臀部

作者: 阿德里安·罗伯特·马什/ 编辑: Nicola McDonald / 代码: PAP5,PMP2 / 发布时间: 2014年3月21日

定义

stridor一词源自拉丁语“ stridulus”,意为吱吱作响,吹哨或打磨[1]。这是气道阻塞的迹象。

臀部病是一种由咳嗽,喘鸣,声音嘶哑和呼吸困难程度不同组成的综合症。

喘鸣的基础科学和病理生理学

儿童的呼吸机制受其解剖结构影响。胸壁顺应性,因为肋骨本质上是软骨的,并且比成年人更平卧。另外,辅助肌肉不成熟,隔膜容易疲劳。吸气努力的增加会导致气管拔河,肋间肌吸引和胸骨后退,所有这些都会降低机械效率。

儿童的残余肺功能小,呼吸储备少。在氧气需求增加和新陈代谢需求增加的时候,儿童会迅速失代偿。

Stridor是一种刺耳的振动声,它是通过湍流的气流通过呼吸道产生的。通常在吸气时听到,但在呼气时可以听到,有时可能是双相的。

吸气性喘鸣通常是由声门上方的阻塞引起的,这是由于软组织的塌陷引起的,而呼气性喘鸣表示气管支气管阻塞。双相性喘鸣提示固定的声门下或声门异常,常见为喉软化,气管软化,少见为声带麻痹,声门下血管瘤或血管环。步幅的大小与阻塞程度无关。体积的逐渐减少可能表示梗阻增加,即将出现完全梗阻以及梗阻消失。

学习咬

喘鸣的量与阻塞的程度无关。潜在的病理是咽,喉,气管或支气管的炎症。泊肃叶定律指出,如果气道半径减半,气流阻力将增加16倍[2]。声门下炎症和肿胀损害了臀部的气道。气道直径的小幅减小会极大地减少气流,儿童会迅速恶化。

流行病学

突然出现喘鸣和咳嗽的儿童中有80%会出现臀部炎[3]。臀部喘鸣是声音嘶哑,剧烈的吠叫咳嗽(通常称为海豹状)和急性吸气性喘鸣的临床综合征。臀大肌病发生在6%至36个月的2%的儿童中,峰值发生在12至24个月。男女之比为3:2。它在春季和秋季月份更常见,但可以在一年中的任何时候发生。通常情况下,前几天会出现coryzal病,并在数天之内出现臀部病。症状通常在夜间恶化,通常持续3至5天,但可持续长达一周[4]。

学习咬

臀部喘鸣是急性喘鸣的最常见原因。

在80%的病例中,臀部病的病因是病毒,而大多数是副流感病毒。其他引起臀部病的病毒是腺病毒,呼吸道合胞病毒,麻疹,柯萨奇病毒,鼻病毒,回声病毒,呼肠孤病毒和甲型和乙型流感[5]。

臀部病的临床表现

Westley croup分数已得到验证,并在临床实践中常用(表1)。

croup_Westley_score

表1:Westley人群评分和严重程度

臀部炎患儿的严重程度可分为四个级别:

  • 轻度(总得分0-2)
  • 中度(总评分3-5)
  • 严重(总评分6-11)和
  • 即将发生的呼吸衰竭(粗大评分12-17)[6-8]

百分之八十五的儿童有轻度的臀部病。 5%的儿童被送入医院,其中1-3%的儿童需要插管。在一项为期10年的对插管者的研究中,死亡率为0.5%。罕见的并发症包括肺炎和细菌性气管炎[9]。

儿童的马鞍可能是急性的或慢性的。除臀部病外,急性喘鸣的最可能原因是异物吸入,血管性水肿,脓肿(扁桃体或咽旁脓肿),会厌炎和细菌性气管炎。这些疾病的诊断和治疗将在本模块的后面部分详细介绍(请参见下文)。

慢性喘鸣的常见原因如图1所示。慢性喘鸣的原因的诊断和治疗不在本节讨论范围之内。

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图1:慢性喘鸣的鉴别诊断

调查策略

群体调查

臀部病本质上是一种临床诊断,不需要进行任何调查即可做出诊断。常用的基于ED的检查(如动脉血气分析和胸部X线检查)可能有助于评估严重程度和潜在并发症。

臀部湿疣的儿童应使自己舒适,并应注意避免引起儿童不适。任何空气中氧饱和度低于92%的孩子都应使用氧气。

在19世纪,使用了蒸汽和薄雾疗法。没有公开的证据支持它的使用,小型试验未能显示出氧饱和度,呼吸频率,心率或臀部分数的改善。另外,有报道称用热的加湿空气治疗的儿童有烫伤的危险[10-13]。

臀部病的病因是病毒性的,因此不建议使用抗生素。发生细菌性气管炎和肺炎的发生率很低,每千例中只有不到一例发生。

肾上腺素雾化仅适用于患有严重且危及生命的人群。以0.5 ml / kg的1:1,000浓度进行治疗,最大剂量为5 mL。该治疗的双盲随机对照试验表明,该疗法在30分钟内可持续改善,持续时间长达2小时。随着效果逐渐消失,儿童的症状恢复到基线水平,但是一部分儿童的病情进一步恶化[7,14,15]。但是,肾上腺素可以让经验丰富的团队(包括高级麻醉师)有时间聚会。

有许多精心设计的试验和评论清楚地表明了皮质类固醇的临床益处,无论其严重程度如何。对于患有严重或即将发生呼吸衰竭的儿童,插管率绝对降低了1.1%[16]。口服地塞米松(0.15 mg / kg)已显示优于泼尼松龙(1 mg / kg)。泼尼松龙组的重新呈递率为29%,而地塞米松组为7%[17]。口服地塞米松和肌肉内地塞米松的疗效没有差异。如果孩子呕吐,可以使用雾化的布地奈德(2 mg)。

对一项试验的荟萃分析表明,使用地塞米松治疗的人群的臀部分解评分降低了6点,降低了3分,而使用布地奈德治疗的人群,其croup评分降低了1点。使用布地奈德和地塞米松治疗的儿童中,需要雾化肾上腺素抢救​​治疗的儿童人数分别减少了9%和12%。此外,用地塞米松或布地奈德治疗的患者的入院率也降低了在急诊室的时间[18]。因此,地塞米松通常是首选的初始治疗方法[17,19-24]。

口服地塞米松的剂量仍存在争议。 2004年的Cochrane综述指出,最佳剂量仍需确定[25]。 Cochrane评价中包括的大多数研究均使用0.6 mg / kg。儿童的BNF指出剂量为每公斤0.15毫克。有证据表明,每公斤0.15毫克和每公斤0.6毫克的剂量会导致克罗伊普评分,入院率和住院时间的降低相同[26]。

学习咬

臀部激素的主要治疗药物是皮质类固醇,需要2到4个小时才能产生临床效果。

监控方式

应仔细监测呼吸频率,呼吸功,血氧饱和度和脉搏频率。如果治疗有效,应减少呼吸,呼吸频率,步幅和脉搏量。

并发症

尽管早期使用类固醇治疗了臀部炎,但仍有一些儿童没有反应,并且可能恶化。肾上腺素雾化可在短期内显着改善症状,但在某些患者中会出现反弹现象并迅速恶化。

转诊至资深的儿科受过训练的医生,及早考虑PICU的介入至关重要。

百分之八十五的儿童有轻度的臀部病。 5%的儿童被送入医院,其中1-3%的儿童需要插管。在一项为期10年的对插管者的研究中,死亡率为0.5%。罕见的并发症包括肺炎和细菌性气管炎[9]。

卸货

轻度臀部病的儿童通常可以在单次地塞米松治疗后出院,中等程度臀部病的儿童在服用地塞米松后至少需要观察四个小时,然后重新评估。人群严重者必须住院。在出院的儿童中,必须向父母提供建议并记录在笔记中。有关典型的放电建议,请参见图2。

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图2:放电建议

儿童急性喘鸣的其他原因及其处理

异物

食物是最常见的异物,在一到二岁时发病率最高。通常的病史是突然发作的咳嗽,呕吐和窒息。窒息儿童的初始治疗是根据APLS协议进行的[27]。声带上方或声带部分阻塞会导致吸气性喘鸣,声音改变,咳嗽和呼吸困难。除咳嗽和呼吸困难外,下呼吸道的部分阻塞还可能引起气胸,气纵隔或手术性肺气肿。检查的结果取决于梗阻的部位,可能包括:咳嗽,喘息,喘鸣和肺炎迹象。吸气胸片可能是正常的,而呼气片可能显示出空气滞留[28-30]。治疗方法是在全身麻醉下通过支气管镜清除异物。

血管性水肿

有或没有荨麻疹的血管性水肿被分类为过敏性,遗传性或特发性。过敏性血管性水肿(IgE介导)和特发性血管性水肿是由肥大细胞脱粒引起的,导致组胺,前列腺素,白三烯和血栓烷的释放。可能之前没有过敏史,患者可能无法回忆起过敏原暴露。超过90%的患者患有荨麻疹,红斑,瘙痒或血管性水肿。气道受损是由血管扩张和相关的水肿引起的。治疗方法为肌内肾上腺素,氧气,类固醇,H1和H2阻滞剂,静脉输液并考虑插管[31]。如果需要肾上腺素,则由于六个小时后有再次发生的危险,必须让所有儿童接受观察。出院时应将儿童转介给过敏专家,接受使用肾上腺素自动注射器(例如Epipen或Anapen)使用的培训,并用两支肾上腺素自动注射器出院,其中一本应放在学校。

学习咬

肾上腺素是第一种过敏性儿童的药物治疗。

遗传性血管性水肿(HAE)是C1酯酶抑制剂的常染色体显性遗传疾病。水肿的形成与C1抑制剂的减少或功能障碍有关,后者导致缓激肽和C2-激肽介质的释放。这增强了血管的通透性,并导致血管外液体转移[32,33]。

大约40%的HAE患者在5岁之前出现首发,而75%在15岁之前出现。攻击通常发生在单个站点上。发作期间喉部受累的终生风险约为70%,尽管在儿童中并不常见[34]。其他表现为皮下血管水肿和腹部发作。

皮下血管性水肿受到限制,皮肤无瘙痒和非红斑肿胀。几乎100%的HAE患者一生都会经历这种情况。 45%的攻击涉及四肢,但也可能在面部,颈部,生殖器和躯干上发展。皮肤水肿发生在所有发作的50%中。腹部发作模仿急性腹部疼痛,呕吐,腹泻甚至肠梗阻[35]。

对于严重的HAE发作,即面部,舌头,口咽部肿胀,吞咽困难,声音改变或严重的腹痛,应选择C1抑制剂浓缩液治疗(见表2)。在15至60分钟内即可看到临床改善。如果症状在一小时内或进展中仍未缓解,则可能需要重复给药[36]。如果没有C1抑制剂浓缩物,则可以使用新鲜的冷冻血浆或溶剂去污剂处理过的血浆(Octaplas)[37]。

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表2:C1抑制剂浓缩物的剂量

学习咬

HAE对肾上腺素无反应。

脓肿

咽后脓肿形成在椎体前筋膜的后方,咽后壁的前部,颈动脉鞘的侧方,颅骨的上端和纵隔的下端之间的潜在空间中。起源是牙齿,中耳或鼻窦感染的传播。最常见的细菌是化脓性链球菌,金黄色葡萄球菌,流感嗜血杆菌和奈瑟氏球菌属和厌氧菌[38-40]。

表现为发烧,嗓子痛和口服不良。检查可能显示颈部肿块,发烧,宫颈腺病,颈部僵硬或斜颈,躁动,嗜睡,流口水,三头肌和喘鸣。在稳定的患者中,外侧软组织X射线可显示出较大的椎前软组织阴影。

必须允许气道受损的儿童接受紧急切开和脓肿引流的严密监测。

会厌炎

自1992年引入B型流感嗜血杆菌疫苗接种以来,儿童会厌炎已变得罕见。也可能由引起扁桃体周围脓肿的相同需氧菌引起。完全免疫的儿童仍会感染Hib培养阳性会厌炎。

会很快出现发热,嗓子痛,言语不清,流口水和喘鸣。这个孩子通常看起来不舒服,向前坐着,张开嘴,流口水,舌头伸出[41]。

这种情况的管理仍存在争议。基石不是要困扰孩子,因为这会加剧气道完全阻塞。如果儿童缺氧,应给予氧气。如果可以在不使年幼儿童痛苦的情况下进行静脉注射,则应首先使用静脉内抗生素。第三代头孢菌素是一个合理的选择。六岁以下的儿童需要紧急插管,理想情况下,是由经验丰富的麻醉师在有耳鼻喉科医生的陪同下进行手术的[42]。如果没有时间将孩子转移到剧院,则必须使用困难的插管手推车和环甲切开术套件。在六岁以上的人群中,与耳鼻喉科和PICU顾问协商后,可以选择观察[43]。儿童保持插管的平均时间为48到96小时。当会厌的直接可视化确认会厌和周围组织的炎症已经消退时,就会发生拔管[44]。

气管炎

细菌性气管炎可能发生在任何年龄。在早期阶段,患者可能会表现出与臀部炎相似的症状,但是对类固醇和/或雾化的肾上腺素无反应或短暂反应,病情恶化。

在这种情况下,喉头,气管和支气管会被化脓性碎屑阻塞。在气管粘膜上形成粘附的假膜,该假膜会脱落并引起阻塞。通常在前几天有上呼吸道感染,随后迅速恶化,并伴有发热和呼吸窘迫。咳嗽会产生大量分泌物和胸骨后疼痛。与会厌炎不同,没有吞咽困难或流口水。

最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌(41%),流感嗜血杆菌(18%),肺炎链球菌(15%),卡他莫拉菌(13%)和化脓链球菌(9%)。

用静脉抗生素治疗。通常需要气管内插管来控制气道,管理呼吸衰竭和上厕所。由于气道较小,幼儿可能会迅速恶化。绝大多数儿童预计将完全康复而没有长期发病。平均住院时间在3到12天之间有所不同。与疾病急性期相关的最常见并发症是肺炎。不太常见的并发症包括急性呼吸窘迫综合征,败血性休克,肺水肿,气胸,以及极少的心肺骤停。与细菌性气管炎相关的长期发病率很小。由于在疾病的急性期进行治疗通常需要将气管插管插入发炎的气道,因此人们对声门下狭窄随后发展的可能性已广为人知[44]。臀部,会厌炎和气管炎之间的比较请参见表3。

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表3:臀部臀部,会厌炎和气管炎之间的比较。

*尖锐的迹象:在颈部软组织的前后X线照片上,声门下气管的侧凸消失了,声门下腔变窄产生了类似于教堂尖顶的倒“ V”型[45]。

  • 表现为急性喘鸣的儿童中有20%没有臀部病。如果不寻求替代诊断,则可能会遗漏严重的差异。
  • 对于突然出现喘鸣的儿童,应考虑异物。
  • 患有会厌炎的儿童不应该接受口咽检查,因为这会导致完全的气道阻塞。诊断是临床的,并在给孩子插管时得到确认。
  • 对于表现出对肾上腺素无反应的过敏性症状的患者,应考虑遗传性血管性水肿。遗传性血管性水肿对肾上腺素无反应,应给予C1抑制剂浓缩液。应使用新鲜的冷冻血浆,注意不要引起体液过多和肺水肿。
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29条留言

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