心脏移植患者

作者: 约翰·厄舍/ 编辑: Jason Kendall / 审稿人: 穆罕默德·埃瓦基(Mohamed Elwakil)/ 代码: 第7章,第11章 / 发布时间: 2013年6月27日/ 审核日期: 20/05/2019

语境

心脏移植是治疗晚期心力衰竭的有效方法。五年生存率约为75%[1]。这些患者容易受到各种健康问题的困扰,并可能导致就诊至急诊科(ED)。在评估患者看似无关的问题时,了解移植器官周围的问题也很重要。

解剖与病理生理学

(i)移植技术:

原位 心脏移植是指供体心脏替代天然心脏的时候。替代方法是 异位 移植(图1),其中供体心脏位于天然心脏旁边,并继续起作用。克里斯蒂安·巴纳德(Christiaan Barnard)于1967年使用异位技术进行了首次人类心脏移植。现在很少使用这种方法,但是在严重的受体肺动脉高压或小供体和大受体之间大小不匹配的情况下可能是合适的[2]。

原始的原位手术涉及将供体右心房直接移植到受体右心房上(图2)。最近的 比卡瓦尔 该技术(图3)涉及分别连接上腔静脉和下腔静脉[3]。这有助于保持正常的心房结构和功能。

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图1:异位心脏移植

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无花果2:原位心脏移植

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图3:双叶原位心脏移植

(ii)嫁接拒绝:

移植患者有移植排斥的风险。这可以是 超急性 (几小时内), 急性 (几周到几个月)或 慢性的 (数月至数年)。急性排斥反应进一步分为 蜂窝状的 要么 体液的:

  • 急性细胞排斥是T细胞介导的。它主要在无症状患者的监测性心内膜活检中诊断
  • 急性体液排斥是抗体介导的,其特征是血液动力学损害,移植物丢失和死亡的发生率很高

(iii)心脏移植血管病:

限制心脏移植接受者长期生存的主要因素是他们发展冠状动脉疾病的趋势。这不同于常规的冠状动脉疾病。天然冠状动脉疾病倾向于局灶性和非同心性,并经常影响近端血管。移植冠状动脉疾病是弥散性的和同心的,并影响中,远端血管。这是一个侵略性的疾病过程,五年后会影响32%的接受者[4]。

临床表现

当心脏移植患者实际上患有危及生命的疾病时,他们有可能向急诊部提出含糊和非特定性的投诉。对于移植排斥,感染和移植血管病变,与心脏移植直接相关的并发症或与移植相关的药物,要保持高度怀疑,这一点很重要。

心脏移植患者也可能会出现更常规的心脏病,例如心力衰竭,心律不齐和局部缺血,这需要评估和适当的基于ED的干预,其中某些特征与移植心脏有关。

(i)拒绝:

这最常见于移植后的第一年。诊断通常基于常规活检。病人可能看起来和感觉良好。当他们生病时,会表现出心力衰竭的体征和症状。

(ii)与免疫抑制有关的问题:

移植患者受到免疫抑制。因此,它们易受多种生物的影响,包括在免疫功能低下主要遇到的生物。这些包括念珠菌,巨细胞病毒(CMV图像)和卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)。特别是CMV在移植后很常见。它可能出现体质症状,肝炎,肾炎,肺炎或血小板低下。患者可能没有明显的败血症。它们可能发热,但这对于感染的诊断不是必需的。

陷阱

免疫抑制的患者可能有机会性感染而没有发烧。

移植后抑制免疫系统的药物除了会增加感染的易感性外,还可能引起多种不良反应:

  • 类固醇 会导致库欣综合征,该综合征与II型糖尿病和高血压有关
  • 环孢菌素 可能对肝脏和肾脏有毒。会引起高血压。它可能会导致钾,脂质或葡萄糖升高。引起多毛症
  • 硫唑嘌呤 有肝毒性。它会导致血红蛋白,白细胞计数和血小板计数下降。它与恶性肿瘤风险增加相关
  • 他克莫司 对肝脏和肾脏有毒。它可能会降低血小板数量并增加钾或脂质

一些药物可以增加免疫抑制剂的水平,增加毒性作用的风险。酒精,克拉霉素和钙通道阻滞剂可以起到这种作用。

其他药物可降低免疫抑制剂的水平,使其无效。苯妥英钠和利福平是例子。

学习咬

更改移植患者的治疗方案时,请务必谨慎。建议与移植团队联系。

iii)缺血:

心脏移植术后数年内出现的患者应考虑移植血管病变。缺血通常在没有疼痛的情况下发生,因为移植心脏被神经支配了。患者可能出现心力衰竭,心律不齐或猝死。呈现可能是非特异性的,具有呼吸困难,出汗和恶心等特征。

陷阱

心脏缺血通常在没有疼痛的情况下发生,因为移植心脏被神经支配了。

(iv)恶性肿瘤:

恶性肿瘤风险增加是免疫抑制的另一副作用[6]。心脏移植患者的发病率是普通人群的100倍。淋巴增生性疾病很常见,常伴结外累及。可以对淋巴结,骨髓或心内膜进行活检。

(v)心包疾病:

移植后常见中度或大的心包积液。引起填塞很少。由于移植患者的感染和恶性肿瘤风险增加,因此诊断性心包穿刺术的阈值应较低。由于积液或任何局部感染,炎症或血肿,最终可能会出现缩窄性心包炎。心包切开术后综合征可能导致收缩。

(i)历史

历史的重要特征:

  • 移植日期
  • 症状的时程
  • 任何已知的拒绝事件
  • 抗排斥药的详细信息和患者依从性
  • 有脓毒病史:一般特征,例如发烧,或特定病征,例如咳嗽/咳痰
  • 心脏症状(可能提示由于排斥反应或血管病变导致的移植失败):呼吸困难/阵发性夜间呼吸困难(PND)/矫正;头晕或晕厥;心pal

(ii)考试

重要临床体征:

  • 心动过速可能是移植后的正常现象
  • 术后心动过缓常见
  • 移植患者的血压通常很高;败血症或移植失败的可能性可能较低
  • 心力衰竭或肺炎时肺野出现结石
  • 右心衰竭的踝关节水肿
  • 败血症温度升高,但这不是感染的可靠标志

心脏移植后的心电图

评估心脏移植后的心电图[5-7]:

(i)窦性心动过速

这是由于自主神经支配而引起的,在移植心脏中可能是正常的。心率会随着时间而下降。持续快速的心率可能导致心动过速诱发的心肌病。或者,心跳加快可能是心脏衰竭的表现。

(ii)接收者P波

心电图上的P波可能来自接受者的心房残留。它们与嫁接的QRS复合物分离。如果它们发生在供体心动过缓的背景下,则可能导致错误诊断出心脏传导阻滞。

(iii)右束支阻滞

这是一个常见发现,可能反映出右心压升高或右心室功能障碍。

(iv)房性早搏(APB)

APB是移植心电图的常见发现。随着时间的推移,它们的频率可能会降低。频率增加可能与移植排斥反应有关。

(v)心房扑动或房颤

大约18%的移植患者发展为房颤或扑动。当拒绝发生时,这些节奏紊乱变得更加普遍。 AF可用胺碘酮或心脏复律治疗。地高辛无效。处方β受体阻滞剂时必须谨慎,因为移植物使用循环儿茶酚胺来增加心输出量。因此,尽管它们有效地实现了速率控制,但必须仔细观察患者的临床恶化迹象。 AF可能会对超速起搏或心脏复律作出反应。也可以考虑消融。

室上性心动过速

原位心脏移植受者可发生多种室上性心律失常,包括房室(AV)折返性心动过速,涉及隐匿的AV旁路,Wolff-Parkinson-White综合征和持续性房性心动过速。在许多这些患者中已经进行了射频导管消融术,取得了成功。

腺苷不应用于阐明室上性快速性心律失常的机制,因为它会导致短暂但显着的缓慢性心律失常。

陷阱

在移植患者中使用β受体阻滞剂时要谨慎,因为这些患者使用循环儿茶酚胺来增加心输出量。

(vi)室性心律失常

这些在移植后的早期很少见。在使用抗心律失常药物治疗心律失常后可能会发生这种情况。在移植后的晚期,VF和VT可能是由移植冠状动脉疾病引起的。这可能表示为心脏性猝死。

(vii)窦房结功能障碍

窦性心动过缓是移植后立即发生的常见现象。窦房结疾病是心脏移植后心律失常的最常见原因。这可能是由于围手术期缺血或外科创伤影响了窦房结。随着时间的流逝,它趋于改善。永久性起搏器可用于治疗有症状的患者。实际上,只有约三分之一接受起搏器的患者可以长期起搏。安排起搏时,异丙肾上腺素输注可以提高速率。阿托品对移植性心律失常无效,因为心脏被神经支配了。

(viii)房室传导阻滞

这比移植后窦房结功能障碍少见。必须将其与导致心脏传导阻滞的受体p波区分开来。它在迟发性缓慢性心律失常中更常见,并且可能存在潜在的排斥反应或移植血管病变。因此,AV阻滞患者应通过血管造影和活检进一步检查。如果患者血液动力学受损,则应插入永久性起搏器。

学习咬

移植心脏去神经的节律相关后果是:(a)持续性心动过速;(b)依赖循环儿茶酚胺以增加心率;(c)阿托品在治疗移植性心律失常中无效。

(ix)缺血性改变

移植心脏的局部缺血可能产生常规的ST段和T波改变。如果发现患者的ST段明显抬高,则应进行梗死的可行诊断。在可能没有疼痛的情况下,为此可能很难建立时间过程。 ST段压低和T波倒置应同样增加对缺血的怀疑。但是,移植患者的心电图必须谨慎解释。有病例报告对移植患者的伪梗死心电图进行了报道,随后他们在血管造影时既没有发现回声区域性壁运动异常,也没有阻塞性冠状动脉疾病[8]。据推测,手术后心肌水肿和再灌注损伤可能是这种心电图改变的原因之一。心电图可能会随着时间恢复正常,这可能与水肿消退时左心室(LV)壁厚的减少有关。

陷阱

当心移植患者的ST段抬高可能代表心肌水肿或手术损伤而非局部缺血,请当心假性梗塞

血液检查:U&Es,FBC,CRP,肌钙蛋白

常规血液检查将包括感染指标,例如白细胞计数和CRP。移植排斥和移植血管病变也会使CRP升高。 ü&ES可能显示出与心脏恶化有关的肾功能损害。尚未发现肌钙蛋白在评估移植排斥方面是可靠的。它对识别移植血管疾病的患者可能有用。肌钙蛋白升高,最好相对于先前的基线,提示心肌损伤。冠状动脉疾病和排斥反应应视为原因。如果怀疑依从性差,则免疫抑制剂的药物水平可能会有所帮助。

血液和尿液培养

移植患者受到免疫抑制,因此对败血症筛查的阈值应较低,包括血液培养和MSU。

胸部X光(CXR)

以前的开胸手术将有胸骨切开术缝合线。如果存在LV功能障碍,则CXR可能显示心脏肥大和肺水肿。它还可能显示出感染或恶性疾病的迹象。

超声心动图

仅因为心脏被移植,这将是异常的。常见的发现包括左心房扩张,中隔运动异常和瓣膜反流。组织多普勒舒张功能障碍可能提示急性排斥反应。移植血管病变可能引起局部壁运动异常。

心内膜活检

这是移植排斥反应的诊断测试。使用经皮静脉途径从右心室(RV)隔中获得组织。该测试还可能显示出炎症,浸润或局部缺血的迹象。

血清学检查

这些应针对机会性感染(例如CMV)进行。

尽管存在潜在的危险疾病,但移植患者似乎还算不错。因此,入场门槛应较低。与移植中心的联络应尽早进行。对于感染,排斥反应和血管病变,必须保持高度怀疑。

感染

应寻求感染并积极治疗。在获得培养结果之前,可以使用广谱抗生素。必须考虑机会性感染,例如CMV可以通过血清学检测鉴定,并可以用更昔洛韦治疗。

拒绝

这是通过心内膜活检诊断出来的。对排斥的严重程度进行分级,并据此确定治疗方案。最轻微的情况无需治疗。下一个年级可以通过临时增加类固醇激素来控制。严重排斥需要使用抗胸腺细胞球蛋白进行淋巴溶解治疗。当排斥是抗体介导的时,可以使用血浆置换。

移植血管病变引起的缺血

溶栓往往对移植患者无济于事。在没有疼痛的情况下,很难对缺血事件的时间进程充满信心。通常,患者在就诊之前会感到不适。由于该病是弥漫性的,因此,无论是通过球囊血管成形术和支架植入术还是通过手术进行血运重建通常都不可行。由于心肌缺血导致的移植患者的治疗倾向于针对并发症如心力衰竭或心律不齐的药物治疗。有必要调查移植血管病变,并排除移植排斥。血管病变的唯一确定性治疗方法是重新移植。即使可以实现,但第二次结果往往会差得多。

少数移植患者可能出现局部缺血性胸痛。在这些情况下,就疼痛发作的时间和尝试进行溶栓治疗或紧急经皮干预而言,可以像常规急性冠状动脉综合症那样更有效地进行治疗。尽管移植血管病变是一个弥漫性过程,但仍有许多个体具有经皮冠状动脉介入治疗(PCI)靶标的情况。在其腔内具有明显血栓的动脉具有介入的潜力。因此,尽管血管造影可能仅显示严重的弥漫性疾病,没有血运重建的可能,但如果有充分的理由怀疑局部缺血,则应尝试迅速对冠状动脉成像。几年前已经移植并且表现出心力衰竭,可疑的心电图和肌钙蛋白升高的新证据的患者应及早与心脏病专家讨论,以对冠状动脉成像。

心力衰竭和心律不齐

心肌缺血最常见于心力衰竭或心律不齐。节律紊乱可能伴有心pal,头晕或晕厥。心力衰竭可以用利尿剂和硝酸盐治疗。 Beta阻滞剂必须谨慎使用。高血压和高胆固醇血症是移植患者的常见问题,如果诊断出血管疾病,应接受积极的二级预防。

  • 心脏移植患者可能会危及生命而不被化脓
  • 移植排斥反应的症状可能不明确,怀疑的非特异性指标必须很高
  • 由于神经支配,移植心脏的缺血很少与疼痛相关
  • 缺血事件的常规管理策略通常无效
  • 接受者P波可能导致不正确的房室传导阻滞诊断
  • 阿托品对心律失常无效,因为心脏被神经支配了
  • Beta受体阻滞剂必须谨慎使用,因为移植患者依靠循环儿茶酚胺来增加心输出量

学习重点

  • 移植患者受到免疫抑制。发生感染时,可能并不明显。一个人应该有较高的怀疑指数和较低的抗菌治疗阈值
  • 除了增加对感染的易感性外,免疫抑制剂还可能对各种器官产生毒性作用。它们还显着增加了恶性疾病(如淋巴增生性疾病)的风险
  • 移植物排斥通常是无症状的,并在心内膜监视活检中检测到。如果患者受损,他们将出现心力衰竭的体征和症状
  • 移植血管病变是影响心脏移植患者长期生存的主要因素。引起的局部缺血通常是无痛的
  • 移植物血管病是同心的和弥散性的,因此往往不适合常规的再灌注干预
  • 移植后心房纤颤和扑动很常见。当拒绝发生时,它们变得更加普遍
  • 窦房结疾病是心脏移植后心律失常最常见的形式。它通常在之后不久发生,并且可能是由于手术过程中的局部缺血或外伤引起的
  • 稍后,可能会发生AV阻塞。这需要与受者p波引起的伪影区分开来。如果房室传导阻滞是真正的,则应考虑排斥反应和移植血管病变为根本原因
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  2. Libby P,McCarthy P.心脏病。 2008:675-683。
  3. Al-Khaldi A,Robbins RC。心脏移植的新方向。 Annu Rev Med 2006; 57:455-471。 查看摘要
  4. Schmauss D,Weis M.同种异体心脏移植血管病:最新进展。循环2008; 117:2131-2141。 查看摘要
  5. Botta DM。心脏移植。 emedicine文章429816。 查看连结
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  7. Schofield P,CorrisP。心脏和肺移植患者的管理。 1998:145-153。
  8. 荷兰佩雷拉的阿齐兹·塔心电图变化模拟心脏移植后的心肌梗塞。 J心肺移植2004; 23:1301-1303。 查看摘要

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