慢性阻塞性肺疾病

作者: Katie Manning / 编辑: Jason M Kendall / 审稿人: Grace McKay / 代码: CAP6,CAP9,CC11,HAP6 / 发布时间: 2014年10月29日/ 上次审核日期: 29/10/2018

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据估计,英国有300万人患有COPD [2]。

在英格兰,COPD病例每年超过一百万张病床[1]。八分之一的住院病人是继发于COPD的患者[3]。这组患者通常在病情加重时会去急诊室就诊。

据信,COPD是唯一的死亡原因,其发病率在英国呈上升趋势,而英国是欧洲因这种情况而死亡率最高的国家之一[3]。

每年约有30 000例死亡归因于COPD [1]。

因此,至关重要的是,急诊医师必须具有COPD及其管理的丰富知识,以改善其相关的发病率和死亡率。同样重要的是要认识到社区中可以安全治疗哪些患者,以避免不必要的入院。

本次会议旨在概述与急诊科相关的COPD的管理。特别是参考美国国家临床卓越研究所2010年发布的循证指南[4]。

定义

COPD是一种呼吸道疾病,其特征在于气流阻塞不能完全逆转。

气流阻塞定义为<当测量FEV1(1秒内的呼气量)/ FVC(强制肺活量)的比率时为0.7。

在存在危险因素的情况下,患有劳累性气喘,咳嗽,咳痰,喘息或频繁冬季支气管炎的35岁以上患者应考虑诊断为COPD。

迄今为止,COPD的最大危险因素是吸烟,尽管其他危险因素包括职业接触烟雾或粉尘,职业接触烟草烟雾或α1抗胰蛋白酶缺乏症。

传统上,在COPD的诊断中,人们认为有两种主要的亚型,即慢性支气管炎和肺气肿。现在,COPD是所有患有该疾病的人的首选术语。

COPD恶化定义为患者症状超出其正常的日常变异性而恶化。他们经常会出现呼吸困难,咳嗽,痰液分泌增加以及痰液性质改变的情况。通常需要额外的药物来治疗病情加重。

学习咬

COPD是一种呼吸道疾病,其特征在于气流阻塞不能完全逆转。

在存在危险因素的情况下,患有劳累性气喘,咳嗽,咳痰,喘息或频繁冬季支气管炎的35岁以上患者应考虑诊断为COPD。

病理生理学

肺中污染性香烟烟的存在引发的慢性气道炎症被认为是COPD发病机理的关键。

在COPD恶化期间,炎性介质急剧增加,从而加速组织损伤[5]。

这种慢性炎症与急性炎症病理可能解释了为什么患者的肺功能会随着时间逐渐下降,并随着病情加重而恶化

气道异常包括[6]:

  • 嗜中性粒细胞,巨噬细胞和T淋巴细胞增多的慢性炎症
  • 杯状细胞数量增加
  • 粘液腺增生
  • 纤维化
  • 缩小和缩小小气道
  • 气道塌陷

肺实质异常包括[6]:

  • 呼吸性细支气管或肺泡囊异常扩张或破坏

肺血管系统[6]:

  • 慢性缺氧性血管收缩继发的内膜增生和平滑肌肥大

这些变化会导致呼吸道阻力增加和呼气气流阻塞,从而增加呼吸作用并减少分钟通气量,从而可能导致高碳酸血症。气道破坏会导致通气不足和通气/灌注不匹配,从而导致低氧血症。

病因加重

大多数COPD恶化是由于呼吸道的病毒或细菌感染引起的,但是在某些情况下,它们是由环境污染引起的。高达30%的病因不明[5]。

已知的主要原因[7]如下:

病毒

  • 鼻病毒
  • 流感
  • 副流感
  • 新冠病毒
  • 腺病毒
  • 呼吸道合胞病毒
  • 肺炎衣原体

  • 流感嗜血杆菌
  • 肺炎链球菌
  • 卡他莫拉菌
  • 金黄色葡萄球菌
  • 铜绿假单胞菌

污染物

  • 二氧化氮
  • 颗粒物
  • 二氧化硫
  • 臭氧

虽然感染是迄今为止最严重的COPD急性加重病例,但重要的是要考虑其他原因,例如:

  • 气胸
  • 肺栓塞
  • 腹内病理
  • 心脏衰竭
  • 代谢紊乱

学习咬

大多数COPD恶化是由于呼吸道的病毒或细菌感染引起的,但是环境污染也可能引发恶化。多达30%的急性发作有未知的触发因素。

历史

慢性阻塞性肺病加重患者向急诊科常见的症状可能是:

  • 喘不过气来
  • 咳嗽
  • 喘息
  • 胸部紧迫感
  • 痰液产生增加或改变
  • 无法在家应付
  • 降低运动耐力
  • 疲劳
  • 混乱
  • 脚踝肿胀

患者通常会被确诊为COPD,但仍有一部分患者尚未被正式诊断,因此在这些患者中考虑诊断很重要>具有该疾病危险因素的35年。

历史要考虑的其他重要方面是:

  • 既往病史,尤其是以前的任何呼吸系统疾病
  • 药物治疗史,包括最近使用皮质类固醇
  • 家用氧气使用
  • 雾化器使用
  • 以前的医院入院
  • 使用任何有创或无创通气
  • 正常和当前运动耐力
  • 社会历史,尤其是住房,楼梯,出行,护理支持
  • 理想的吸烟史应该确定包装年数
  • 国际电联以往的录取通知书

在冬季以及先前疾病加重的人群中,COPD的可能性更大[8]。

检查

临床检查的重要方面要注意:

  • 生命体征,包括氧饱和度,HR,BP,RR,温度:
    • 在严重急性发作中,患者更容易出现心动过速和心动过速
    • 但是,疲劳的患者的呼吸频率可能会降低
  • 呼吸系统疾病的周围症状,例如:
    • 焦油染色
    • 手掌红斑
    • 紫osis病
    • 星号
  • 增加呼吸功:
    • 使用辅助肌肉
    • 患者可能将自己保持在三脚架姿势
    • 唇呼吸
  • 说完整句的能力降低
  • 有无紫osis
  • 继发于通货膨胀的胸部壁畸形或桶状胸部
  • 减少胸壁运动
  • 胸部撞击声可能显示出超共振迹象
  • 胸部听诊可显示出空气减少,喘鸣,呼气期延长+/- ations
  • 意识水平可能正常或降低
  • 右心衰竭的迹象,例如JVP升高,周围性水肿,肝肿大
  • 继摄入量减少和呼吸工作中卡路里消耗增加之后,体重指数可能会较低
  • 痰液评估

诊断COPD

没有一项可以确定COPD诊断的测试。

除了相关的临床病史和肺活量测定,在初次诊断时,患者还应进行以下检查[4]:

  • 胸部X光检查可排除其他病理
  • 全血细胞计数以鉴定贫血和红细胞增多症
  • 体重指数的计算

根据个别因素考虑进行的其他调查可能是[4]:

  • 如果怀疑诊断,可进行连续的家庭峰值流量测量以排除哮喘
  • Alpha 1抗胰蛋白酶,如果症状较早发作,极少吸烟史或相关家族史
  • CT胸部检查CXR异常和/或排除肺栓塞
  • 超声心动图和心电图评估肺心病
  • 慢性生产性咳嗽时应进行痰培养。

表1:NICE指南2010。可能有助于区分哮喘和COPD的临床因素[4]:

COPD_诊断

当患者表现为COPD恶化时,应在ED中进行以下检查:

  • 动脉血气分析:评估酸中毒,高碳酸血症,低氧血症的证据 和慢性代谢补偿
  • CXR:寻找巩固的证据,排除气胸并排除可能导致呼吸困难的其他病理
  • 心电图:排除其他或同时引起呼吸困难的原因,例如缺血性心脏病或肺栓塞的迹象。在严重疾病中,可能出现肺动脉高压的征兆,例如峰值P波或右室肥大
  • 全血细胞计数:这可能将贫血确定为呼吸困难的原因或显示继发性红细胞增多症的证据。
  • 尿素和电解质
  • 茶碱水平(如果患者已经接受茶碱治疗)
  • 痰液分析:如果痰液化脓,应送检样本进行显微镜检查,培养和敏感性检查
  • 如果出现发热则进行血液培养

学习咬

呼吸急促COPD急性加重的患者到达时应进行动脉血气分析。

风险分层

美国国立卫生与临床卓越研究所发布了有关在确定最适合COPD加重患者的治疗地点时应考虑的因素的指南(参见表2)。

表2:NICE 2010指南。决定在哪里治疗患者时应考虑的因素[4]:

COPD_treatment_factors

NICE还对与肺活量测定法测量相关的气流阻塞的严重程度进行了分类(参见表3)。

表3:NICE指南2010。支气管扩张剂后COPD气流阻塞的严重程度[4]:

严重程度

管理

支气管扩张剂和氧气疗法:

  • 短效支气管扩张剂的剂量增加,可以作为吸入剂或雾化剂,如所示[4]
  • 急诊中最常用的支气管扩张药是Beta 2激动剂,如沙丁胺醇和特布他林,以及抗胆碱能药,如异丙托溴铵
  • 支气管扩张药改善FEV和症状;短效支气管扩张剂的类别之间没有差异[9]
  • 建议是增加患者现有药物治疗方案的剂量和频率[9]
  • 如果患者是酸中毒或高碳酸血症的雾化器,应使用空气而非氧气驱动[4]
  • 应给氧以保持饱和度在目标范围内,该范围通常应为88-92%[4]

类固醇:

  • 除非有明显的禁忌症,否则呼吸急促会影响其日常活动的所有住院患者或社区患者均应使用口服皮质类固醇激素[4]。
  • 类固醇可改善中度至重度急性发作的症状,FEV和PaO2 [9]
  • 使用类固醇可减少治疗失败,复发和住院时间[9]
  • 泼尼松龙30毫克应给予7至14天[4]

学习咬

皮质类固醇应给予所有因COPD病情加重而入院的患者,以及其症状影响其日常生活活动的在家中接受治疗的患者。

抗生素:

脓性痰增多,CXR巩固或肺炎的临床体征患者应给予抗生素[4]
除非当地微生物学政策另有规定,否则经验性抗生素治疗应与氨基青霉素,大环内酯或四环素一起使用[4]。

学习咬

脓性痰或有肺炎或CXR改变的临床体征者应给予抗生素治疗。

茶碱/氨茶碱:

  • 仅当对雾化的支气管扩张药反应不足时才应考虑静脉给予氨茶碱[4]。口服茶碱的患者应省略氨茶碱的负荷剂量
  • 如果患者需要同时使用大环内酯类或氟喹诺酮类抗生素,则在病情加重时应减少口服茶碱剂量

无创通气:

对于患有COPD急性加重的患者,NIV是治疗急性呼吸衰竭的首选通气方式。 NIV可以改善氧合作用和酸中毒,降低呼吸频率,呼吸功和严重的呼吸困难。

《 2008年英国胸腔手术指南》指出,对于所有患有COPD急性加重且即使经过最大程度的药物治疗仍持续呼吸性酸中毒的患者,应在入院后60分钟内考虑NIV。

最高医疗待遇包括:

  • 控制氧疗法维持SaO2 88-92%
  • 雾化的沙丁胺醇2.5-5毫克
  • 雾化的异丙托铵500微克
  • 泼尼松龙30毫克
  • 抗生素剂(指示时)

2018年黄金战略NIV的适应症包括:

  • pH <7.35 and a PaCO2 >6kPa or 45mmHg
  • 严重呼吸困难,临床症状提示肌肉疲劳,增加呼吸作用,例如呼吸肌的使用,腹部反常运动或肋间隙退缩。
  • 持续的低氧血症,尽管补充了氧气疗法

学习咬

那些尽管有最佳药物治疗而仍处于高碳酸血症的患者应考虑进行NIV。

NIV的纳入标准:

  • COPD病情加重的初步诊断
  • 能够保护气道
  • 有意识和合作
  • 患者希望考虑并接受患者的潜在生活质量

*如果在重症监护环境中或不宜插管,则可以在无意识状态下考虑NIV

NIV的排除标准:

  • 威胁生命的低氧血症
  • 严重合并症
  • 混乱/激动/认知障碍
  • 面部烧伤/创伤/最近的面部或上呼吸道手术
  • 呕吐
  • 固定上呼吸道阻塞
  • 不排水的气胸
  • 上消化道手术
  • 无法保护气道
  • 丰富的呼吸道分泌物
  • 血液动力学不稳定,需要正性肌力药/升压药(除非在重症监护病房)
  • 垂死的病人
  • 肠梗阻
  • 病人拒绝治疗

开始NIV:

  • 开始NIV的决定应由ST2级或以上且受过训练且能够使用NIV的医生决定。
  • 开始NIV之前,应该有一个清晰的升级计划和治疗上限[4]。这应该记录在患者笔记中
  • 患者应以半卧位坐着,头24小时应使用全罩,如果患者愿意,应改用鼻罩。
  • 应使用10厘米水柱的初始吸气气道正压(IPAP)和4-5厘米水的呼气气道正压(EPAP)。这应该以每10分钟大约5厘米水的速率迅速增加,达到20厘米水柱(IPAP)的目标,或者患者无法进一步忍受,或者达到治疗反应[10]。
  • 如果患者在头4小时内从NIV中受益,则应尽可能长时间继续使用NIV

监控NIV:

  • 动脉血气(ABG)分析应在基线,开始NIV后1小时,开始NIV后4小时以及更改任何设置后1小时进行
  • 所有患者在开始的12小时内应连续进行脉搏血氧饱和度和ECG监测[10]。

有创机械通气的适应症:

  • 通常应在开始无创通气后的4小时内做出插管并继续进行机械通气的决定,因为通常在此期间应明显改善[10]
  • 必要时应考虑对COPD患者进行ITU治疗[4],特别是如果他们不适,例如pH< 7.26 [10]

有创机械通气

适应症(根据《 2018年慢性阻塞性肺疾病全球倡议》):

  • 无法忍受NIV或NIV故障
  • 呼吸或心脏骤停后的状态
  • 意识减弱,镇静不能充分控制精神运动性躁动
  • 大量吸入或持续呕吐
  • 持续无法去除呼吸道分泌物
  • 严重的室性或室上性心律失常
  • 严重的血液动力学不稳定,对液体和血管升压药无反应
  • 无法耐受NIV的危及生命的低氧血症

其他疗法

  • 在家中医院和辅助出院计划是安全,有效的,对于原本需要住院的患者应予以考虑[4]
  • 应建议患者并协助其戒烟[4]

在家中的医院和辅助出院计划是安全有效的,应考虑为那些否则需要入院的患者。

一项队列研究[14]表明,COPD死亡率增加的预测因素包括:

  • 年龄增长
  • 重大合并症
  • 减少支气管扩张剂FEV1
  • 那些已经接受长期氧气治疗的患者
  • COPD恶化的次数增加,尤其是发作3次或以上的人
  • 住院人数增加

英国进一步的审核[15]显示,入院3个月内入院的患者中有14%死亡。该组中最重要的死亡预后因素是:

  • 表现不佳*
  • 入院时动脉pH低*
  • 双侧腿水肿的存在*
  • 年龄>70
  • 家庭情况,尤其是 如果 病人在疗养院
  • 入场时不可记录的峰值流量
  • 脉搏血氧饱和度显示氧饱和度低于86%
  • 辅助通气干预

标有*的3是死亡的3个主要独立预测因子。

  • 即使先前没有被正式诊断过,也没有在存在相关症状和危险因素的情况下考虑对COPD进行诊断
  • 并非所有表现为COPD恶化的患者都需要入院。除了特定的临床病史,重要的是要有良好的社交和功能史,因为许多因素都会决定入院的必要性。利用相关的当地资源和支持,在家中治疗很多患者是安全的
  • 虽然感染很常见,但许多患者没有细菌感染,因此接受抗生素治疗不会有任何好处
  • 注意COPD患者临床恶化的其他原因,例如气胸和静脉血栓栓塞,尤其是在存在其他危险因素的情况下
  • 患有呼吸困难,喘息,咳嗽,咳痰,痰多,冬季支气管炎频繁且存在疾病危险因素的35岁以上患者应考虑诊断为COPD(LEVEL D EVIDENCE)
  • 在家住院和辅助出院计划是安全有效的,应考虑为那些需要入院的人提供服务(LEVEL A EVIDENCE)
  • 皮质类固醇应给予所有因COPD病情加重而入院的患者(水平A证据)和其症状影响其日常生活活动的在家中接受治疗的患者(水平B证据)
  • 脓性痰(LEVEL A证据)或有肺炎或CXR改变的临床体征(LEVEL B证据)的患者应给予抗生素
  • 到达时应进行动脉血气分析(LEVEL D EVIDENCE)
  • 那些高碳酸血症的患者 和酸中毒 尽管进行了最佳药物治疗,但仍应考虑进行无创通气(LEVEL A EVIDENCE)
  1. 英国胸腔学会。肺部疾病的负担:英国胸科协会的统计报告。第二版伦敦:英国胸腔学会,2006年。
  2. Stang P,Lydick E,Silberman C等。慢性阻塞性肺病的患病率。使用吸烟率估算普通人群的疾病发生率。胸部2000; 117:354S- 359S。
  3. 英国肺基金会。迷失在翻译中:弥合COPD中的沟通鸿沟。伦敦。英国肺基金会:2006年。
  4. 美国国家卫生与临床研究所,2010年。慢性阻塞性肺疾病。成人初级和二级保健中慢性阻塞性肺疾病的管理。临床指南101。伦敦:NICE。
  5. Sapey E,Stockley R.评论系列。 COPD恶化2:病因。胸部2006; 61:250-258。
  6. Rennard S.慢性阻塞性肺疾病:定义,临床表现,诊断和分期。于:UpToDate,Stoller JK(Ed),UpToDate,马萨诸塞州沃尔瑟姆,2014年。
  7. Wedzicha J.病情加重。病因和病理生理机制。胸部2002; 121:123S- 141S。
  8. Donaldson G,Wedzicha J.评论系列。 COPD恶化1:流行病学。胸部2006; 61; 1:164-168。
  9. Rodriguez-Roisin R.评论系列。 COPD恶化5:管理。胸部2006; 61:535-544。
  10. 英国胸腔学会,重症监护学会皇家内科医学院。慢性阻塞性肺疾病:在急性2型呼吸衰竭患者的治疗中,采用双相气道正压通气。简明指南,良好做法丛书,第11号。伦敦:RCP,2008年。
  11. Lightowler J,Wedzicha J,Elliott M等。无创正压通气治疗因慢性阻塞性肺疾病加重而导致的呼吸衰竭:Cochrane系统评价和荟萃分析。 BMJ 2003; 326:185-187。
  12. Global Strategy for the Diagnosis, 管理 and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org
  13. Esteban A,Anzueto A,Frutos F等。一项为期28天的国际研究表明,接受机械通气的成年患者的特征和结局。 JAMA 2002; 287:345-355。
  14. Soler-Cataluna J,Martinez-Garcia M,Roman Sanchez P等。慢性阻塞性肺疾病的严重急性加重和死亡率。胸部2005; 60:925-931。
  15. Roberts C,Lowe D,Bucknall C等。慢性阻塞性肺疾病急性加重入院后临床结局的临床检查指标。胸部2002; 57:137-141。

3条留言

  1. 托马斯·帕里斯 说:

    关于区分COPD和哮喘的方法的出色总结

  2. 尼尔·威廉姆斯 说:

    一口大小的块中真正有用的修订…特别适合NIV提醒和ABG(即使我们讨厌这样做!)

  3. 阿黛尔·玛格丽特·泰勒 说:

    从长远来看对copd的管理和预后有帮助

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