牙科急诊

作者: 克里斯·康诺利(Chris Connolly),凯瑟琳·兰金(Katherine Rankin)/ 编辑: 乔纳森·D·惠特克/ 审稿人: 路易丝·伯罗斯(Tough Moriarty)/ 代码: HAP9 / 发布时间: 02/05/2010 / 上次审核日期: 10/04/2020

语境

英国提供的非工作时间牙科服务的组织结构存在很大的地域差异。在英国的许多地区,甚至在周末,也没有针对未注册患者的正式非工作时间护理安排。

一项研究表明,在工作日晚上,英国三分之二以上的卫生部门没有针对未注册患者的正式安排。在周末,将近一半的人分别为已注册和未注册的患者安排医疗服务,五分之一的人根本没有正式的牙科护理服务[1]。

在这个令人困惑的时期,牙科紧急情况患者前往急诊室就不足为奇了,因为他们觉得他们无处可去。实际上,非创伤性牙科问题的表现可占急诊就诊的0.3%至0.5%[2]。

最近的一项研究表明,虽然急诊室的初级医生几乎每周都会看到牙齿问题,但多达半数的初级医生没有接受过正规的口腔检查培训,无法确定乳牙和恒牙爆发的时间只有29%的人可以描述牙齿感染的最佳治疗方法[3]。

学习咬

尽管普遍存在牙科问题,但急诊部的初级医生知识不足,也没有充分准备应对遇到的最常见问题。

解剖学

成年男子有32颗恒牙,分为(门前,后)门牙,犬齿,前磨牙和磨牙。我们不是天生就有这个数字,我们的原始牙齿也不会留在童年的很久以后。

乳齿或乳齿在整个童年时期都会爆发,门牙的年龄为6-10个月,犬齿的年龄为16-20个月,而磨牙的年龄为10-24个月。作为粗略的指导,永久替换这些牙齿会在一定年龄范围内再次爆发。切牙年龄在7-8岁之间,犬齿和前磨牙年龄在11-13岁之间,磨牙年龄在6-25岁之间(包括那些生有智齿的第三磨牙)。

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恒牙的总体解剖结构和方向

每个牙齿可以简单地分为冠和牙根,临床上的冠是在口腔中可见的那部分牙齿,而牙根则不是。牙冠的大部分由牙本质包围,牙本质被牙釉质包围,牙髓腔内部。根也主要由牙本质和牙髓通道组成。牙髓含有牙齿的神经血管结构,是牙痛的起源。

负责咀嚼或切割食物的牙齿表面被称为咬合面,这些表面通常包含被称为牙尖的隆起,占牙齿表面的很大比例。
牙周膜将牙齿保持在下颌骨和上颌骨中,该牙齿由四个组织组成,即牙槽骨,牙骨质,牙龈和牙周膜(PDL)。牙槽骨是包含牙槽的增厚的骨ridge。 PDL将牙齿附着在其所在的牙槽骨上。 PDL在咀嚼过程中对牙齿稳定有作用,还具有本体感受特性。

牙龈(牙龈)由紧密的纤维组织组成,紧密地连接到牙槽突的骨膜,并围绕着牙齿的脖子。

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牙齿的基本组成及其周围结构

牙齿感染的病理生理学

急性牙周脓肿通常继发于龋齿或在牙科手术或创伤后发生。最常见的原因是龋齿,是由于正常细菌菌群在饮食碳水化合物的发酵过程中产生的副产物酸腐蚀搪瓷引起的。这会将细菌引入牙齿,牙齿首先扩散到牙髓,然后扩散到牙根和局部组织。然后,感染可能会在表层扩散到产生牙龈炎或牙周脓肿的组织中。感染偶尔会扩散到深面部,形成咽后脓肿或路德维希斯心绞痛。

牙周脓肿通常是具有多种病原体结合的微生物,常见病原体包括链球菌。与葡萄球菌一起,金黄色葡萄球菌已在多达15%的脓肿培养物中分离出来,其中90%的病例是MSSA,而其中10%的病例是MRSA [16,17],最常见的厌氧菌是Prevotella sp。 (占牙槽脓肿的10-87%)[4]。

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牙齿感染最常见地是由龋齿引起的,并且通常是由微生物引起的,其中需氧细菌和厌氧细菌是造成细菌感染的原因。

历史记录

在ED历史的繁忙环境中,需要简明扼要,重点突出,以便有机会突出令人担忧的特征。以下是历史记录中应包括的要点。

  • 症状何时开始?
  • 已经服用抗生素了吗?已经服用抗生素的患者的病情恶化。
  • 病人看过牙医吗?大多数引起口腔感染的原因需要彻底治疗。总的来说,急诊护理是一个临时措施。
  • 病人全身不适吗?这表明感染可能会传播到牙齿和牙龈之外。考虑口服败血症。
  • 患者是否免疫力低下?例如糖尿病,艾滋病毒,使用类固醇或总体健康状况不佳。
  • 您是否考虑过非牙科原因引起的牙齿疼痛?
牙科的 非牙
外伤 转介窦痛
牙龈炎 下颌感到心绞痛
牙脓肿 三叉神经痛
颈面部空间脓肿 耳痛
路德维希s angina 腮腺炎和感染
咽后脓肿

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并非所有的口腔疼痛都不是牙齿起源的。注意其他部位(尤其是心脏)的疼痛辐射。

口腔检查

最初的检查必须包括ABC评估,因为极少数情况下,口腔感染可能会因气道阻塞而并发。以下任何一项的出现可能表明实际的或即将发生的气道损害,并应立即进行紧急的高级麻醉评估:

  • 斯特德
  • 呼吸困难
  • 吞咽困难
  • 声音障碍(声音特征改变)

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气道受损可能会使牙科感染复杂化,需要紧急麻醉干预。

一般检查和包括温度,血压,脉搏,呼吸频率和血氧饱和度在内的一系列观察将确定系统性疾病的征兆。

脸部检查

  • 有明显的肿胀吗?如果有:
    • 它在哪里?
    • 脸颊肿胀通常在上或下牙脓肿中发现
    • 下颌肿胀发生在磨牙感染中
    • 是坚定的还是波动的?起伏的肿胀表明通常是脓液的集合。
    • 它会延伸到脖子吗?这可能表明感染正在蔓延。
  • 有三头肌(无法正常张开嘴巴)吗?
  • 是否有明显的淋巴结?

口腔检查

为了进行充分的检查,必须使用强光,压舌板和镜子。

  • 看一下牙齿:它们处于什么状态?有龋齿吗?
  • 牙龈发红,出血,发炎或肿胀吗?
  • 在舌下空间寻找肿胀和发红;这些是舌下感染和潜在气道损害的迹象
  • 看咽有肿胀的迹象吗?这可能表明咽后传播感染
  • 戴手套的手指感觉口中有压痛,肿胀和/或起伏

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咽部或舌头肿胀是严重迹象,表明感染扩散到更深的组织中。

历史和考试中令人担忧的特征

在病史和检查过程中,临床医生可能会发现提示更严重问题的特征。如果存在这些功能中的任何一个,请考虑酌情寻求高级同事,麻醉师或颌面专家的意见。

历史 检查
系统性不适发热,呕吐 舌下或咽部肿胀
免疫功能低下的病人 斯特德
吞咽困难 言语障碍
疾病迅速发展 呼吸困难
尽管目前使用抗生素治疗,疾病的进展

除非患者免疫功能低下或有明显的全身不适的迹象,否则验血很少能帮助诊断或治疗牙齿感染。对于简单的感染,ED中的血液检查没有作用。

影像学检查在急诊科中的作用是有限的,并未用于大多数牙齿感染的研究。如果需要,应仅在与颌面专家协商后才提出要求。

如果怀疑扩散到咽后间隙,则需要成像。 CT是首选的成像方式,比普通胶片(软组织颈视图)更可取。平片可能显示咽后组织中有空气(如下面的箭头所示)或椎前软组织肿胀。虽然平片是有帮助的,但不能排除仅咽后感染的敏感性[18,19]。

咽后感染箭头指示咽后组织中的空气。

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对于急诊部大多数牙齿感染的治疗,调查几乎没有用。全面检查应提供治疗这些患者所需的所有信息

牙疼

急诊部提供镇痛只是作为一种临时措施,直到治疗疼痛的根源,即可以看到牙科医生为止。

一旦排除了非牙科原因引起的疼痛,就需要明智地使用镇痛药,并确定疼痛的根源。非甾体类抗炎药(NSAIDs)是推荐的用于牙科疼痛的一线止痛药,由于其胃肠道副作用的发生率低,因此选择布洛芬作为首选药物[5]。

除非甾体抗炎药外或禁忌使用非甾体抗炎药时,扑热息痛还具有镇痛和退烧的作用。

传统上,阿片类镇痛用于中度和重度疼痛,但是鸦片类药物在治疗牙痛时相对无效[6]。因此,在扑热息痛和非甾体抗炎药未能充分缓解疼痛的情况下,应使用阿片类药物进行辅助镇痛。

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急诊科就诊的绝大多数牙痛患者应进行简单的镇痛治疗,并建议尽快就诊。

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扑热息痛和布洛芬

牙齿感染和脓肿

这是急诊部最常见的牙齿问题之一。常见症状和体征包括疼痛,局部红斑,牙周和面部肿胀以及直接触痛到负责牙齿的触诊。

一旦进行了适当的镇痛,就会出现是否开抗生素的问题。实践中存在着很大的差异,一项研究表明,针对牙齿问题的抗生素处方范围从68%(就医的患者)到不到三分之一的牙医的患者[7]。

规定的抗生素种类也相差很大。在一项研究中,90%的处方是阿莫西林,甲硝唑或青霉素V的处方[8]。

另一项研究表明,尽管有指导意见认为在牙齿感染中应尽可能避免使用联合抗生素,但仍有近6%的病例使用了抗生素组合[9]。

我的患者是否使用抗生素?

国家针对牙齿问题的抗生素处方指南[11,12]规定,仅对以下患者提供抗菌药物:

  • 全身疾病的症状或体征,传播感染,例如蜂窝织炎,淋巴结受累
  • 可能发生并发症的高风险患者,例如免疫功能低下的患者,糖尿病患者

对于其他情况下健康的人或没有传播感染迹象的情况,通常不建议使用抗生素。它们并不是治疗局部感染的主要手段,因此必须将源头的早期管理作为首要任务。

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仅在出现全身感染迹象或有高并发症风险的患者中,对于出现脓肿的患者应开抗生素处方。

应该开哪种抗生素?

如果开了抗生素,一线治疗是阿莫西林或甲硝唑,总共需要五天。对于青霉素过敏的患者,由于高水平或耐药性,不再推荐使用红霉素,而是一线持续5天的克拉霉素[20]。如果48小时后全身症状没有改善,请考虑改用二线治疗;每天两次添加甲硝唑400mg或改成共阿莫昔芬625mg。

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牙科脓肿的一线抗生素治疗包括阿莫西林或甲硝唑。

该患者需要入院吗?

极少有牙齿感染的患者需要转诊并入院,但重要的是要认识到那些患者。有以下任何一种情况应促使紧急转诊至颌面专科医生考虑入院:

  • 重大系统性疾病的证据
  • 无法控制抗生素感染
  • 感染迅速传播
  • 吞咽困难
  • 言语障碍
  • 免疫功能低下的患者
  • 排脓时需要全身麻醉

罕见但重要的诊断

Two uncommon but important diagnoses not to be missed in patients attending the ED are 路德维希s and Vincents angina.

路德维希’s Angina

路德维希’s心绞痛是未经治疗的牙齿感染的潜在威胁生命的并发症。它是快速发展的上颌下,下颌下和舌下坏死性蜂窝织炎,可导致气道阻塞和死亡。如果气道受损,则需要早期诊断和治疗,其中可能包括紧急手术气道[13]。

路德维希斯型心绞痛的三分之二是牙源性的[14],前牙通常是舌下感染的起点,而第二磨牙和第三磨牙是上颌下腔感染的起点[14]。表现是可变的,但是典型的症状例如吞咽困难,颈部疼痛和牙齿疼痛,而体征包括舌头升高和/或突出和颈部肿胀[15]。除非扩散到咽旁间隙,否则通常不存在三头肌。患者经常患有合并症,例如糖尿病,HIV或被免疫抑制[14]。

也可能有气道阻塞的迹象,例如喘鸣和呼吸困难。

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Protrusion of the tongue in 路德维希s angina (Reproduced with permission from Wellcome Images)

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Neck swelling in 路德维希s angina (Reproduced with permission from Wellcome Images)

迅速识别,积极进取和早期干预至关重要。首要考虑因素是气道安全,其次是静脉注射抗生素和考虑手术引流。除了上颌面专家外,还必须要有经验丰富的麻醉师和耳鼻喉科医生。抗生素治疗应遵循已经针对牙科脓肿概述的指导。

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路德维希s angina can rapidly progress to airway compromise. Early recognition is the key to treatment.

Vincents心绞痛(急性坏死性溃疡性牙龈炎)

Vincents心绞痛,也称为沟口或急性坏死性溃疡性牙龈炎,定义为继发于细菌感染的急性发热性牙龈假膜性炎症。病因尚不清楚,但被认为是由于厌氧细菌(如正常口腔菌群的类细菌,梭菌和螺旋体)的过度感染所致。现在,它在患有营养不良和艾滋病毒感染等免疫缺陷状态的患者中更为常见。

感染开始时通常在口腔的一侧发炎,该发炎沿牙龈边缘扩散并可能影响咽部和嘴唇。这导致牙龈萎缩,溃疡,淋巴结肿大和灰色假膜形成,这可能导致其与白喉混淆。

急诊科治疗包括洗必泰漱口水,甲硝唑或阿莫西林3天疗程,可改善口腔卫生。应当告知患者,需要由牙医进行紧急评估和管理。

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急性坏死性溃疡性牙龈炎

学习重点

  • ED的大部分非工作时间都涉及牙齿问题,因此,对于任何ED医生而言,必须掌握基本的解剖结构和病史/检查技能(证据级别5)
  • 牙痛并不总是意味着牙齿病理,因此需要适当的病史和检查。考虑到具有危险因素的患者发生的心脏性痛! (证据级别5)
  • 彻底检查口腔和牙齿对于确定令人担忧的症状(如喘鸣,呼吸困难,呼吸困难和舌下肿胀,可能表明气道受损)至关重要。 (证据级别5)
  • 有些患者可能需要入院治疗牙齿感染;这些包括具有全身性败血症特征的证据,其中有感染局部扩散的证据,免疫功能低下的患者以及需要全身麻醉的患者。 (证据级别5)
  • 如果处理得当,牙齿问题通常很简单。但是,它们有可能发展为威胁生命的问题,例如败血症和气道受损。 (证据级别5)
  • 医生开出的抗生素处方数量是牙科医生的两倍。 ED医生应仅对免疫功能低下或有全身感染迹象的患者使用抗生素。 (证据级别4)
  • Early identification of 路德维希s angina is vital as rapid intervention may prevent life threatening air way compromise. (level of evidence 5)
  • 与正常人群相比,免疫功能低下的患者更容易患上Vincents心绞痛。 (证据级别5)

牙痛和感染管理的陷阱包括:

  • 无法描述牙齿的正常解剖结构并无法准确记录牙齿问题。
  • 假设下颌或口腔疼痛是由牙齿引起的。
  • 未能对患者进行彻底检查,从而丢失了牙齿感染严重并发症之一的体征。
  • 开鸦片镇痛药是治疗牙齿疼痛的第一线。 NSAID是治疗牙痛最有效的一线治疗。
  • 对患有牙病的患者开出不必要的抗生素处方。
  • 无法意识到牙齿感染会引起全身不适和气道受损的可能性。
  • Failure to recognise 路德维希s angina and institute early airway management.
  1. Anderson R,Thomas DW。营业时间以外的牙科服务:对英国当前提供的服务的一项调查。 Br Dent J 2000; 188:269-74。
  2. Pennycook A,Makower R,Brewer A等。呈现给急诊室的牙科问题的管理。 J Soc Med 1993; 86:7023
  3. Patel KK,Driscoll P.对事故和紧急高级房屋官的牙科知识。新兴医学杂志2002; 19:539-541
  4. 罗伯逊D,史密斯AJ。急性牙周脓肿的微生物学。微生物医学杂志2009; 58:155-162
  5. CKS(2018) 牙脓肿 (主题审查)(Accessed Feb 2020)
  6. BNF第78卷(2019年10月至2020年3月)止痛药评论
  7. Anderson R,Calder L和Thomas DW。针对牙齿疾病的抗生素处方:将普通医生和牙医进行比较。 Br Dent J 2000; 188:398-400
  8. Roy KM,Bagg J.苏格兰大格拉斯哥卫生局一般牙科医生开的抗生素处方。 Br Dent J 2000; 188:6746
  9. Palmer NOA,Martin MV,Pealing R等。英国普通牙科医生对抗生素处方的分析。 J Antimicrob Chemother 2000; 46:10335。
  10. Samaranayake LP,约翰逊西北。使用抗微生物剂以最小化耐药性产生的指南。 Int Dent J 1999; 49:18995
  11. BNF第78卷(2019年10月至2020年3月)抗菌药物
  12. CKS(2018) 牙脓肿 (主题审查)–处方抗生素。 (2020年2月访问)
  13. 皮诺·里维罗五世(Pino Rivero V),潘托佳·赫恩·恩德斯(Pantoja Hern ndez CG),冈兹·勒兹(Gonz lez)口腔底部有痰和脓肿。十例报告并文献复习。 Otorrinolaringol Ibero Am 2006; 33:599-606
  14. Boscolo-Rizzo P,Da Mosto MC。下颌下空间感染:可能致命的感染。 Int J Infect Dis 2009; 12:327
  15. Saifeldeen K, Evans R. 路德维希s angina. Emerg Med J 2004;21:242-24
  16. Shweta,Prakash SK。牙脓肿:微生物学审查。 Dent Res J 2013; 10(5):585-59
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  19. Jain H,Knorr TL,SinhaV。 咽后脓肿 [2019年12月25日更新]。
  20. HSE抗生素处方;急性牙槽牙感染2019年12月

3条留言

  1. 梅塔卜·汗(Mehtab Khan) 说:

    很好-ED的一个非常常见的话题涵盖得很好

  2. Shabnam Naomi Spiers博士 说:

    有用的修改,谢谢!

  3. 拉夫 说:

    神奇的模块,提供有关牙齿感染的重要信息。我遵循两位数图表的FDI表示法。是否有人使用不同的命名法,如美国人从右第1臼齿顺时针编号1 -32所使用的命名法?

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