在特殊情况下的心脏骤停:低温心脏骤停

作者: 蒂姆·哈里斯(Tim Harris),乔纳森·M·琼斯(Jonathan M Jones)/ 编辑: 艾德里安·博伊尔,加文·劳埃德/ 审稿人: Rebecca Ford / 代码: CMP2,HAP11,HMP2 / 发布时间: 11/08/2010 / 已审核: 2018/03/12

英国的温带气候意味着导致心血管不稳定和心脏骤停的严重体温过低现象很少见。尽管如此,重要的是要了解这种紧急情况的病理生理和治疗方法,因为其预后尤其是在年轻和以前健康的湖北福彩30选5走势图中预后尤其好。要取得良好的结果,需要多学科团队的积极进取和长期的投入。

人体已经进化为在狭窄的,精心维护的核心温度范围内工作。随着低温的发展,许多器官系统停止正常工作。体温过低的生理效应意味着心脏骤停的处理需要改变方法。还要记住,体温过低可以起到保护作用,延长呼吸时间可能是合理的。

低温定义为核心温度低于35 C,轻度低温分类为32-35 C,中度30-32 C和严重疾病低于30 C [1]。它经常与潜水伤害和溺水有关(请参阅即将举行的会议)。

看到的两组湖北福彩30选5走势图是冬季运动和野外运动爱好者以及城市贫民。造成后者的因素包括酒精,毒品,营养不良和不良的社会经济状况[2]。英国的死亡很少见,主要发生在老年人中,女性多于男性[3]。但是,2017年有 34死 在苏格兰发生体温过低

这篇CEMPaedia文章着重于实际或即将发生心肺骤停的湖北福彩30选5走势图。关于低体温的文章讨论了轻度中度低温和局部冷伤的治疗& Frostbite.

病理生理学

通常严格控制体温,但在很小的时候就不能很好地控制体温,并且会因年龄,疾病,伤害和酒精/毒品而受损。
随着身体冷却,新陈代谢速度下降,神经传递受到抑制[4]。发生多种混乱,包括:

  • 心肌收缩力下降
  • 氧解离曲线的左移(导致组织水平的氧供应减少)
  • 血管收缩
  • 通气-灌注不匹配
  • 血液粘度增加

所有这些都减少了组织的氧合作用[5]。

最初,交感神经驱动会增加心率和呼吸频率,并通过发抖产生热量。在30°C左右,该过程停止,通气,心率,血压和心输出量下降。

由于冷利尿作用,血管内体积下降,并且液体转移到血管外空间。

发生窦性心动过缓,然后发生房颤(AF),然后发生室性心律不齐(通常低于32摄氏度),包括室颤(VF)。最后,心搏停止[6]

体格检查

核心温度与生理变化的相关性
年级 C 生理变化
轻度 35 最大程度的发抖,判断力受损,困惑
34 心动过速,心动过速,SVR升高,利尿
33 心动过缓,呼吸抑制,高血糖,构音障碍,共济失调
中等 32 昏昏欲睡,嗜睡,停止发抖的热生成
31 心律失常,心电图的Osborn J波,心动过缓加重
30 胰岛素无效,氧气消耗减少
29 意识,脉搏,呼吸频率逐渐下降
严重 28 心室纤颤的易感性增加,脉搏率和氧气消耗减少了50%
27 反射丧失和自发运动,低血糖
26 酸碱紊乱,对疼痛无反应
25 脑血流量减少2/3,肺水肿,呼吸暂停
24 低血压
23 缺少角膜和眼脑反射
22 心室纤颤的最大风险,耗氧量的25%
正常
深刻 20 恢复最低的心脏活动,脉搏为正常的20%
19 心搏停止

注意恶性心律失常是 不太可能 如果要在高于32 C的温度下进行低温诱导,请考虑其他原因,例如急性冠状动脉综合征(ACS)。

心脏骤停可能是体温过低的直接结果,或者体温过低可能继发于心脏骤停。原发性低温心脏骤停通常需要严重的低温。由于体温过低保护了包括大脑在内的重要器官,因此原发性低温停搏的预后要好于非低温停搏的预后,尤其是在最初的伤害未涉及窒息的情况下。长期循环停止后,有许多文献记载的存活病例[7-9]。

学习咬

直到温暖和死亡,您都不会死。

重要的是要注意,这些幸存者通常是年轻人。

低温心脏骤停(在这种情况下与浸泡有关)后,记录的最低的神经学完整存活率为13.7 C [9]。

与任何重症湖北福彩30选5走势图一样,评估和管理将同时进行,并遵循ABC方法。

在确定体温过低是否在您的湖北福彩30选5走势图陈述中起重要作用时,请考虑:

  • 发现它们的地方
  • 环境温度和天气条件
  • 病人衣服
  • 湖北福彩30选5走势图年龄
  • 合并症和营养状况
  • 酗酒和吸毒

重要的是(但很困难)尝试确定体温过低是主要问题还是继发于另一种病理。如果仅仅是因为由于其他原因导致心脏骤停而躺在寒冷的环境中而感到寒冷,那么积极地治疗体温过低的疗法是否会产生很大的影响是值得怀疑的。

学习咬

如果死了就死了,因为死了

获得尽可能多的有关情况的信息至关重要。

此外,重要的是要牢记,尽管低温停搏是可以生存的,但不能冻结。如果身体被冻结(例如,胸部太僵硬以至于无法进行心肺复苏(CPR)或咽部结冰),复苏尝试将是徒劳的[10]。

体温过低会导致低容量低压心输出量,其血压无法通过非侵入性技术记录[1]。为避免遗漏微弱的脉冲,对标准的高级生命支持(ALS)技术进行了修改,使脉冲检查应持续1分钟。侵入性监测和非侵入性多普勒或超声技术可在评估心输出量中发挥作用,但不要让长时间的尝试停止CPR。

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如果对找到脉搏有任何疑问,请像常温湖北福彩30选5走势图一样开始心肺复苏术。

了解核心温度可以确认诊断,指导未来的治疗并评估重新升温的有效性。皮肤表面温度测量没有用。不同的测量位置可能会给出不同的温度读数,并暗示不同的升温速率,因此明智的选择一个位置并始终使用它。直肠温度计可能会由于撞击到粪便中而滞后于核心温度的上升。当同时加热,加湿氧气时,食道温度读数可能会错误地升高。由于这些原因,建议使用食道或血管温度探头[4]。

鲜血

应抽取血液用于动脉血气,全血细胞计数,电解质/尿素/肌酐,钙,镁,凝血研究和淀粉酶[2]。
可能有多种异常情况:

  • 低血糖和明显的电解质紊乱应予以治疗[2]。
  • 由于细胞内钾转移,低钾血症非常常见。如果严重的话进行治疗,但要小心,因为钾会随着变暖而增加。
  • 高钾血症代表细胞坏死。很高的水平(>10 mmol / L)可预知死亡,并有禁热的迹象。
  • 还发现肌酐升高,可能不是肾功能的真实反映。
  • 类似于弥散性血管内凝血病的凝血病很常见。
  • 核心温度每降低1 C,血管内液流就会使血细胞比容升高约2%。低于预期的溶血比容可能表明失血。
  • 血小板减少症可能是由于骨髓抑制或肝脾隔离所致[2]。

血气分析会导致体温过低。血气分析仪会将样品加热至37 C,并报告这些值。在体内,这些值将有所不同,部分是因为随着液体温度的降低,气体的溶解度增加。

可以通过数学方法将这些值校正为湖北福彩30选5走势图的实际体温,但是很难解释这些值,部分原因是我们对低温的正常值应该有多少一无所知。

为避免混淆并确保一致性,请使用未校正的值:这是机器将血液加热到标准37 C后机器报告的值。

一旦确认心脏骤停:

  1. 按照欧洲理事会准则(ERC)准则[1]所述,使用基本生命支持(BLS)和ALS。
  2. 在这种情况下,尽可能快地为湖北福彩30选5走势图重新加热是最好的抗心律失常和药物治疗。
  3. 寻找并治疗合并症,并考虑其他诊断方法。他们为什么要低温?除体温过低外,还有其他重要的病理过程吗?记住4H和4T。
  4. 预期可能需要大量专科医生投入的长时间复苏。

标准ALS管理的主要变更

除颤和起搏

除颤在体温过低时效果较差。对于室颤/室性心动过速(VF / VT),可尝试除颤最多3次,但直到温度达到30 C时才尝试除颤。

起搏通常无效。除非达到常温时心动过缓持续,否则请勿尝试。窦性心动过缓可能是一种生理反应,没有经过特殊治疗。

通风

正常人碳酸血症的发生时间将比正常人少,而过度换气会通过减少脑血流量来引起脑缺氧[1-2,4,5]。力求在ABG上保持正常的二氧化碳排放量(不 为湖北福彩30选5走势图温度校正)。

气管插管

对于有灌注性节律的湖北福彩30选5走势图,插管(或其他粗暴的处理方式)可能会使VF沉淀,尽管有关证据主要是基于动物的,而且很少见。

复苏药

药物通常无效,并且会减少新陈代谢;因此将其保持在30°C以下,然后以两次给药之间的时间间隔加倍,直到达到常温(35°C)或恢复循环为止。因此,一旦核心温度高于30摄氏度,肾上腺素大约每8-10分钟给药一次。

胸部按压

体温过低会导致肌肉僵硬:胸部按压可能比平常更难。确保经常交换个人进行胸部按压的动作。目前正在进行试验以阐明机械压缩装置的作用。

变暖

重新加热可以是被动的也可以是主动的(内部或外部)。对于有灌注节律的湖北福彩30选5走势图,被动措施可能就足够了。

被动措施只能使有效循环的湖北福彩30选5走势图恢复体温。

  • 脱下湿衣服并使湖北福彩30选5走势图干燥。
  • 遮盖病人的头部(剧院通常会戴上绝缘的松紧帽子)。
  • 确保温暖的环境。
  • 用毯子盖住病人,并用强制空气加热的毯子覆盖

心肺旁路

对于心脏骤停的湖北福彩30选5走势图,必须主动进行内部预热。选择的治疗手段是体外循环(CPB)[4,5]。这可以通过股-股或主动脉-右房旁路来实现。前者更适合急诊室(ED)环境,因为它更容易,更快地建立并防止进一步的热量损失,这是由于打开胸部而造成的[5]。如果建立股骨搭桥术,通常应继续进行胸部按压,以确保通过心肺循环的血流合格。

每5分钟可以使温度升高1-2C。对于心脏骤停,血流动力学不稳定且核心温度低于32 C,四肢冰冻和高钾血症的横纹肌溶解症的湖北福彩30选5走势图,应设置旁路治疗[5]。

请注意图1中体外循环设备的尺寸。将湖北福彩30选5走势图带到剧院比将机器带到Resus可能更容易。

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图1.心肺旁路设备

主动加温,无需体外循环

CPB根本无法用于许多部门。如果没有选择(或者在等待CPB时),则应:

  1. 开始强制通风加温(例如Bair Hugger)
  2. 静脉输液。温液不会过多地增加堆芯温度,但它们肯定会防止由于使用室温输注液而导致的任何进一步下降。可能需要大量的液体。
  3. 温暖的进气温度达到40-46 C 这就需要一个加热器加湿器,如果在ED中不可用,则应从ICU获得。如果不可用,请确保已安装热湿交换过滤器。
  4. 尝试洗胃,膀胱,腹膜和/或胸膜 使用温热的Hartmanns溶液通过NG管洗胃或使用三通导管洗膀胱。通过腹膜导管使用温热的腹膜透析液(4L)。将液体留在原处10-15分钟以进行热交换,然后排干并用新鲜的温暖液体代替。胸膜灌洗需要在每一侧进行根尖和基底的胸腔引流。将2升温暖的Hartmanns经心尖引流管注入每个半胸腔,然后约10-15分钟后通过基底引流管取出。
  5. 使用大容量肾脏滤血器 由于大多数重症监护病房都设有肾脏支持设施,因此在小型医院中,大容量的肾脏血液滤过器可能是一种易于使用的工具。在没有血压的湖北福彩30选5走势图中,这在技术上可能很困难,但是如果可以建立流量,则机器通常会允许血液在流经回路时加热。该套件也相当容易移交给湖北福彩30选5走势图。血管内温度管理设备也存在,并且一些病例报告强调了在使体温过低的湖北福彩30选5走势图中变暖的用途。在严重的体温过低时,他们达到重新变暖的速度尚不清楚。

表1列出了各种技术的大致加温率(转载自 新兴医学杂志2007;24:511-512 doi:10.1136 / emj.2006.040261,并获得BMJ发布组的许可)

分类 方法 升温速率oC / h(近似速率)
外部被动 脱下湿衣服,毯子和热饮 0.5 4
外部活跃 强制加热的空气 1-2
热水浸泡 2-4
内部活动 吸入热空气 0.7-1.2
静脉输液 变量
洗身体:腹膜 1-3
血液透析滤过 2-3
心肺旁路 7-10

恢复自然循环

如果您返回自然循环(ROSC),则 ERC准则 建议遵循标准的复苏后护理

重新温暖休克

重新变暖的行为可能会加速心血管衰竭(重新变暖的休克)和节律的改变。原因尚不完全清楚,但包括电解质转移,温度波动,血管内耗竭和药物治疗[4]。如果使用旁路重新预热,那么这当然不是问题。在重新加温过程中,湖北福彩30选5走势图应有足够的容量负荷以使心输出量最大化。在没有心输出量监测的情况下,目标中心静脉压(CVP)为8-12 cm H2O。

发病率和死亡率

使用CPB,即使有时间绕过一个小时就可以将被捕湖北福彩30选5走势图的存活率接近50%[2,11,12]。最好的数字是从处理寒冷山区的单位获得的,因为所讨论的人口比代表英国病例组合的城市人口更年轻,更健康。然而,据报道城市人口也有合理的数字[12]。

幸存者的常见问题包括成人急性呼吸窘迫综合征,急性肾衰竭和肺炎[5]。可以预期大多数幸存者具有良好的神经学预后[5]。多数死亡是由于未能让湖北福彩30选5走势图退出旁路。

无用

钾水平超过10 mmol / L或严重外伤的湖北福彩30选5走势图将无法从旁路中受益。同样,患有心肺,肾脏或神经系统疾病的湖北福彩30选5走势图由于预后较差而需要仔细选择[4,5]。

在原发性低温心脏骤停中,直到以下情况,才应确认死亡:

  • 病人已经重新温暖

要么

  • 还发现了其他无法挽救的伤害

要么

  • 尽管采取了所有可用措施,但预热仍失败

学习重点

  • 需要对标准ALS和BLS进行一些修改[建议B,证据2c]
  • 识别体温过低湖北福彩30选5走势图心输出量的证据可能具有挑战性。如果有疑问要进行心肺复苏术[建议B,证据2c]
  • 治疗体温过低的心脏骤停的关键是准确的体温测量[建议B,证据2c]
  • 不应在低于核心温度30 C的情况下使用常规的心脏骤停药物(然后以正常间隔的两倍间隔直到达到正常体温)
  • 除颤在体温过低时效果不佳:在核心温度低于30 C时,最多应尝试3次电击[建议B,证据2c]
  • 使心肺骤停湖北福彩30选5走势图恢复温暖的最有效方法是使用心肺搭桥术。 [建议A,证据1c]
  • 该组的预后优于其他非创伤性心肺骤停。 [建议B,证据2c]
  1. ERC指南2015:第4节。特殊情况下的心脏骤停
  2. Ulrich AS,Rathlev NK。体温过低和局部冷伤。 Emerg Med Clin N Am 2004; 22:281-298。
  3. 钱特勒(Chantler C),凯莉·S(Kelly S.)因体温过低而死亡,英格兰和威尔士国家统计局。
  4. Giesbrecht GG。紧急治疗体温过低。 EMA 2001; 13:9-16。
  5. Lazer HL。体温过低的治疗。 NEJM 1997 337; 21:1545-1547。
  6. Mattu A,Brady W,Peron A.体温过低的心电图表现。 Am J Emerg Med 2003; 10:187-191。
  7. Farstad M,Andersen K,Koller M等。通过体外循环从意外体温过低中恢复。 Eur J Cardiothorac冲浪。 2001; 20:58-64。
  8. 施耐德S.低温症从认识到重新变暖。新兴医学杂志.1992; 13:1-20
  9. Gilbert M,Busund R,Skaggetheth P等。从13.7 C的体温过低引起的循环停止复苏。柳叶刀2000; 355:375-37.6
  10. Danzi D,Pozos R,Auerbach P等。多中心体温过低调查。 Ann Emerg Med 1987; 16:1042-1055。
  11. Walpoth B,Walpoth-Asian B,Mattle H等。深低温和循环骤停的幸存者预后,体外血液加热治疗。 NEJM 1997; 337:1500-1505。
  12. Vretenar DF,Urschel JD,Parrot JC等。心肺旁路复苏用于意外体温过低。安·索拉克(Ann Thorac)1994年; 58:895-898

5条留言

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