深静脉血栓形成

作者: 詹姆斯·西蒙·邓恩,杰森·肯德尔/ 编辑: Gavin Lloyd / 审稿人: 莎拉·希金,彼得·基尔格/ 代码: CAP20,HAP19 / 发布时间: 2013/06/06 / 上次审核日期: 2020/06/11

上下文和定义

深静脉血栓形成(DVT)定义为深静脉系统中存在血块(血栓)。

DVT很常见。它的发生率是每100,000总人口100-200,其中2.5-5%的人口在其一生中的某个时候受到影响。多达50%的DVT患者将遭受长期后果,包括慢性疼痛,色素沉着或溃疡[1]。

DVT和肺栓塞(PE)构成静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的范围,并与明显的死亡率和发病率相关。 PE虽然可以从头开始发生,但最常见的是DVT次要的。

在住院患者中通过有效的血栓预防来预防VTE是主要的医疗保健重点。本届会议不涉及VTE的这一方面。

有症状患者的DVT和PE的早期诊断可显着减少不良结局。 DVT的最初表现通常是腿痛和/或肿胀。显然,这具有广泛的鉴别诊断,并向临床医生提出了这一挑战的诊断挑战,而本次会议的主题是DVT的后续治疗。

解剖与病理生理学

DVT通常出现在下肢,尽管它也很少出现在上肢。

(i)解剖:

腿部的静脉解剖结构容易导致血栓形成:低流量区域,例如单侧鼻窦,瓣膜袋和静脉汇合处是血块形成的常见部位。显然,下肢也比上肢更容易受到重力的影响。

可检测到的血块最常见于远端静脉循环中:

  • 胫前静脉
  • 胫后静脉
  • 腓静脉

然后,该凝块可以向近端传播到al,股和vein静脉中。

(ii)病理生理学:

Rudolf Virchow [2]报道了静脉淤滞,高凝状态与内皮血管壁损伤和血栓形成风险之间的关系,即所谓的Virchow Triad:

  • 静脉淤滞
  • 高凝状态
  • 内皮血管壁损伤

在血块形成和血块分解之间存在平衡;危险因素的组合可能会使这种平衡趋于有利于血块形成(血栓形成)。

Virchows Triad构成了DVT病理生理学的基础。血栓形成需要三方面因素的组合来形成一个因素,通常孤立是不够的。反过来,Virchows三联征的每个组成部分的存在又由各种因素共同决定(图1),这些因素共同决定了任何患者中发生DVT的风险。

virchow_triad

图1:支撑Virchows三合会的风险因素

这些因素的存在和组合可能会触发病理生理过程,导致局部细胞因子生成并促进白细胞粘附于内皮。尽管每个因素的相对贡献已被长期争论,但该过程反映了深静脉系统中血栓形成倾向和抗血栓形成倾向之间的动态平衡。 DVT的标准治疗策略由这些因素决定,并以抗凝和预防静脉淤滞为中心。

如果病情随着时间的流逝而消失,血栓随后会组织起来,炎性细胞会渗入血凝块,导致内膜增厚。随着时间的流逝,壁会进一步增厚,静脉收缩的可能性也会增加,慢性静脉功能不全的趋势也会导致长期发病和复发风险增加。

不管描述的风险因素有多少,在经过验证的临床研究中仅选择了少数几个进行正式风险分层(见下文)。

症状和体征在表现时是可变的,并且没有任何症状或体征是DVT的病机。表现特征与流出阻塞和局部炎症的影响有关。然而,静脉侧支的适应和不同程度的炎症意味着血栓形成的程度(即血块负荷)通常与临床发现无关。

临床表现

历史和检查中与提出投诉有关的典型特征:

  • 大约50%的患者存在疼痛。
  • 肿胀/水肿。通常是单边的,也是最常见的标志。缺血性改变很少见。
  • Homans征兆(脚背屈时小腿疼痛)是不可靠的,并且经常出现在无DVT的小腿中。奇怪的是,它可能会将血栓释放到近端循环中。
  • 在血栓区域的患病小腿中可能会出现温暖和红斑。
  • 尽管与血栓的位置或程度几乎没有关系,但经常存在局部压痛。
  • 大量先有呼吸道症状的DVT患者:50%的PE确诊患者随后显示出DVT。

风险因素评估

仔细寻找相关风险因素的历史记录对于确定最合适的调查策略至关重要。上一节已经描述了危险因素。将这些与临床表现相结合,以完成对可疑DVT患者的正式风险分层(见下文)。

下肢还有许多其他情况,表现为局部疼痛或水肿,可能与DVT混淆(见方框)。

dvt_differential_diagnosis

仔细阅读历史记录将很有帮助:确定发作是突然的(肌肉骨骼)还是逐渐的(DVT,动脉供血不足)。检查将有助于排除蜂窝织炎(发热,皮肤分界)或动脉供血不足(腿苍白,脉搏缺失,感觉改变)。

(i)D-二聚体

根据病史,危险因素评估和临床检查,D-二聚体试验是用于急诊室DVT诊断策略的最直接的可用调查。如果此测试的作用被误解,则很容易被滥用(可能会对患者造成伤害)。

当在适当的风险分层的可疑VTE患者中使用时,该测试可以高度敏感地检测出血块降解过程中的纤维蛋白片段:该人群中D-二聚体试验阴性可导致3个月后发生VTE的发生率约为0.5%。

但是,它的特异性很差:在任何血凝块更新(血块形成和随后的降解)增加的临床情况下,D-二聚体的水平都可能升高。

这种情况很常见,包括:

  • 感染
  • 创伤后
  • 出血后
  • 癌症
  • 手术后

不管这些易感因素中的任何潜在因素如何,随着年龄的增长,该测定也将返回阳性。

另一个重要的问题是所使用的D-二聚体测定的类型:英国各地都在使用多种不同的D-二聚体测定,但灵敏度和特异性水平各不相同。

每个测试都使用对D-二聚体分子不同部分敏感的不同单克隆抗体:

  • 乳胶凝集测定较旧的测试准确度较低,不再推荐
  • 酶联免疫吸附测定(ELISA)准确但耗时
  • 快速ELISA(VIDAS)以上的准确和快速版本
  • SimpliRed D-二聚体对近端DVT敏感,阴性预测值高[3]

初始血凝块形成后7天,D-二聚体水平仍可检测。在此时间以外进行测试可能会导致假阴性结果。小血块负荷的存在,尤其是在远端静脉系统中,可能会提供太小的D-二聚体水平,无法获得阳性结果。然而,这可能不是主要的临床问题,因为对于孤立的远端DVT是否需要治疗尚无共识。

D-二聚体的作用:

至关重要的是,应根据整体临床情况并了解当地使用的测定法特性来解释D-二聚体测定法的结果。该测定法总是用于其灵敏度(即排除DVT诊断的能力)而不是其特异性(即排除DVT的能力)。这意味着,在适当的临床环境中,可以明确排除DVT的诊断并出院。不可能做出明确的诊断:如果D-二聚体测定呈阳性,则需要进一步检查。

因此,关键问题是:D-二聚体检测在哪些患者中可以帮助诊断DVT?这个问题的答案取决于DVT的预测试概率,而DVT的预测试概率又取决于临床风险分层。

这项原则的主要例外是孕妇/产后妇女,其深静脉血栓和/或PE的风险普遍较高;对于怀疑怀疑需要明确影像学检查的这些患者,D-二聚体检查没有任何作用。

静脉吸毒者是越来越多的人公认的深静脉血栓高危患者。特别是,他们有感染性DVT的风险。该组也应被视为有深静脉血栓形成的高风险,并进行相应的调查。

基线“正常” D-二聚体水平随年龄而增加,为了避免假阳性结果和随后的过度调查,NICE现在建议应考虑年龄调整的D-二聚体检测阈值。这意味着对于50岁及以上的患者,其阈值水平应等于其年龄的10倍或其年龄的5倍,具体取决于本地使用的D-二聚体测定方法。在使用此规则之前,应先与您的实验室确认 4.

学习咬

所有怀疑患有DVT或PE的孕妇/产后妇女都处于高风险,需要明确的影像学检查; D-二聚体测定没有作用

(ii)临床风险分层和两级井得分的使用

D-二聚体测定法的真正价值在于将其与风险分层工具一起适当地与预测试概率评分结合使用时。有几种经过验证的DVT风险分层工具;美国国家临床卓越研究所(NICE)[4]目前推荐的一项是二级DVT井得分[5]。

表:DVT两级井风险评分[5]

wells_dvt_risk_score

DVT不太可能: 表示低/中度风险(DVT为<15%[5]),并且该分数与阴性D-二聚体测定相结合,导致3个月DVT发生率约为0.5%。这足够低,无法实际地排除诊断并出院[6,7]。 D-二聚体阳性将要求患者进行进一步的成像(见下文)。

DVT可能: 表示较高的风险(DVT约等于>30%[5])进行D-二聚体测试。不管使用哪种检测方法,该组都没有D-二聚体的适应症,因为阴性检测的检测后可能性仍然很高,无法排除诊断。这些患者都需要进一步成像(见下文)。

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循证风险分层对于适当的进一步调查至关重要

(iii)影像

良好的临床风险分层策略和适当使用D-二聚体测定可有效地排除约40%可能患有DVT的患者的诊断[8]。

但是,确定性诊断DVT的唯一方法是进一步检查以成像形式。在没有确证影像的情况下开始长期抗凝治疗是不良的临床实践。 D-二聚体阳性的低风险(不太可能发生DVT)患者和高风险的患者(可能出现DVT)需要成像。

双工超声检查

如今,双相超声检查(USS)已成为英国可疑DVT最常用的影像学检查方法。多普勒血流研究的引入显示了实时成像,即使没有血块的直接可视化,也有助于诊断。血管腔的闭塞是评估血块存在的主要标准,但是静脉血流失去正常的相位信号也暗示了血块的存在。

敏感性的范围从近端DVT的97%到远端DVT的73%[9]。通常无法在超声检查中看到更接近腹股沟韧带的血块。 USS的时机很重要:NICE指南建议,如果在被要求的4小时内未提供USS,则应给患者服用24小时的肠胃外抗凝剂,直到可以进行扫描为止[4]。

如果在双功超声检查后仍然存在持续的诊断疑虑,或者结果不能排除远端(小腿静脉)DVT(对于介入治疗的益处存在争议),则进一步的行动将取决于对风险的初步临床评估。如果USS是不确定的(而不是阴性,请参见下文),并且必须做出可靠的诊断(例如,在术后早期阶段)很重要,则可能需要进行替代成像(例如,静脉造影)。

如果USS阴性,并且预测试风险分层表明可能发生DVT,则当前的NICE指南是在此阶段对患者进行D-二聚体测试。如果结果为负,则排除DVT;否则,不进行DVT。如果D-二聚体为阳性,则应在大约1周后重复USS [4]。本节末尾的诊断算法总结了该途径。

学习咬

如果DVT的测试前可能性很可能且USS为阴性,则患者应使用D-二聚体以确定是否需要重复延迟USS。

其他成像方式

其他不常见的成像方式包括:

阻抗体积描记法:

  • 阻抗体积描记法是一种非侵入性测试,可测量小腿电阻的微小变化。这些测量结果反映了血容量的变化,并且可以间接指示是否存在静脉血栓形成。
  • 对非阻塞性血栓,小腿血栓或腹股沟韧带上方的血栓不敏感

MRI:

  • 接近静脉造影以提高敏感性和特异性
  • 当不可行CT时对小腿血栓,腹股沟韧带上方的血栓高度敏感
  • 当多普勒血流特征随子宫妊娠而改变时,对怀孕特别有益
  • 扫描仪数量有限

CT:

  • 有限的试验报告了与超声检查相似的结果
  • 有效诊断回肠股和近端血栓
  • 造影剂反应,辐射暴露和金属植入物的存在会产生问题

造影:

  • 以前是金本位制,现在已被无创且危害较小的技术(例如超声)取代

将所有内容组合在一起的诊断策略(见图2):

下图总结了与风险分层,D-二聚体的使用和USS成像有关的讨论,并展示了符合NICE的诊断途径,可用于对疑似DVT的患者进行调查。

DVT图片

越来越多的地方信托会为这些患者建立一种门诊服务的途径,任何可疑DVT的患者都将被送往一站式诊所,并且可以轻松进行血液检查,超声检查和治疗。

急诊中的DVT预防

越来越多的证据表明,骨折后固定有下肢石膏的患者有发生DVT的风险。因此,RCEM最近发布了带有风险分层患者算法的指南。

RCEM准则

DVT的治疗

DVT的治疗旨在降低长期发病率,防止复发并降低栓塞性疾病(即PE)的风险。治疗干预的主要手段是抗凝。具体而言,在英国,长期使用华法林(口服维生素K拮抗剂)通常可以实现这一目标,使用低分子量肝素(LMWH)或磺达肝癸钠作为桥联疗法,直到患者实现了华法林的抗凝治疗。新的口服抗凝剂(NOAC)越来越多地被使用,现在被新的NICE指南推荐为可行的选择,用于确诊DVT的患者的最终治疗。

对于孤立的远端(膝下)DVT的抗凝作用尚不确定。当前的NICE指南[4]建议对定义为发生在anti静脉或以上静脉中的近端DVT进行抗凝治疗。

DVT的中长期治疗是全科医生或病房医师的职责,需要仔细的协作。

药理治疗

肝素和磺达肝素的桥接疗法:

大多数中心在开始使用华法林的同时,最初的LMWH注射需要4-5天的过渡时间。以前使用普通肝素输注已被LMWH取代,LMWH无需每日监测,并允许适合绝大多数患者的门诊抗凝治疗。普通肝素在严重肾功能不全的患者中仍然起作用。

Fondaparinux与华法林联合使用已获得DVT的治疗许可。试验已经将它与依诺肝素的每日两次剂量进行了比较,至少与之相当[10]。

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使用LMWH或fondaparinux的桥接治疗应持续至少5天或直到INR达到>2持续24小时,以时间较长者为准[4]。

华法林

维生素K拮抗剂以前是长期治疗的主要手段,但越来越多地被NOAC取代。华法令抑制钙依赖性凝血因子II,VII,IX和X以及调节因子蛋白C,蛋白S和蛋白Z的生物活性形式的维生素K依赖性合成。华法林治疗的前几天处于血栓形成状态,在此期间需要使用LMWH进行时间桥接治疗。从36小时起,随着存储的凝血因子水平的降低,此问题得以解决。

华法林治疗应至少持续三个月[4]。如果认为复发风险高且无大出血风险,则应考虑将未经延长(即没有明确的病因)近端DVT的患者延长使用三个月以上。

患有活动性癌症的患者应接受LMWH(而非华法林)的长期抗凝治疗(6个月):由于这些患者药物相互作用,营养不良,呕吐和肝功能异常的风险增加,因此难以达到治疗性华法林水平。此外,癌症患者面临华法林治疗不良反应的风险增加。相反,与华法林相比,低分子量肝素(LMWH)与癌症患者的不良事件发生风险较低。在6个月时,应重新评估持续抗凝治疗的相对风险和益处[4]。

溶栓

静脉血栓的溶栓术在英国很少使用。在试验中,它对恢复血流和血管通畅非常有效,并且似乎可以大大减少DVT的长期血栓后并发症。它带有潜在的严重出血风险。最近的荟萃分析支持使用溶栓治疗,但给药剂量和给药方法尚待确定。死亡率与采用常规抗凝治疗的死亡率相当[12]。将血管内溶栓剂局部注入血管内是全身性溶栓的替代方法。

NICE建议对高度选择的患者使用导管定向(即局部)溶栓治疗:特别是症状性股DVT,症状持续时间少于14天,功能状态良好,预期寿命超过一年且低出血风险。

阿司匹林

不建议使用阿司匹林治疗DVT [4]。

 

新型口服抗凝剂(NOAC)

这些包括利伐沙班和阿哌沙班,它们是因子Xa的直接抑制剂。由于NOAC比华法林具有多种优势,因此它们正成为治疗DVT的流行选择。更少的药物相互作用(导致更可预测的抗凝作用),并且无需定期进行血液检查以进行监测。 NICE批准的治疗方案包括:

利伐昔班–前21天每天两次15毫克,然后每天一次20毫克

阿哌沙班–前7天每天两次,每次10mg,然后每天两次,每次5mg

如果利伐沙班和阿哌沙班均不适合使用,则替代方案可以是LMWH持续5天,然后再用达比加群或edoxaban。

有关肾功能不全,活动性癌症或抗磷脂综合征患者的治疗选择的进一步指导,请参阅最新的NICE指南[4]。

机械处理

压力袜

除预防DVT外,压力袜还可以有效减少血栓形成后综合征的影响。在接下来的2年中,高达50%患有DVT的患者将继续发展为血栓形成后综合征。这在老年人和复发性同侧DVT病例中更为常见。目前的指导意见是,除抗凝治疗外,患者应在确诊后的一周开始,以膝盖以下等级的压力袜开处方至少2年[4]。试验表明,这可以将血栓形成后综合症的发病率降低多达50%。

维纳骑士过滤器

Trousseau于1868年首次提出了腔静脉滤器。最初的结扎腔静脉或限制直径的尝试具有很高的死亡率,直到1960年代才引入第一批滤器。自1970年以来,Greenfield过滤器一直在使用,并将复发性PE的风险降低至4%[13]。尽管不治疗潜在的DVT,但滤膜为那些不适合抗凝治疗或长期华法林治疗但复发性VTE的患者提供了治疗选择[4]。

其他治疗问题

尽早下床活动不会增加血块传播的风险,因此值得鼓励;它甚至可以减少血栓形成后并发症的风险。

大多数患者适合门诊治疗。最近的一项Cochrane评论[14]表明,与在家治疗的患者相比,在家治疗的患者的长期预后没有差异。但是,最好先接受那些具有较大近端血块负担(延伸至静脉),出血风险较高,社会状况较差以及自我药物治疗不可靠的患者。

学习咬

绝大多数疑似或证实为DVT的患者可以作为门诊病人进行调查和管理。

上肢DVT

DVT可以发生在上肢,尽管它不如下肢常见。下肢DVT表现出相似的症状(疼痛,肿胀)和体征(周长,温暖,静脉突出和压痛)。

上肢DVT的危险因素包括中央静脉导管(CVC),恶性肿瘤,遗传性/获得性血栓形成,起搏器以及上肢手术和/或固定。

D-二聚体测定在上肢DVT中的作用尚不清楚,尽管从直觉上讲它应具有与下肢DVT类似的性能。明确的检查包括静脉造影或加压超声检查。
华法林治疗的最佳持续时间未知,但3-6个月与复发风险低相关。与下肢DVT一样,至少前五天需要使用LMWH进行桥接治疗。

DVT可以发生在上肢,尽管它不如下肢常见。下肢DVT表现出相似的症状(疼痛,肿胀)和体征(周长,温暖,静脉突出和压痛)。

上肢DVT的危险因素包括中央静脉导管(CVC),恶性肿瘤,遗传性/获得性血栓形成,起搏器以及上肢手术和/或固定。

D-二聚体测定在上肢DVT中的作用尚不清楚,尽管从直觉上讲它应具有与下肢DVT类似的性能。明确的检查包括静脉造影或加压超声检查。

华法林治疗的最佳持续时间未知,但3-6个月与复发风险低相关。与下肢DVT一样,至少前五天需要使用LMWH进行桥接治疗。

  • DVT是一种常见的疾病,与高发病率和高死亡率相关
  • 诊断策略需要对DVT进行预测试概率估计(证据级​​别1a)
  • 测试前概率评分与D-二聚体测定的适当使用相结合,将使大约40%的患者排除DVT(证据水平1a)
  • D-二聚体测定不适用于某些患者:这将取决于使用的测定类型和DVT的检测前风险(证据级别1a)
  • 双重超声检查是目前诊断DVT的标准成像方法
  • 早期和适当的治疗可以减少长期后遗症(证据水平1a)
  1. Scarvelis D,WellsP。深静脉血栓形成的诊断和治疗。 CMAJ 2006; 175(9):1087-92
  2. Encyclopaedia Britannica [Online]. http://www.britannica.com/EBchecked/topic/629797/Rudolf-Virchow#s_top (10 Sept. 2000)
  3. Jones S, Harrison M. SimpliRed and diagnosis of deep venous thrombosis. BestBets.org. [Online] http://www.bestbets.org/bets/bet.php?id=171
  4. 静脉血栓栓塞性疾病:静脉血栓栓塞性疾病的管理和血栓形成检测的作用。国立卫生与临床卓越研究所(NICE)NG 158,2020年3月。
  5. D-二聚体在疑似深静脉血栓形成诊断中的评估。 Philip S.Wells博士,David R.Anderson博士,Marc Rodger等N Engl J Med 2003; 349:1227-1235
  6. Wells P,Owen C,Doucette S等。该患者有深静脉血栓形成吗? JAMA 2006; 295:199-207。
  7. Schutgens R,Ackermark M,Haas F等。正常D-二聚体浓度与非高预测试概率评分相结合是排除深静脉血栓形成的安全策略。发行2003; 107:593-7
  8. Gardiner C,Pennaneach C,Walford C等。快速D-二聚体测定用于评估深静脉血栓形成的评估。英国血液学杂志2005; 128:842-848
  9. Goodacre S. Systematic Review and Meta-analysis of 超音波 in the Diagnosis of 深静脉血栓形成. University of Sheffield. [Online] http://www.sheffield.ac.uk/content/1/c6/02/41/31/US_faem04.pdf.
  10. Bller R,Davidson B,Decousus H,捷拉斯A等。 Fondaparinux或依诺肝素用于症状性深静脉血栓形成的初始治疗:随机试验。内科医学杂志2004; 140:867 873
  11. 利伐沙班用于治疗深静脉血栓形成和预防复发性深静脉血栓形成和肺栓塞。美国国家卫生与临床卓越研究所(NICE)技术评估指南261。2012年6月。
  12. 沃森L,阿蒙议员。溶栓治疗可导致急性深静脉血栓形成。 Cochrane系统评价数据库,2004年。CD002783。 DOI:10.1002 / 14651858.CD002783.pub2 =
  13. Greenfield L,ProctorM。Greenfield过滤器已有20年的临床经验。心血管外科1995; 3:199-205
  14. Othieno R,Abu Affan M和Okpo E.深静脉血栓形成的住院治疗与住院治疗的比较。 2007年,Cochrane系统评价数据库。 CD003076。 DOI:10.1002 / 14651858.CD003076.pub2。

5条留言

  1. 穆罕默德·欧凡 说:

    良好,轻松和系统的审查

  2. 阿贾兹·阿敏·卡斯巴(Ajaz Amin Qasba) 说:

    优秀的

  3. Javaid Iqbal博士 说:

    良好的证据基础的文章
    RCEM学习做得很棒

  4. 汉妮·巴托洛梅小姐 说:

    结构合理的基础临床文章。优秀的!

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