颈椎损伤

作者: 朱尔斯·布莱克汉姆(Jules Blackham),杰森·肯德尔(Jason M Kendall),罗兰·瓦图拉(Roland Watura)/ 编辑: Jason B Lee / 审稿人: Emma Everett / 代码: C3AP1c,HMP3,PMP4 / 发布时间: 19/12/2013 / 已审核: 2017/03/11

语境

颈椎损伤很少见,但可能具有毁灭性。大多数复苏课程,包括ALS,ATLS,APLS,PHTLS,以及NICE和JRCALC(国家救护车服务指南),都建议将颈椎固定在稍有怀疑的损伤上。为此,颈椎固定术现在是院前护理中最常执行的程序。

Milby等[1]在一份文献综述(209,320名患者)中评估了创伤人群中颈椎损伤的可能性,发现实际颈椎损伤的总发生率为3.7%。在机敏的患者中,发生率仅为2.8%,而在临床上无法评估的患者(由于意识水平低下,中毒等),发生率较高,为7.7%。这意味着,在就诊时可能会受到颈部损伤的患者中,绝大多数患者随后实际上不会显示出颈椎损伤。颈椎固定术不是良性手术2:

  • 项圈可显着提高颅内压:在头部受伤的情况下可能显着
  • 长板和衣领会引起疼痛和组织局部缺血,从而导致压疮
  • 仰卧固定会使呼吸功能严重恶化

大量患者的脖子固定在急诊室就诊;由于很少发生严重的颈椎损伤并且固定颈椎有潜在的不良后果,因此需要临床上可靠的方法来尽可能地排除颈椎损伤(清理脖子)。本届会议的主题是可能的颈椎损伤的初步临床评估以及必要时的后续放射学评估。

学习咬

固定颈椎不是良性干预。它与明显的发病率有关。

(a)解剖

椎体

骨成分:

  • 赋予椎骨强度和承重能力的椎体
  • 由椎弓根和椎板形成的椎弓,与椎体一起形成椎孔
  • 椎骨孔对准椎管的脊髓
  • 七个过程:
  • 棘突从椎弓向后突出
  • 椎弓根与椎板的交点后外侧有两个横突;棘突和横突允许背部深部肌肉的附着
  • 四个关节突,两个上,下两个在关节面关节上方和下方与椎骨相连

韧带成分:

  • 前纵韧带
    • 强壮的宽纤维带,覆盖椎体和椎间盘的前部,从骨的骨盆表面延伸到C1椎骨的前结节
    • 保持椎间关节的稳定性并防止椎柱过度伸展
  • 后纵韧带
    • 从C2到ac骨的椎体后侧,在椎管内延伸的较窄和较弱的纤维带
    • 有助于防止椎柱过度弯曲和椎间盘突出
  • 黄韧带
    • 连接相邻椎弓的椎板,该椎板从上椎骨延伸到下椎骨,并将相邻椎骨的椎板结合在一起,形成椎管后部
    • 防止椎板分离,因此尝试防止椎骨突然弯曲
  • 棘间韧带和棘上韧带
    • 相邻的椎骨由棘突间韧带和棘突上韧带结合而成;棘上韧带与颈部韧带融合
  • 横韧带
    • 将相邻的横突与颈椎中的分散纤维连接起来,在胸椎中变得更牢固

(b)伤害机制

异常的弯曲,伸展,旋转和压缩会以可预测的方式对脊柱造成伤害。3如下所述,所有这些机制都可能使颈部的韧带受伤。这些损伤的较小形式可能会导致韧带受伤,而没有相关的骨折。脖子上的所有伤害都有可能损坏脊髓。这可能表现为神经根分布无力或感觉改变或脊髓损伤模式不完整(例如中枢颈椎综合征或布朗-塞奎德综合征)。显然,神经病患者都需要进行专门的影像检查(例如CT和/或MRI)并转诊接受进一步的护理,因此在本节中将不做进一步讨论。

过度弯曲

  • 导致椎体前部受压和后韧带复杂性牵张

这将导致:

  • 机会性骨折通过椎体的身体,椎弓根和后部元素发生水平骨折
  • 泪滴骨折下椎前上角骨折(见图1)
  • 后韧带破裂
  • 突齿状钉也可能由于突然的严重屈曲而骨折(见图2)。

图1:泪滴破裂

断裂泪滴1

断裂泪滴2

骨折泪滴3

图2:齿状钉骨折

骨折性耳钉1

骨折耳钉2

骨折耳钉3

骨折性耳钉4

弯曲和旋转

  • 这种机制引起了50%-80%的颈椎损伤,大多数胸腰椎损伤也是如此
  • 该机制导致后韧带复合体和后柱破裂
  • 小关节,椎板,横突和椎体可能会骨折
  • 相对较平坦的小关节可能会移位而不断裂
  • C6 / 7的棘突也可通过棘突间韧带撕脱,即所谓的粘土-shovellers骨折
  • 所有椎间韧带可能会撕裂,并且上椎体可以相对于下椎体移位

超伸

  • 损害前柱
  • 这与椎体前下部的前部骨折有关
  • 椎体的后侧可能会被挤压,有将骨碎块或椎间盘退回椎管的风险
  • Hangmans骨折(请参见图3):过度伸展伴有分心或压迫后,通过C2椎弓根进行的过度伸展骨折。是由于司法悬挂(而不是导致窒息的自杀)或碰撞时在方向盘上撞下巴所致。

图3:Hangmans骨折

骨折子手

回转

  • 很少孤立地发生
  • 原发性损伤发生在后韧带复合体上,通常不稳定
  • 可能导致小关节脱位(见图4)

图4:小关节脱位(请参见C4在C5上的滑动):

骨折面关节脱位

压缩

  • 这种机制在胸椎和腰椎损伤中很常见,并导致楔形骨折
  • C1的杰斐逊骨折(见图5和6)是由轴向加载机制(例如,重物落在患者头部或患者跌倒后落在头部)引起的特定颈椎骨折。

特点是:

  • 地图集被压缩在枕骨con和C2之间
  • 椎板和椎弓根骨折,横韧带将固定钉撕裂。
  • 头骨和C1可能在C2上向前滑动。
  • 在发生脊髓受压之前,可能会有明显的变化,因为齿管桩占据了椎管空间的1/3,而乳晕组织占据了椎管的1/3,脊髓本身占据了1/3。

图5:杰斐逊骨折(注意在C2上覆盖C1的侧向质量)

骨折杰斐逊

图6:杰斐逊#的CT图像(不同的患者扫描)

jefferson 1的骨折CT图像

杰斐逊2号的骨折CT图像

(c)成人与儿童之间的差异(4)

儿童颈椎的解剖结构和关系与成人不同:

  • 孩子的头比较大
  • 他们的韧带和关节囊松弛
  • 他们的小关节更加水平
  • 他们的椎体呈楔形

这具有以下后果:(a)假半脱位是指一个椎体向前滑移到另一个椎体上的外观(见图7); C3上C2的假半脱位发生在24%的8岁以下儿童中,C3出现在C4上的14%发生在8岁以下的儿童中。 (b)SCIWORA(无放射学异常的脊髓损伤)定义为由于外伤导致的脊髓病的客观体征,在平片或X线断层摄影术中没有骨折或韧带不稳定的迹象。它在儿童中更为常见,据报道在儿童脊髓损伤中最多发生30%。 10岁以下的幼儿比年龄较大的幼儿更可能:

  • 相比下C形脊柱损伤上颈椎(C1-C4)
  • 脱位颈椎
  • 损伤脊髓本身

颈椎从8岁开始呈现成年形态。

图7:伪半脱位(注意C2在C3上的明显向前滑移)

骨折假性半脱位

学习咬

儿童的颈椎在解剖学上与成人不同,这导致了不同的损伤方式。

为了清理颈椎,患者可以分为两组:

  1. 有意识和合作
  2. 无意识和/或不合作

1.有意识的合作患者

这是急诊科或院前医师就诊的最常见患者群。他们的颈椎损伤发生率低(不到3%),并且能够与临床评估配合。因此,可以使用集中的病史和检查来临床清除他们的脖子,已开发出各种临床决策规则以用于这些患者:

  • Nexus低风险标准
  • 加拿大颈椎法则

2.昏迷/不合作的患者

由于无法进行可靠的临床评估,这些患者无法临床清除颈椎。这些患者需要进行成像以清除其脊柱。

NEXUS低风险标准(NLC)5:

这是根据对美国21个中心的接受颈椎X线照相术的患者进行的前瞻性研究得出的。该研究考察了5条标准。如果所有结果均为阴性,则将患者归类为低受伤风险:

NEXUS低概率标准

  • 无中线颈椎压痛
  • 无局灶性神经功能缺损
  • 正常警觉
  • 没有中毒
  • 无痛苦分散注意力

应用NEXUS标准(敏感性为99%; 95%置信区间为98.0-99.6%),总共对34,069例患者进行了X线摄影,除818例颈椎损伤患者中的8例外,其余所有患者均被确定。阴性预测值为99.8%,但特异性较低(12.9%),这意味着大多数符合NEXUS标准的患者仍然没有实际的颈椎损伤。一些作者试图完善NEXUS指南而没有成功。

加拿大C脊柱规则(CCR)6:

这项针对10个加拿大ED的前瞻性队列研究评估了8924例患者在X线摄影前的20种标准化临床因素。研究样本包括151例(1.7%)临床上明显的颈椎损伤。这项研究得出的决策规则提出了3个问题(请参见方框):

  1. 是否存在要求进行放射线照相的高风险因素?
  2. 是否存在可以安全评估颈部运动范围的低风险因素?
  3. 病人能够主动向左和向右旋转脖子45吗?

随后对该规则的验证显示出灵敏度为100%(95%置信区间98-100%)和特异性为42.5%(95%置信区间40-44%)。

与NEXUS规则不同,本研究排除了儿童<16岁,且所有格拉斯哥昏迷量表(GCS)得分为<15.

08_CCR_1

加拿大颈椎法则或Nexus低风险标准?

有两项研究将加拿大C脊柱规则与NEXUS低风险标准进行了比较7,8。这两项研究均发现CCR的敏感性和特异性均高于NLC,但是一项研究是NEXUS的回顾性应用CCR研究原始数据的标准,并且未完全遵循Nexus标准(没有证据表明中毒与由于中毒而无法评估)。

当前的NICE指南同时讨论了NLC和CCR:在院前部分中,他们建议使用NLC,而院内评估则基于CCR。

目前,英国急诊室(轶事制)使用的是加拿大子宫颈脊柱法则,而现行的JRCALC(国家救护车服务指南)建议在院前设置中使用NLC。但是,许多救护车服务部门正在培训其员工如何使用加拿大颈椎法则。

学习咬

如果满足NEXUS低风险标准或加拿大C脊柱规则,则可以可靠地清除颈椎。

儿童临床评估和风险分层

儿童的颈椎与成人的颈椎不同(见上文),上颈椎损伤和单纯韧带损伤更为常见。此外,年幼的孩子通常更难以评估他们是否害怕和不合作。

儿童颈椎损伤的临床排除:

Viccellio及其同事9对NEXUS研究进行了亚组分析,专门评估了患有颈部损伤的儿童。该组由3065名18岁以下的儿童组成,其中30(0.98%)名儿童受到了颈椎损伤。该发病率低于成年人口,但这可能是由于儿童更广泛地使用射线照相。 NEXUS的所有五项标准均未证实脊柱损伤的儿童为阴性,也没有SCIWORA病例。 45.9%的伤害发生在下颈椎(C5-C7)。在该研究人群中,2岁以下儿童没有脊髓损伤,8岁以下儿童只有4例,这意味着,尽管表现出令人印象深刻的表现,但在这些较小年龄组中应谨慎使用NEXUS规则。

最近的一项研究比较了儿童的NLC和CCR10。这项研究评估了小于10岁的儿童,他们在10年的时间内对颈椎进行了X光片检查。在拥有X光片的125名儿童中,有7名(3%)具有临床上明显的骨折。如果应用NLC,将错过3个骨折(敏感性= 43%,特异性= 96%),而CCR将错过1个骨折(敏感性= 86%和特异性= 94%)。他们得出的结论是,尽管CCR的表现比NLC更好,但两种方法都不能对儿童产生信心。

临床底线: 尚无强有力的证据支持10岁以下儿童临床排除颈椎损伤。

无法通过临床清除颈椎的患者将需要进行影像检查,以识别或排除重大伤害。

(a)普通颈椎系列

普通X光片不能检测到所有颈椎骨折。在29项已发表的研究中,漏诊了16%的骨折(范围为0至67%)11。单纯的X线平片具有63-85%的敏感性,而三视图创伤系列(前后(AP),侧面和钉子视图)将诊断敏感性提高到93%以上。普通X光片不足以排除昏迷患者的严重颈椎损伤,这些患者将需要CT(或MRI)成像(见下文)。

正常的颈椎成像包括三个视图(见图8)。外侧,前后(AP)和齿状钉观察。

在5岁以下的儿童中,PEG视图被认为是不必要的12。

(i)横向膜

  • T1身体顶部的可见头骨底部是否足够
  • 对准:
    • 沿椎体前缘
    • 椎体后缘
    • 棘突的基础
  • 椎体骨检查
  • 椎间盘-高度均匀
  • 软组织:
    • C1-4最大值为7毫米(椎体宽度的30%)
    • C5-7最大值为22mm(椎体宽度的100%)
  • 成人的C1 PEG前弓不超过3mm(儿童为5mm),C1的前弓与PEG之间的距离

(ii)AP视图

  • 棘突应成一直线,除非双歧棘突
  • 棘突之间的距离大约相等

(iii)齿状钉视图

  • C1的侧向边缘应位于C2的侧向边缘内
  • 如果颈部略微旋转,则钉子两边的间距应相等,且略有差异

图8:普通的普通颈椎X线检查系列

(i)横向:

颈椎侧位

(ii) AP视图:

宫颈类固醇

(iii)耳钉视图:

宫颈AP

(b)游泳者视图(见图9和10):

在侧面视图不足的情况下:

  • 手臂拉力视图,其中将患者的手臂向下拉以尝试降低肩膀,以便可以看到下颈椎或
  • 可获得游泳者视图,其中最靠近X射线机的手臂被抬高,最靠近平板的手臂保持伸展。由于骨头上方,此视图可能难以解释。

图9:游泳者位置视图

游泳者位置

图10(a):侧面X射线不足

X射线不足

图10(b):现在的游泳者视图展示了C7 / T1

X射线游泳者

(c)弯曲/延伸视图

多年来,建议使用屈曲/伸展视图来清除颈椎。大量研究表明,屈曲/伸展视野发现在普通平片上可能看不到骨折,尽管这些骨折在CT上始终可见。在对NEXUS研究数据的回顾中,818例颈椎损伤患者中有86例具有屈曲/伸展视野。观察到4个脱位和16个半脱位中的15个。然而,在平片上可见所有的脱位和除四个半脱位以外的所有半脱位。这四名患者的c脊柱严重受伤,因此随后的影像检查将显示出这些损伤。其他研究表明,屈曲/伸展视野可能会发现平片上看不到的损伤,但是这些患者陶醉或有明显的颈部疼痛,并且CT明显可见损伤。对于无意识/不合作的患者,不应进行屈曲/伸展运动检查,因为在此手术后有截瘫的情况。

学习咬

临床底线:在急性受伤的脖子上,屈曲/伸展观没有任何作用。

(d)电脑断层扫描(CT)

建议使用带矢状面重建的细切轴向CT扫描来查看在平片上可疑或可视性较差的区域14。但是,需要仔细考虑CT扫描的指征,因为与标准的三视图平片相比,对整个颈椎进行CT扫描的患者其甲状腺的放射剂量增加了14倍。

最近引入的螺旋CT降低了辐射剂量,并且速度更快,据报道灵敏度高达99%,特异性超过93%15。遗漏的伤口通常是韧带,只能通过磁共振成像(MRI)或屈曲/伸张视图进行检测。有很多有据可查的清醒和合作患者的平片和CT扫描正常的病例,随后在MRI扫描中发现韧带韧带损伤不稳定。

(e)磁共振成像(MRI)

MRI扫描对软组织损伤(包括韧带损伤,椎间盘突出和出血)非常敏感,这些损伤在CT上不太明显。16这些损伤中的许多在临床上并不重要,但少数代表不稳定损伤。但是,在对脊柱和颅颈交界处的后部进行成像时,MRI的敏感性比CT低。

如果CT扫描正常,如果颈椎有任何神经系统疾病或严重疼痛,则需要进行MRI检查,因为某些不稳定的韧带损伤可能仅在MRI上可见

CT与MRI扫描

对于失去知觉的患者,人们担心韧带不稳定可能被CT遗漏,因此一些作者认为患者应进行MRI清除这些患者的脊柱。颈椎孤立性韧带损伤很少(无骨折的韧带损伤发生率为0.04%17)。精神状态改变的患者的发生率较高,但仍仅为0.7%。昏迷的多创伤患者的MRI并不简单,许多患者可能很多天都无法进行MRI检查。

当前的NICE指南不建议常规使用MRI清除颈椎。美国的EAST准则是不明确的,因此决定由MRI决定是否使用哪家医院。

学习咬

当前的NICE指南不建议常规使用MRI扫描来清除颈椎。

大人

1.5.6在以下情况下,对成人(16岁或以上)进行CT检查:

加拿大的C脊柱规则(参见建议1.4.7)表明存在颈椎损伤的影像学检查,或者强烈怀疑与异常的神经系统体征或症状相关的胸椎或腰s部脊柱损伤。

1.5.7如果CT后出现神经系统异常,可能归因于脊髓损伤,请进行MRI检查。

1.5.8对于成人(16岁或以上)颅脑损伤和疑似颈椎损伤的影像学检查,请遵循NICE指南关于颅脑损伤的1.5节中的建议。

小孩儿

1.5.2如果强烈怀疑以下情况,对儿童(16岁以下)进行MRI:

加拿大C脊柱规则和临床评估表明的颈椎脊髓损伤或临床评估表明的颈椎柱损伤或神经系统异常体征或症状或两者兼有。

1.5.3考虑不符合建议1.5.2中MRI标准的儿童(16岁以下)的X线平片,但经过反复临床评估后仍存在临床怀疑。

1.5.4与放射咨询顾问讨论X线平片的发现,并在需要时进行进一步成像。脊柱损伤:评估和初步处理(NG41)

NICE2016。保留所有权利。第12页,共23页

1.5.5对于头部受伤并怀疑是颈椎受伤的儿童(16岁以下)进行成像,请遵循NICE指南中关于头部受伤的第1.5节中的建议。

以上指南来自NICE,2016年2月 脊柱损伤:评估和初步管理

CT作为主要的影像学检查手段

  • 初步评估时GCS低于13
  • 病人已被插管
  • 普通胶片系列在技术上不足(例如,无法获得所需的视图),可疑或肯定是异常的
  • 尽管X线检查正常,仍继续怀疑有损伤
  • 正在对患者进行多区域创伤检查

美国当前的东方创伤外科协会(EAST)指南18建议CT作为所有需要颈椎影像学检查的患者的主要影像学检查手段。

历史上一直存在关于如何处理简单的颈扭伤(即没有明显的骨损伤或不稳定的韧带损伤的颈部损伤)的争议,并且很少有评估具体干预措施的试验。

2007年的Cochrane审查回顾了保守处理颈部扭伤(所谓的鞭打)的证据。他们发现,没有足够的证据支持或驳斥主动疗法与被动疗法缓解颈部扭伤损伤症状的效果。但是,该评价中有许多试验报告说,颈椎颈环比早期动员所导致的结局更差。

尽管目前尚无随机试验评估镇痛在处理颈部扭伤中的作用,但建议镇痛以早日动员是明智的。

脊髓损伤患者应立即与创伤小组负责人或负责患者护理的高级医生联系,与最近的神经外科医生或脊髓外科医生进行讨论。

颈部扭伤的预后存在很大的不确定性。显然,绝大多数患者预后良好,但是已经报道了某些预后较差的危险因素20:

  • 年龄较大
  • 女性性别
  • 基线颈部疼痛和头痛强度
  • 基线根性体征/症状

已发现保险和赔偿索赔与更差的预后有关。在没有诉讼文化的国家中,颈扭伤的预后要好于拥有诉讼系统的国家。不管法律制度如何,都已注意到,碰撞后不久对律师的指示独立地与较慢的恢复有关。

  • 老年人因相对较小的损伤机制(例如,从站立中摔下)而容易受到颈椎损伤的风险:请务必考虑对于有跌倒和头部受伤的老年患者,颈部受伤的可能性。
  • 注意力分散的病人,意识水平降低或在酒精或药物的影响下,容易发生漏诊的颈椎骨折。
  • 如果患者将颈部保持在屈曲位置,请勿试图进入项圈。有许多病例报告使强直性脊柱炎患者陷入衣领而导致麻痹。
  • 颈椎损伤很少见,但脊柱固定非常常见
  • 颈椎固定术不是良性干预,应在创伤后安全且可行的情况下尽快移除(证据级别C)
  • 对于有意识的合作患者,如果满足NEXUS低风险标准或加拿大C脊柱规则,则无需对颈椎进行影像学检查(证据级别B)
  • 如果正常的X线片检查后仍然存在重大的临床问题,由于X线片的敏感性较低,因此应考虑将CT作为第二种成像方式
  • 可以通过常规CT(下颌和冠状动脉重建术)清除颈椎(证据级别C)
  • 在无意识的患者中,平片需要在CT上不做任何补充,因此不应进行(证据级别B)
  • 急性受伤的患者不应进行屈曲/伸展观(证据水平B)
  • 可以通过正常的MRI清除颈椎(证据水平B)
  1. Milby A.H.,Halpern C.H.,Guo W.和Stein S.C. 2008颈椎脊髓损伤的患病率。神经外科聚焦25(5):E10
  2. Benger J.,Blackham J.为什么我们要对有意识的创伤患者使用颈托?于2009年在J创伤复苏急诊医学杂志上扫描; 17:44
  3. Greaves I.,Porter K.和Garner J.《创伤护理手册》第12章第二版Hodder and Arnold 2009
  4. Slack E.,Clancy M.J. 2004年。《清理小儿创伤患者的颈椎》。新兴的。中J.21:189-193
  5. 霍夫曼J.R,割草机W.R,沃尔夫森A.B,托德K.H,祖克M.I. 2000年,一套有效的临床标准可以排除钝性创伤患者对颈椎的伤害。英格兰医学杂志343:94-9
  6. 斯蒂尔·IG(Stiell IG),韦尔斯(Wells),范德海恩(Vandemheen)KL,克莱门特(Clement CM),莱西克(Leiuk)H,德马约(De Maio)VJ,劳帕奇斯(Lauppacis A),舒尔(Schull)M,麦克奈德(McKnight)RD,韦贝克(Verbeek)R,布里森(Brison)R,卡斯(Cass)D,德雷尔(Dreyer)J,艾森豪尔(Eisenhauer)MA,格林伯格(GH),格林贝(GH) L,Reardon M,Worthington J.,2001年。加拿大C脊规则,用于机敏和稳定的创伤患者的放射照相。牙买加286(15):1841-8
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  8. 斯蒂尔IG,克莱门特CM,麦克奈德RD,布里森R,舒尔MJ,罗维BH,沃辛顿J.R,艾森豪尔MA,卡斯D,格林伯格G,麦克菲尔I,德雷尔J,李JS,班迪拉G,雷顿M,霍洛伊德B, Lesiuk H,韦尔斯2003。《加拿大C脊柱法则与创伤患者的NEXUS低风险标准》。英格兰医学杂志349:2510-2518
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  21. NICE 2016年2月 脊柱损伤:评估和初步管理

17条留言

  1. Knottenbeltj 说:

    脊柱损伤的综合概述

  2. 安迪脚 说:

    很棒的概述,谢谢

  3. dapaahj5445 说:

    非常有用和有益的修订

  4. mckeeverj6773 说:

    很好的证据审查

  5. 阴茎 说:

    好一个律师指示是预后不良的因素之一

  6. 齐亚·穆罕默德(Zia Muhammad) 说:

    C脊椎损伤的很好解释。出色的C脊柱损伤概述。

  7. Muhammad Irfan博士 说:

    对脊柱损伤的详尽回顾

  8. 乌马尔·巴蒂 说:

    享受阅读。

  9. Junaid Siddique博士 说:

    有用的信息。我的知识真的很不错。

  10. 穆罕默德·努尔(Mohamed Nour) 说:

    很棒的综合评论

  11. 艾哈迈德·穆斯塔法(Ahmed Moustafa) 说:

  12. atangf6155 说:

    谢谢。真正内容丰富的模块

  13. 彼得·阿切特 说:

    效果提醒

  14. Raghib Qamar Malik博士 说:

    非常有用,发现CSR和Nexus的解释及其应用原理非常有帮助

  15. Javaid Iqbal博士 说:

    好的材料

  16. Binay Shrestha博士 说:

    深入了解c脊柱损伤。将在实践中使用它。

  17. Binay Shrestha博士 说:

    非常丰富。会推荐给同事。

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