状态恶化,则可以将Foley导管用作ED中的临时解决方案。 12号或14号规格的导管应一次穿过鼻孔,沿着鼻底推进到鼻咽,直到在咽部看到为止。每个气球应充气5 10毫升水,并施加轻微的牵引力。

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当无法立即获得专家帮助时,插入foley导管以停止不受控制的后部出血是一种不得已的技术。

由于担心潜在的气道受损,对鼻axis患者的传统治疗要求双侧丝带包装的患者入院。双边带状纱布鼻塞患者已证明FRC,RV和TLC降低[41],pCO2升高和pO2下降[42]。随着鼻塞的出现,已经开发并评估了鼻epi方案,该方案允许在ENT诊所进行早期检查的特定人群的安全出院[8,25]。但是,这些协议仍然表明,有特定位置的前包患者可以接受进一步观察。

  • 鼻出血的外因
  • 血液动力学损害或休克
  • 最近7天内的前鼻包装
  • 病人正在服用抗凝药物
  • 测得的血红蛋白低于10 g / dl
  • 高血压不受控制
  • 重大合并症
  • 不利的社交环境(例如,患者独自生活或离医院超过20分钟或无法使用电话或交通工具)
  • 患者个人喜好

这些方案的使用伴有9-11%的再入院率或显着并发症发生率,因此提供全面的出院建议非常重要。

鼻the自发停止或通过急救措施或单独烧灼的患者无需随访。但是,重要的是要提供建议,以防止将来再次发作流鼻血和急救措施。这应包括避免;

  • nose鼻子一周。
  • 鼻子打喷嚏使嘴巴张开。
  • 辛辣饮料和食物(包括酒精)持续两天。
  • 重物抬起,拉紧或弯曲。
  • 剧烈运动一周。
  • 挖鼻子。

对于那些有前鼻袋的患者,应将其放置24-48小时,并与耳鼻咽喉科安排后续行动以将其取出并进一步评估。没有证据表明前鼻部就位不到48小时的患者需要常规抗生素治疗[43]。

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对于前包不到48小时的患者,无需常规抗生素覆盖。

众所周知,根据患者的说法和/或沾染血的衣服和毛巾来估计失血的严重性是不可靠的。一项关于鼻出血失血估计的研究表明,ED医务人员和非医务人员始终低估了患者的人数,有时甚至低估了50%[44]。

  • 在95%的病例中,鼻出血是由于存在许多动脉吻合术而引起的鼻前隔膜引起的(证据级别4)。
  • 鼻st的急救措施应包括向前倾斜患者,捏鼻子以遮住鼻孔,将冰袋装在鼻子上或吮吸冰块(证据级别4)。
  • 当控制鼻axis时,个人防护设备至关重要,因为超过一半的临床医生在治疗鼻axis时出现血液污染(证据级别4)。
  • 通过明确的管理方案,可以安全地治疗85%的鼻patients患者并从急诊室中康复(证据级别4)。
  • 局部鼻腔消毒乳膏与硝酸银烧灼术一样有效,可防止鼻出血儿童反复出现流鼻血(证据级别2b)。
  • 充气气球棉塞(例如Rapid Rhino)在阻止前鼻出血方面与压缩海绵(例如Merocel)棉塞一样有效,但插入时疼痛较小且易于移除(证据级别2b)。
  • 只要已给他们适当的出院指导和随访,大多数患者可在插入前鼻塞后回家出院(证据级别4)。
  • 对于鼻前包装的患者,无需抗生素覆盖,只要在48小时内将其去除(证据级别5)。

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始终将鼻出血视为循环系统紧急情况,尤其是在高危患者和生命体征异常的患者中。

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