减压病

作者: 莎拉克莱顿(Clara Walklett)/ 编辑: 克莱尔·阿什福德,道格·沃茨,劳伦·弗雷泽/ 码: CAP20,CAP28,CAP37,CAP5,CAP6,CAP7,CC1,CC2,CMP6,HAP11,HAP19,HAP26,HAP33,HAP5,HAP6,HAP8,HMP5 / 发布时间: 2019/03/09

在医学院和专业培训期间,很少涉及与潜水有关的问题,而对潜水基础知识的了解往往很少。与潜水有关的问题可能以多种方式出现,并且适当而及时的管理对于取得良好的结果和患者安全至关重要。

英国潜水艇俱乐部(BSAC)在2018年报告了215起潜水事件。5月至9月之间,每月多达30-50起潜水事件。在2018年,伤害是最常见的事故,其次是减压病(DCI)。这与DCI最常见的前四年不一致。 2017年有19起致命事件,是2004年以来的最高数字。1

减压病(弯曲症)是压缩气体潜水员,飞行员,宇航员和沉箱工人的疾病,在环境压力降低期间或之后,气泡在组织和/或血液中形成。 2 在英国(UK),这在潜水员中最为常见。

减压病有两种类型:减压病(DCS)和动脉气栓塞(AGE)。这些将在模块中进一步详细解释。

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减压病是由压力降低引起的疾病,其中在组织或循环中形成气泡并造成损害。它既包括减压病,又包括动脉气栓塞。

压力和气体定律

潜水医学中最重要的概念是压力。压力可以用许多不同的单位进行测量-这里我们将重点介绍绝对大气(ATA)。在海平面上,压力为1 ATA。每10m的海水中,此压力增加1 ATA。

0m:1个ATA

10m:2个ATA

20m:3个ATA

30m:4个ATA

气体定律是大多数基本潜水物理学和生理学的基础:

  • 博伊尔定律
  • 亨利定律
  • 道尔顿定律
  • 盖·卢萨克定律

在潜水和DCI中最重要的是博伊尔定律和亨利定律。

拜耳定律:在恒定温度下,固定质量气体的绝对体积与绝对压力成反比。

P1V1 = P2V2

随着压力增加,体积减小。

为什么压力变化与潜水医学有关?

气压伤 =压力变化引起的创伤

  • 影响身体的耳朵,鼻窦,肺部的空隙
  • 潜水员在上升和下降时可能会感到耳朵和鼻窦疼痛

最危险的是 肺气压伤。

  • 通常是由于上升很快或潜水员屏住呼吸
  • 导致肺爆裂
  • 可能引起动脉血栓栓塞(一种减压病)

亨利定律:在恒定温度下,将溶解在液体中的气体量与该液体上的气体分压成正比。

为什么气体与潜水医学有关?

氮气是惰性气体。这意味着它不会被人体代谢,因此吸入和呼出气体中的含量不会改变。氮溶解在血液中。更多的氮气在更大的分压下溶解。随着潜水员下降,更多的氮溶解到血液中。这称为放气。随着潜水员的上升,氮气从溶液中逸出。这称为除气。从溶液中出来的氮气会形成气泡,尤其是在潜水员上升速度过快或错过上升停止的情况下。这些气泡会导致减压病(一种减压病)。

在深处,即在压力下,氮气的分压增加:

0兆瓦:ppN2 = 0.8

10兆瓦:ppN2 = 1.6

20兆瓦:ppN2 = 2.4

30兆瓦:ppN2 = 3.2

混合气体

根据潜水员的潜水类型,不同的潜水员会吸入不同的混合气体。因此,改变它们对惰性气体如氮气的暴露。最常用的气体是空气。但是,许多潜水员还使用其他混合气体,例如:

  • 富氧的空气氮氧化物(与空气混合在一起,比空气中的氧气含量更高)
  • Heliox(氦气和氧气)
  • Trimix(氧气,氦气和氮气),
  • 纯氧

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博伊尔定律和亨利定律是理解潜水医学的基础。博伊尔定律有助于解释动脉气体栓塞,亨利定律有助于解释减压病。

减压病的病理生理学

减压病(DCI)是用于涵盖减压病(DCS)和动脉气栓塞(AGE)的总称。

减压病

减压病是由潜水员从潜水中升起时从溶液中流出的氮气引起的。有时将其描述为由放出的气体引起。从组织中散发出来的惰性气体会在该组织中引起质量效应和炎症反应。这可以发生在身体的任何地方,但通常见于关节软骨(关节)和神经组织,尤其是脊髓。

DCS的完整机制和病理生理学知之甚少,仍在研究中。据认为,逸出气体有两个主要影响:

  1. 直接损害(原罪)。气泡引起的对组织的直接损害被认为是由动脉闭塞,对血管内皮的损害和静脉流出阻塞引起的。对血管的影响导致血管通透性和微血管流动的紊乱,可能导致血脑屏障破裂4
  2. 炎症反应(次要)。气泡通过激活凝血级联反应,血小板,补体和白细胞引起继发效应,从而在受影响的组织中引起炎症反应3.

由于这两种组织损伤机理,DCI可以在潜水后0-72小时或更长时间出现。由于气泡的直接作用而引起的症状通常很快出现,而炎症反应会引起潜在的反应。这也意味着DCI可以随着炎症介导症状的发展而逐渐发展。

动脉气体栓塞

当氮气气泡逸出进入动脉循环时,发生动脉气体栓塞。这可能是由于几种不同的机制导致的:

一世。 PULMONARY 气压伤。这将在下面更详细地说明。

ii。 专利的小孔卵/动静脉畸形 (从右向左分流)。正常情况下不会在静脉循环中引起问题的任何静脉循环中的气泡都会变成AGE。

iii。 压倒性的肺部过滤器。大多数潜水者在大多数潜水后都会冒泡,这些气泡通常会扩散到肺泡中,然后被呼出。如果例如由于运动而使过滤器不堪重负,气泡将通过肺部而没有被过滤掉,然后将通过左心进入动脉循环。

然后,逸出的气体(AGE)会滞留在动脉系统中的任何位置,导致动脉闭塞并导致局部缺血。最严重的形式是气体栓塞滞留在称为脑动脉气体栓塞(CAGE)的脑动脉循环中。

由于AGE的病理生理,症状通常会很快发作,患者需要快速再压缩,以减少由组织缺血引起的永久性不可逆损害。

肺气肿

与潜水员打交道时,肺气压伤是要记住的重要条件。根据波义耳定律,气体的体积随着压力的降低而膨胀。因此,潜水员肺部的空气随着潜水员到达地面而膨胀。如果潜水员不平衡压力(上升时屏住呼吸)或患有潜在的肺部疾病(导致气体滞留在肺部),可能会导致过度充气伤害。然后,来自气胸的空气可以栓塞进入肺循环,并到达心脏的左侧,然后被泵入全身动脉。这导致动脉气体栓塞。

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减压病可能是由逸出气体(DCS)或逸出气体(AGE)引起的。气泡可以通过两种方式损坏组织:直接或通过导致的炎症过程。

减压病如何出现?

气泡会在体内大部分部位形成或移动,因此几乎所有临床症状都可能伴有减压病。在90%的情况下,潜水后6小时内出现症状。上升后,潜水员越早发现问题,DCI发生的可能性就越大,通常预后越差。

这些是一些较常见的演示:

  1. 肢体或关节疼痛 通常为牙痛型疼痛,通常在运动或触诊时不会恶化
  2. 腰带疼痛–疼痛从背部传至腹部
  3. 神经系统症状–刺痛,麻木,虚弱,行为或性格改变,协调不力,肠或膀胱控制丧失,听觉或视觉改变,记忆力减退,失去知觉
  4. 胸痛或呼吸困难–这可能提示气胸,冠状动脉内有气体或浸没性肺水肿。
  5. 皮疹–经常有斑驳的皮疹,称为角鲨皮。这可以先于更严重的神经学DCI。建议对皮疹拍照,因为皮疹会在患者去看潜水医生之前迅速消失。
  6. 音频前庭 听力损失,平衡与协调问题,眩晕和呕吐音频-前庭弯曲很难与内耳气压伤区分开。
  7. 不太正确(宪法症状) 不适,头痛,嗜睡,食欲不振,无动于衷等。这也可能包括MMSE评分降低的认知症状。

历史

从历史中得出的重要事情是:

  • 他们的症状是什么? DCI可以呈现几乎任何临床图像
  • 潜水简介:有多深?多长时间?任何错过的停留?两次潜水之间的水面间隔是多少? 氮负荷较高时,减压病更有可能发生。长时间或深潜后,氮负荷将更高。
  • 多次潜水:多少次潜水,多少天以及连续几天可以潜水? 多次潜水或多日潜水会增加风险,因为会积累氮。
  • 闭路或开路以及使用哪些气体? 解释如下
  • 潜水期间是否有任何问题,例如潜水员迅速上升了吗? 快速上升(发生肺气压伤)后,更容易发生动脉气体栓塞。
  • 氧气有什么改善吗? 症状倾向于用氧气改善,尽管这不能诊断
  • 症状的时间安排:潜水之前,下降期间,深度,上升期间还是浮出水面之后?堆焊后多长时间? 堆焊后通常很快出现动脉气体栓塞,而降压病通常会在堆焊后6小时内出现,尽管可能会迟到。对于患者来说,在下潜之前或在深处潜水之前发展DCI是不寻常的(除非他们最近进行过先前的潜水,这可能导致DCI)。如果患者尽管有症状就继续潜水,他们可能会在返回深处进行后续潜水时报告症状有所改善。

哪条电路?

潜水员使用许多不同形式的设备向他们输送空气/气体以在水下呼吸。这些被称为电路,主要有三种类型:

  1. 开路 -休闲潜水员中最常用的电路类型。储罐中的气体通过软管和调节器供应,供潜水员呼吸。潜水员呼气时,肺中的气体会散失到环境中(称为气泡)。这意味着,潜水员呼气时,大部分时间被浪费,因此深度时间可能受到罐中气体量的极大限制。
  2. 闭路循环呼吸器 –该系统中的气体浪费是有限的,因为洗涤器可以将呼出的废气从呼出的空气中部分去除然后,空气通过回路进行再循环,并由一个带有稀释气体(通常是氧气,但有时是混合气体)的小马桶加满。因此,潜水时几乎不会产生气泡。这些系统通常由军事或商业潜水员使用,但可以由经过专业培训的休闲潜水员使用。
  3. 半闭路循环呼吸器 –这些是休闲潜水员很少使用的。

封闭或半封闭的回路意味着潜水员在整个潜水过程中将吸入较少的惰性气体,这意味着在开放回路中,与之相当的潜水员的惰性气体负荷将较小。

检查

对于任何身体不适的患者,应使用 ABCDE approach.

一旦患者稳定下来,减压疾病检查的最重要方面是:

  • 胸部检查:彻底的胸部检查,脉搏血氧饱和度和胸部X线检查有助于发现肺部气压伤,皮下气肿和随后的张力性气胸。它还可以帮助评估浸入性肺水肿,这是潜水者另一个常见的问题,是由浸入过程中发生的液体移位引起的。浸润性肺水肿将在后面详细讨论。
  • 神经系统检查:全面的神经系统检查,包括对力量,反射和感觉(敏锐/钝,柔软的手感,振动)以及协调,平衡(步态,罗姆贝格,安特贝格)和颅神经的全面评估,对潜水医生非常有帮助这样就可以监测再压缩治疗后的进展。在紧急情况下,不一定总是需要如此全面。
  • 联合检查:肌肉骨骼DCI通常会引起深层的持续性关节疼痛,在运动和触诊时不会改变。
  • 皮肤检查:皮肤DCI表现为角质层角质,皮肤呈斑驳状外观,可能与瘙痒性皮肤炎有关。

减压病的危险因素

以下情况会增加患DCI的风险:

  • 深潜水,长潜水,错过减压停留,多次潜水
  • 年龄
  • 潜水期间或之后进行运动
  • 潜水后飞行/上升到海拔
  • 肥胖
  • 脱水
  • 潜水前饮酒

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减压病几乎可以表现为任何症状。大多数情况(90%)在潜水后六个小时内发生。

减压病主要是临床诊断,并通过非常详尽的病史和检查进行评估。

在急诊科,确保没有肺气压伤至关重要。这是至关重要的,因为它有助于诊断,并且可能需要在患者接受再压缩治疗之前进行治疗。彻底检查和胸部X光检查很重要。如果此后有任何不确定性,则可能需要CT胸部以确定是否存在肺部气压伤。

如果对诊断有任何疑问,可能需要进一步检查以排除其他病理。例如,在这种情况下,脑动脉栓塞与中风非常相似,因此CT头可能会有用。

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尽管可能需要进一步检查,但胸部X光通常可用于评估肺部气压伤。

美国广播公司并致电国家潜水事故热线07831 151 523(在英格兰和威尔士)或0345 408 6008(苏格兰)或Divers Alert Network(全球)+191968491111。

  1. –这是急诊科中最有效的减压疾病管理方法。它可以改善预后,通常所有患者都需要镇痛。 所有患者均应以高流量氧气以15升/分钟的速度开始服用,无论其氧气饱和度如何,都不要重新涂抹
  2. 胸部X射线 –进行良好的胸部检查和CXR对确定可能的气胸或肺水肿非常重要。气胸是潜水员特别关注的问题,因为随着潜水员的上升,气体在肺中膨胀,可能导致过度膨胀。
    • 如果有气胸的证据,请插入胸腔引流管。
  3. 流体–如果患者机敏,不呕吐并且正在排尿,则口服。静脉输液的阈值非常低。
    • 如果怀疑患者可能会保留,请插入导管

您不应该做的事情:

  • 在任何情况下都不要将Entonox给予最近潜水的任何人,因为一氧化二氮具有高溶解度,会增加惰性气体的负荷,从而使DCI的症状更糟。它还可以在人体充满空气的空间内膨胀,并导致肺部,耳朵,鼻窦或肠道的气压伤。
  • 除非您要非常长时间地转移到腔室内,并且只有在与潜水医生讨论之后,才可以使用止痛药。氧气通常足以控制疼痛。最好避免使用NSAID,因为它们会加重DCI(尤其是神经系统DCI)引起的微出血,从而导致永久性后遗症。还应避免使用阿片类药物,因为它们会增加氧气中毒的风险。在再压缩治疗期间,患者将暴露于高的氧气分压下,因此降低其毒性阈值可能很危险,并可能增加其发作的可能性。

减压疗法

减压疗法是减压疾病的权威疗法,涉及将患者转移到专门的机构。在高分压下,患者在呼吸100%氧气的室内重新加压。

再压缩疗法有3种主要作用:

一世。气泡破碎:按照博伊尔定律,增加压力会减少气泡的体积

ii。用氧气冲洗氮气气泡

iii。高压氧治疗受损组织

学习咬

您可以在急诊室为潜水员做的最重要的事情是给他们放高流量的氧气,然后拨打国家潜水事故求助热线(或“潜水员警报网”)。

浸没性肺水肿

背景

浸入性肺水肿已被越来越多地视为SCUBA潜水的致命并发症。它可以在任何类型的浸入水中发生,因此在游泳运动员中也应牢记,尤其是在开放水域铁人三项游泳运动员中尤其如此。

基础科学与病理生理学

当人体浸入水中时,增加的静水压力会导致血液重新分配到胸部。这会增加心脏充盈压和中风量,并降低总肺活量。这增加了肺泡肺毛细血管的压力,增加了从毛细血管到肺泡间隙的液体渗出,并引起了肺水肿。

风险因素

任何可能导致较高的左心室充盈压的情况。最常见的是高血压和心力衰竭。

临床表现

  • 咳嗽
  • 呼吸困难
  • 粉红色泡沫痰

调查

  • 胸部X光

管理

  • 坐直坐直
  • 保持温暖以减少血管收缩
  • 高流量氧气
  • 血管扩张剂硝酸盐
  • 利尿剂
  • 严重情况下的机械通气
  • 这些患者不需要再加压治疗

耳朵

背景

潜水员的耳朵可能有问题。像游泳者一样,他们容易患上中耳炎。由于他们承受的压力变化,它们也有中耳和内耳气压伤的风险。

基础科学与病理生理学

中耳是一个封闭的充气空间。因此,它受到波义耳定律的影响,如果平衡不当,很容易遭受气压伤。这可能会影响圆形窗口和椭圆形窗口,从而导致随后的内耳气压伤。

临床表现

外耳炎: 感染表现为疼痛,分泌物,有时甚至是发烧。

气压伤:

  • 中耳气压伤表现为疼痛和听力下降。鼓膜通常是注射的,鼓膜后面可能有液体。最坏的情况是鼓膜破裂。 TEED分数有助于对严重性进行分类。
  • 内耳气压伤通常表现为眩晕,耳鸣,协调和平衡问题。它通常与音频前庭DCI混淆。

耳镜

为了确定感染,DCI或气压伤之间的区别,必须进行耳部检查。

管理

外耳炎: 大多数病例无需治疗即可在几周内解决。但是,抗生素滴耳液可用于快速缓解这种状况。口服抗生素由于吸收受限而不能更有效。疼痛可能是一个问题,因此应给予简单的镇痛建议。如果有软骨受累,建议进行耳鼻喉科检查,因为这些患者可能需要接受静脉使用抗生素。保持耳朵干燥直到完成治疗很重要。

气压伤:

  • 中耳气压伤轻症患者通常会在几天至几周内得到保守治疗。如果无法治愈,穿孔可能需要滴抗生素并进行手术。如果有穿孔,建议耳鼻喉科提供意见。
  • 建议ED进行内耳气压伤耳鼻喉科耳鼻喉科检查

一氧化碳中毒

背景

每年在英格兰和威尔士,至少有25起因一氧化碳(CO)中毒造成的意外死亡,以及200多次需要住院的非致命性中毒。

基础科学与病理生理学

一氧化碳具有与血红蛋白结合的高亲和力。如果存在大量的一氧化碳,将严重损害氧气向组织的运输,心脏和中枢神经系统特别容易受到异常低水平的氧气的影响。一氧化碳与血红蛋白结合的地方会形成羧基血红蛋白(COHB),它不会将氧气带到身体组织。

一氧化碳还通过影响活性氧的产生,从而破坏线粒体,干扰呼吸。

临床表现

一氧化碳中毒可导致几分钟内突然崩溃和失去知觉,但症状可能还需要花费一些时间才能持续数小时甚至数天。有时整个家庭可能会受到影响。

根据卫生部的资料,最常见的症状和体征以及一氧化碳中毒的频率如下所示 4:

  • 头痛– 90%
  • 恶心和呕吐– 50%
  • 眩晕– 50%
  • 意识改变– 30%
  • 弱点– 20%

调查

人体中的羧基血红蛋白水平是通过血气检测的,该血气被怀疑是在暴露于CO后立即采取的。这次血液检查中发现的水平会随着时间的流逝而降低,因此,重要的是要注意何时将一氧化碳中毒嫌疑人从一氧化碳源中移出。

高压氧治疗的管理

在急性情况下,由于一氧化碳中毒的影响,它可能有助于增加氧气向体内氧气输送不足的区域的输送。

高压氧疗法可加快从体内清除一氧化碳的速度,并有助于减少一氧化碳对细胞造成的损害。

皇家急诊医学学院的建议以及其他专家意见认为,如果某人患有以下任何一种疾病,HBO可能会有用–

  • 新的神经功能缺损或精神状态改变
  • 羧基血红蛋白随时大于25%
  • 怀孕
  • 心脏受损的证据
  • 失去意识,即使随后康复

当前的建议是在侮辱后的前24小时内进行三个HBO会话。

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减压病的两个最大陷阱是:

  • 即使患者的血氧饱和度很高,也不要让其接受高流量的氧气
  • 没有足够快地寻求帮助。每年365天,每天24小时都可以拨打全国潜水事故热线07831 151 523

所有可能患有减压病的患者,无论其氧饱和度如何,均应立即开始使用高流量氧气。除再压缩疗法外,氧气是仅有的几种疗法之一,有充分的证据证明其益处。5

必须尽快致电潜水医生寻求帮助。 DCI患者需要再次加压治疗,因此不应拖延。

减压病可能会出现多种症状。

潜水员的疼痛和其他症状并不总是由于DCI引起的。

减压性疾病相对常见的是尿retention留,因此对于导管插入患者而言,始终值得低门槛。

  1. BSAC。 年度潜水事故报告。 2018. [2019年7月访问]。
  2. 潜水和水生医学第四版。埃德蒙兹。 P111。第10章:减压病:历史和生理学。
  3. Kindwall E和Whelan H,高压医学实践,3rd 版(2008),第4章第71-89页
  4. NHS调试委员会。 2013年4月。 临床调试政策:高压氧疗法。 [2019年7月访问]。
  5. 斯蒂芬森JC。与SCUBA相关的DCI的病理生理学,治疗和航空医学检索。军事和退伍军人健康杂志。 2009年6月; 17(3):10。

4条留言

  1. 安德里亚娜·萨默斯(Andriana Summers) 说:

    获得了新知识,迄今为止在这种情况下未见任何患者

  2. 伊凡·杜索博士 说:

    好的模块。有关罕见临床表现的有趣信息

  3. Rishi Rallan博士 说:

    有用的提醒,罕见的环境报告

  4. daranijoo870 说:

    我学到了很多,非常有益。谢谢。

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