昏迷

作者: 克利福德·J·曼恩/ 编辑: 克利福德·J·曼恩/ 代码: CMP6,HMP5 / 发布时间: 15/11/2009

昏迷是急诊科的常见表现。然而,昏迷的原因多种多样,因此急诊医师必须能够快速,可靠地区分出主要的鉴别诊断。

本文将回顾患者昏迷的以下几个方面:

  • 与急性昏迷史有关的关键特征
  • 昏迷的常见,创伤,代谢和感染性病因
  • 旅行者昏迷的重要原因和区别特征
  • 急性昏迷患者的调查
  • 昏迷管理的一般方面
  • 根据原因治疗昏迷的主要区别

昏迷一词源自希腊语k ma,表示深度睡眠。存在各种定义。 Merriam-Webster词典将其定义为由疾病,伤害或毒药引起的严重意识丧失状态。所有定义的共同点是昏迷是一种意识丧失状态,患者无法对人或其中的事件做出反应他们的环境。根据大脑功能的多少或刺激的程度,患者可能会有不同程度的意识丧失和反应迟钝。

重要的是要注意,没有  区分所有昏迷患者和非昏迷患者的检查结果,评分或测试。

基础科学与病理生理学

意识要求中枢神经系统的两个关键要素要起作用,即网状激活系统(RAS)和至少一个脑半球。对于一个失去知觉的人,要么RAS停止运行,要么两个脑半球都停止工作。

网状激活系统故障的两个主要原因

  • 脑干卒中:缺血性或出血性
  • 死亡前的事件:脑部肿胀的增加会压低脑干并导致其衰竭。

对于两个大脑半球都需要失败

  • 血液供应不足
  • 正常代谢的底物不足,例如氧气或葡萄糖
  • 直接或间接伤害大脑
  • 大脑遭受有毒的伤害,包括
    • 感染,
    • 有毒代谢物
    • 外源性毒物

当网状激活系统出现故障或两个脑半球出现故障时,就会发生昏迷

学习咬

因此,急性脑半球CVE不会引起昏迷,但可能会引起脑干出血或梗塞。

对患者的初步评估应侧重于确保患者既不缺氧也不高血压,两种情况都可能引起昏迷。如果昏迷是由其他原因引起的,则缺氧和低血压都会使预后恶化。

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必须在所有昏迷患者中识别和治疗低氧和低血压。否则会增加发病率和死亡率。

一般检查应着眼于特定器官的功能和某些昏迷的中毒原因的柱头。图1

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受伤的证据

  • 头皮撕裂伤
  • 头皮血肿
  • 基底颅骨骨折的迹象
  • 咬伤的舌头提示癫痫发作

发烧的证据

  • 细菌性脑膜炎
  • 脑炎
  • 脑损伤(脑桥或下丘脑)
  • 体温过低可能表明败血症,受凉,中毒或甲状腺功能低下

器官衰竭的证据

  • 通气不足导致的低氧和高碳酸血症
  • 与心脏衰竭相关的低血压
  • 检查呼吸中是否有特有的气味
  • 酮(胰腺衰竭)
  • 尿毒症(肾衰竭)
  • 胎儿肝(肝衰竭)
  • 大蒜(有机磷酸酯/杀虫剂中毒)

食入/吸入有毒证据

  • 与静脉相关的针痕吸毒,
  • 大疱与巴比妥酸盐过量有关
  • 樱桃红一氧化碳中毒现象
  • 皮肤干燥(尤其是在正常潮湿的地方)表明三环过量和其他抗胆碱药
  • 大量出汗提示低血糖或有机磷酸盐中毒

在对患者进行一般检查之后,可以将注意力转向详细的神经系统评估。
使用格拉斯哥昏迷评分(GCS)最可靠地确定昏迷深度。这是最有效的昏迷量度(表1)
昏迷程度最深的患者:

  • 不要以任何身体运动来应对疼痛,
  • 没有讲话,并且
  • 不要睁开眼睛。

GCS小于10且预计不会很快恢复的患者应接受评估,以插管保护呼吸道并优化呼吸功能。可能很快恢复的患者,例如术后患者,通常不需要插管。

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GCS小于10的患者应考虑进行插管。

表格1

应该注意的是,格拉斯哥昏迷评分本身并不是一种预后工具。
在确定GCS的同时,必须记录瞳孔对光的反应以及眼部异常和四肢的任何姿势。如果不怀疑头部受伤,则应确定是否存在颈部僵硬。

1.头部受伤的证据

在颅脑外伤患者中,首要任务是保持足够的脑灌注压力和脑氧合。必须积极治疗由于头部以外的受伤而引起的低血压和缺氧。此后,患者应立即接受CT扫描,以评估是否存在神经外科手术可修复的原因,例如硬膜外血肿。

2.没有头部受伤,但有局灶性神经系统体征

这些患者大多数将遭受急性脑血管事件。但是,重要的是要记住,大多数发生过脑血管事件的患者不会出现昏迷。这种表现的另一个重要原因是急性低血糖症。因此,应快速获得BM测试和实验室血糖分析。

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低血糖症是昏迷的可逆原因。及时识别和治疗可降低发病率和死亡率

3.没有头部受伤,没有神经系统症状,很可能感染

这类患者的鉴别诊断是脑膜炎或脑疟疾。当务之急是开始针对急性脑膜炎的抗生素治疗,同时对疟疾进行适当的检测(对于可能患有这种疾病的患者),并安排紧急的中枢神经系统成像。

4.没有头部受伤,没有神经系统症状,不太可能感染

这些患者可以被视为中毒。毒素可以是外源的,例如。一氧化碳,三环抗抑郁药,麻醉药等或由于器官衰竭而产生的内源性物质,例如糖尿病性酮症酸中毒,粘液性水肿昏迷,呼吸衰竭。因此,最有用的测试是动脉血气分析,血清阴离子间隙和血清电解质

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通常通过常规血液检查(包括动脉血气分析)来识别昏迷的代谢和毒性原因

酒精会以多种直接和间接方式引起昏迷。急性中毒会引起昏迷;所需量取决于患者对酒精的耐受性。急性撤药可能导致del妄和癫痫发作。癫痫发作后患者可能昏迷。中毒导致的头部受伤可引起昏迷,并且长期酗酒会削弱血液凝结并导致脑萎缩,从而增加硬膜下大出血的风险,因此慢性酒精中毒尤其容易受到影响。

手臂弯曲而腿伸的患者据说具有去皮姿势。这表明中脑上方受伤。那些胳膊和腿伸展和收起的人被认为具有大脑的姿势。这表明脑干病变。两者都是不良的预后体征

经过上述重点检查后,昏迷患者可分为四组之一,然后指导进一步评估,调查和管理

  1. 头部受伤的证据
  2. 无头部受伤,但有局灶性神经系统体征
  3. 无头部受伤,无局灶性神经系统体征,可能感染(历史,临时,WBC)
  4. 没有头部受伤,没有局灶性神经系统体征,不太可能感染(历史,温度,WBC)

从上述每个组中,可以确定最可能的原因并开始适当的调查和治疗策略。在许多患者中,调查和治疗应同时进行。

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与各种昏迷原因相关的CT扫描图像示例

A.脑脓肿

A.脑脓肿

B.额叶肿瘤&小硬膜外血肿

B.额叶肿瘤&小硬膜外血肿

C.小脑出血

C.小脑出血

D.大脑转移

D.大脑转移

E.脑出血

E.脑出血

A =脑内脓肿。该扫描显示脑内脓肿较大且气液水平高。有相关的水肿。没有明显的中线移位或左半球受压的迹象。有计划的手术引流

B =小脑大出血。有大的小脑血肿。小脑血肿患者>如果通过手术引流血肿,则3cm大小的结局会更好。脑积水发作和/或脑干反射丧失之前进行干预可改善预后

C =小硬膜外血肿和额叶肿瘤。尽管如果患者完全清醒,则存在左颞硬膜外血肿,但它可能不够大,无法撤离。混杂因素是右额叶病变的存在,它是原发性脑肿瘤或孤立性转移。

D =大转移。此扫描显示右颞叶有肿瘤病变。这可能是原发性或继发性病变,手术干预可能合适也可能不合适

E =脑内出血。扫描显示脑内出血。没有证据表明通过手术疏散此类出血可改善结局。

已经陈述了治疗低氧和低血压以防止进一步的神经系统损害的必要性。所有昏迷患者应通过合适的非呼吸面罩接受15 l / min的O2。紧急的血气分析可以确定以下各项:

  • 低氧
  • 高碳酸血症
  • 酸中毒呼吸或代谢

所有这些都可能导致昏迷或由于昏迷而发生。
对那些患有代谢性酸中毒的患者进行进一步分析,将能够计算出阴离子间隙,这将表明可能是昏迷的原因。
血清乳酸有助于确定组织低灌注的存在和程度,尤其可用作败血症的标志物
怀疑过量服用苯二氮卓类药物或阿片类药物的患者应分别给予氟马西尼和纳洛酮
Wernickes脑病是一种罕见的昏迷原因,但是(硫胺素缺乏)酗酒者不加选择地输注葡萄糖会导致进一步的急性神经系统损害。因此,所有营养不良和酒精中毒的昏迷患者应在服用葡萄糖前5分钟内缓慢接受100 mg硫胺素。

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如果是非创伤性昏迷,主治医生应考虑使用纳洛酮,氟马西尼,硫胺素和葡萄糖进行特定治疗

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小脑血肿的手术疏散被证明可以改善预后。不能手术清除脑内血肿

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心脏骤停后昏迷本身并不表示退出治疗

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所有出现发热性昏迷的患者均应紧急接受广谱抗生素治疗

昏迷患者的预后主要与昏迷的直接原因有关。 CNS的3个主要死因是:

  • 颅内压升高
  • 疝气
  • 脑炎/脑膜炎

确定了另外两个预后决定因素,包括

  • 昏迷持续时间
  • 是否存在脑干反射

昏迷的原因

对于患者以及他们的亲戚和朋友,期望的结果至少是中等至良好的康复。总体而言,只有15%的持续时间超过6小时的非创伤性昏迷患者可以康复。在昏迷是由于感染,器官衰竭和生化紊乱引起的患者中,这一数字上升到35%,在昏迷是由于低氧损伤引起的昏迷患者中,下降到11%。脑血管损伤后的预后甚至更差,只有7%的患者可能会达到中度到良好的恢复。
一组特别不幸的患者是那些缺氧性脑损伤的患者。 20%的人将进入持续的植物生长状态,因为缺氧尤其容易引起不可逆的双半球损伤,并且脑干相对稀疏。
创伤后昏迷的结果明显更好。 GCS为8或以下的患者中35%在一个月内恢复良好。

昏迷持续时间

昏迷6小时后仍未睁开眼睛以应对疼痛的患者,只有20%的患者睁开眼睛感到疼痛,而中度至良好恢复的机会只有10%。保持昏迷1周的人只有3%会恢复良好

角膜反射和乳头状反应

在Levey等人进行的一项前瞻性研究中,在24小时内,所有角膜反射缺失或瞳孔对光缺乏反应的500例患者均发生了昏迷死亡。

学习重点
昏迷患者的预后主要取决于昏迷的原因。

对任何原因不明昏迷的患者进行鉴别诊断时,必须包括患有综合症的患者和患病的患者。

1.处于综合症。在该综合征中,急性桥脑病变导致所有4条肢体以及包括面部肌肉在内的头部和颈部麻痹。但是,患者是有意识的(网状激活结构完好无损),并且由于动眼通路得以保留,因此他们能够眨眼并移动眼睛。因此,在施加痛苦的刺激之前,至关重要的是要求患者眨眼并上下移动眼睛。

2.虐待。患病的患者最初可能会或可能不会令人信服。历史常常引起怀疑,类似的神经系统发现是矛盾的或不一致的。然而,最初是排除诊断。通常情况只持续一天左右;有一种特征性的突然唤醒和相关的逆行性健忘症。

3. CVE。大多数患有CVE的患者不会出现昏迷。应该寻找其他原因。

  1. 急性脑半球CVE不会引起昏迷,但可能会引起脑干出血或梗塞。推荐等级A。证据等级1c
  2. 必须在所有昏迷患者中识别和治疗低氧和低血压。否则会增加发病率和死亡率,建议达到B级。证据等级2a
  3. GCS小于10的患者应考虑进行D级插管推荐。证据等级5
  4. 低血糖症是昏迷的可逆原因。及时识别和治疗可降低发病率和死亡率B级推荐。证据等级2b
  5. 小脑血肿的手术疏散被证明可以改善预后。不能手术清除脑内血肿。 B级推荐。证据等级2a
  6. 昏迷的代谢和毒性原因通常可通过常规血液检查(包括推荐的D级动脉血气分析)来确定。证据等级5
  7. 肾上腺功能不全可能模仿败血症,并与败血症和其他内分泌衰竭状态共存。 D级推荐。证据等级5
  8. 在非创伤性昏迷的情况下,主治医生应考虑采用纳洛酮,氟马西尼,硫胺素和D级葡萄糖推荐治疗。证据等级5
  9. 所有出现发热性昏迷的患者均应接受广谱抗生素D级推荐。证据等级5
  10. 心脏骤停后的昏迷本身并不表示退出治疗B级推荐。证据等级2a
  11. 昏迷患者的预后主要取决于昏迷的原因。 B级推荐。证据等级2a
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5条留言

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