特殊情况下的心脏骤停:过敏反应

作者: 蒂姆·哈里斯(Tim Harris),加文·劳埃德(Gavin Lloyd)/ 编辑: Jonathan M Jones / 审稿人: Rebecca Ford / 代码: CMP1,CMP2,HMP1,HMP2发布时间: 30/07/2010 已审核: 2020年3月23日

在本课程中,您将介绍严重过敏反应和心脏骤停恶化患者的适当治疗。它的级别为FRCEM,您有望在领先的心脏骤停小组中胜任。

定义

过敏反应是一种严重的,威胁生命的多器官超敏反应,通常起效迅速。

语境

  • 每年在英国至少有20人死于过敏反应(参考资料1)
  • 过敏反应的发生率正在增加(参考文献1)
  • 早期认识到过敏反应并迅速用肾上腺素治疗,很可能预防恶化
  • 没有关于过敏反应的关键处理的随机对照试验,或者可能存在

那么,您如何确定哪些心脏骤停或接近心脏骤停的患者发生了过敏反应呢?

在以下情况下可能会发生过敏反应:

  • 您r patient has been exposed to a known allergen, is he or she wearing a Medic-Alert bracelet?
  • 威胁生命的气道或呼吸或循环系统疾病(通常是多种疾病)的发作是突然的,进展迅速,而不是数小时
  • 存在荨麻疹和/或血管性水肿

最初的心脏骤停节律很可能是PEA,尽管当然还有许多其他原因导致该节律。

更详细地:

历史

引起过敏反应的典型诱因是药物,食物和st(毒液)。

起病速度

在进一步的一系列重大致命过敏反应英国患者中, 心脏停搏 接受静脉注射药物的患者在5分钟之内,毒液需要15分钟,食品需要30分钟(参考文献3)

  • Pumphrey RS。致命反应研究中的过敏反应管理课程。 临床Exp过敏 2000; 30(8):1144-50。

症状和体征

当心在过敏反应中误解以下症状和体征的陷阱:

陷阱

喘鸣=哮喘

临床上很难区分哮喘和过敏反应。由于食物引起的过敏性死亡,几乎所有病例的呼吸困难均导致呼吸骤停,这使情况更加艰巨(参考文献3)。但是,新诊断的哮喘不太可能以这种戏剧性的方式出现。同样,已知的哮喘病很少会突然恶化。如果有疑问,请给予肾上腺素(IM),它是过敏反应的关键药物,以前是哮喘的标准疗法。

步道=臀部/上腹炎

继发感染的马鞍起病较慢,通常会伴发烧。

心电图伴ST抑郁=急性冠状动脉综合征

ST改变在过敏性鼻炎患者中得到认可 正常 有或没有肾上腺素的冠状动脉;实际上,在缺血性心脏病人群中,甚至在严重的过敏反应中也可能发生这些变化。当怀疑有过敏反应时,即使心电图有变化,也不要握住肾上腺素。

心动过缓排除过敏反应

心动过缓可能发生在过敏反应中,可能是围捕期

呕吐,腹痛和腹泻=不过敏

并非如此,过敏反应是一种多系统损伤,很可能涉及肠道。

焦虑症被误诊为惊恐发作

请注意,过敏反应对厄运感有很好的描述。而且以前经历过过敏反应的患者在遭受另一次发作时可能会感到恐慌。仔细权衡手术室的临床情况。

轻微的皮疹仅意味着不过敏

没有 在20%的过敏性病例中发现皮疹

红斑与过敏反应不兼容

识别出斑片状或全身性红斑。荨麻疹不是必需的。

苍白与过敏反应不兼容

通过其升压药提防肾上腺素诱发的苍白。

还要注意,可能存在粘膜变化而不是皮肤变化,即血管性水肿。这通常表现为眼睑和嘴唇肿胀,有时是嘴和喉咙肿胀(后者可能有喘鸣)。

学习咬

在多达20%的过敏性病例中,皮肤和粘膜变化可能很小或根本没有。

模仿过敏性反应的其他疾病包括ACE抑制剂引起的血管性水肿(可能确实比过敏性反应更常见),遗传性血管性水肿和scombroid中毒。

ACE抑制剂诱导的血管性水肿

  • 开始药物治疗后可能会发生几年
  • 典型的舌头和口腔粘膜肿胀
  • 荨麻疹的可能性不大
  • 低血压的可能性不大

遗传性血管性水肿

  • 舌头,嘴唇,口咽和四肢肿胀
  • 荨麻疹的可能性不大
  • 发作通常在儿童时期开始,在青春期变得更加频繁
  • C1酯酶抑制剂缺乏症
  • 腹部症状常见

com虫中毒

  • 冲洗,偶有荨麻疹
  • 摄入不当保存的鱼后,实质上会导致摄入过量的组胺
  • 低血压很有可能

血管性水肿

  • 对肾上腺素无反应
  • 支持疗法
  • 停止触发药物

遗传性血管性水肿

  • 对肾上腺素无反应
  • 支持疗法
  • 2台FFP
  • 1000-1500单位的C1酯酶抑制剂

com虫中毒

  • 对肾上腺素无反应
  • 抗组胺药
  • 支持疗法

最后,要提防过度杀伤(如果愿意的话,请告诉我,如果能的话,请多给个理由),这不足以诊断过敏性过敏反应,而所谓的过敏和肾上腺素可能造成的弊大于利。

学习咬

  • 当心模拟过敏反应的情况
  • 仅皮肤和粘膜变化代表过敏而不是过敏反应。

那么,您如何应对严重的过敏反应,以避免心脏骤停?

您’如果已经诊断出过敏反应,并且您的心率开始与您需要采取围捕期策略的患者相匹配。

考虑特定的ABC问题:

A =肾上腺素,在这种情况下不是气道

肾上腺素是关键的救生药物

令人震惊的是,在英国最大的致命过敏反应病例系列中,有三分之一未接受肾上腺素,而在三分之二的人中,只有14%的患者被逮捕前接受了肾上腺素。 (参考3)

肯定不会轮班

0.5mg IM是12岁及以上年龄段的剂量,希望医护人员会击败您。在这种情况下,如果需要,请重复。

考虑静脉滴定的肾上腺素。 UK复苏委员会建议有经验的从业人员以10毫升预填充注射器中的1毫克的0.5毫升(50 mcg)增量(每1千个)(图片)。滴定的IV肾上腺素输注可能更适合于危重病例。

呼吸道

可见的面部肿胀,舌头肿胀,喘鸣或如果特别不走运,这三者有气道水肿吗?在这种情况下,请一位高级麻醉师。考虑插管。

循环

  • 您正在滴定肾上腺素吗?
  • 权衡患者的最佳坐姿(呼吸)或平坦的腿抬高(震惊)。
  • 晶体不是胶体(因为胶体是致敏的)。
  • 如果患者血压过低,则给予1000ml液体挑战;在已知心力衰竭的患者中,有一半的患者在两次推注之间仔细听肺部的lung裂。
  • 在围捕或逮捕病例中可能需要4-8l的晶体。
  • 考虑插入动脉线

结合解决ABC问题,移除过敏反应的触发因素

  • 停止违规药物输注或明胶输注
  • 铲除刺痛
  • 有任何松鼠从复活室陪同

学习咬

  • 滴定的肾上腺素是过敏反应的关键治疗方法。
  • 可能需要4-8l晶体沉淀物。
  • 停止或移除过敏触发

那么,如果您的患者发生心脏骤停或出现心脏骤停,则需要对标准ALS协议进行哪些修改?

  • 经验丰富的气道从业者尽早进行插管,特别是在气道水肿的情况下。作为合格的RSI执业医师,您会认识到出现呼吸困难的可能性。确保外科呼吸道设备随时可用。
  • 静脉肾上腺素 确保 每3至5分钟服用1毫克,因为它是可能影响恢复的关键药物。
  • 通过带有压力袋的大口径套管对大晶体的挑战(图片)
  • 抗组胺药和类固醇?这些在心脏骤停中没有作用。
  • 难治性病例是否需要其他升压药?证据基础是病例报告薄弱,可能存在缺陷,您可能会质疑(a)是否给予了足够的肾上腺素/液体? (b)追偿是否真正归因于该额外代理人?对于受β受体阻滞的患者,在耐肾上腺素的病例中考虑去甲肾上腺素(50 mcg推注)或胰高血糖素(每5分钟1-2 mg)的作用。
  • 使用三环类抗抑郁药或某些降压药的患者肾上腺素剂量较小?这是理论上的,值得庆幸的是没有复苏委员会的支持。
  • 为长时间的复苏尝试做好准备,通常情况下,患者还很年轻,以前很健康。

学习咬

  • 抗组胺药和类固醇对心脏骤停无作用
  • 在反复肾上腺素难治的病例中,替代性升压药具有理论作用

逮捕后管理

对于因过敏反应引起的心脏骤停而恢复自发性循环的患者,首选的治疗方法是重症监护。

同时:

  • 按照当地政策开始滴定的肾上腺素输注。在1000 ml盐水中以1ml / min(60ml / hr)1 mg titrated回应就是一个例子。
  • 插入动脉导管以指导治疗。
  • 如果尚未服用,则给予200mg静脉注射氢化可的松和10mg扑尔敏。
  • 测量血清类胰蛋白酶水平(以标准U&ES瓶),请仔细标记时间。 1-2小时后安排重复测量,以帮助确定真正的过敏反应(参考文献1)
  • 对于未恢复意识的患者,请按照当地指南考虑进行有针对性的温度管理。
  • 记录下医院内团队需要为患者的Medic警报手环(图片),自动注射器(图片)以及使用和管理方面的教育安排以下内容,并转介给免疫学家。
  • 请记住,两相反应可能会在数小时后再次发生。
  • 如果是药物引起的过敏反应,请使用黄牌计划将此事件报告给药品和保健产品监管局(MHRA)(www.mhra.gov.uk)。 BNF在每个版本的背面都包含黄卡的副本。

学习咬

  • 在复苏后和1-2小时后测量血清类胰蛋白酶水平,以帮助确定真正的过敏反应。
  • 逮捕前后过敏反应的幸存者需要使用Medic警报手镯,提供肾上腺素自动注射器并进行教育,并转介给免疫学家。

最后,我们的作者找不到能可靠预测过敏反应引起的心脏骤停结果的证据。我们建议它很差,特别是在无法及时正确地应用ALS协议的情况下。自发性循环恢复的患者可能会因缺氧性脑损伤而死或存活。

在这种情况下,使用适当的反馈解释您的团队和医护人员复苏失败的情况。

在这种情况下,您的下一个任务是通知(通常是年轻的)家庭他们意想不到的损失。

Case 1

一名31岁的男人同时患有哮喘和坚果过敏。从午餐开始,他出现呼吸困难。他已经对沙丁胺醇吸入器和300mcg肾上腺素自动注射器进行了自我管理,反应合理。你们都不确定他的症状是哮喘还是过敏反应。

支持以下症状的体征和症状 asthma 支持以下症状的体征和症状 either 支持以下症状的体征和症状 anaphylaxis
喘息

心动过速

对β-2激动剂的反应

对IM肾上腺素的反应

皮肤或黏膜变化

低血压*

*在哮喘的情况下出现低血压提示(危重)危及生命的哮喘,可能伴有张力性气胸

在这种情况下是否有禁忌症?

并不是的。

  • 如果他需要静脉注射液,则对哮喘都有好处,并且过敏反应的患者一般在严重哮喘中很干。严重的过敏反应可能需要1升的晶体。
  • 类固醇都标明
  • 抗组胺药对哮喘没有影响
  • 肾上腺素,无论采用哪种途径都是公认的哮喘治疗方法和过敏反应的关键药物
  • Beta 2激动剂是治疗哮喘或过敏反应的合理选择

Case 2

您已诊断出患有β受体阻滞的老年妇女严重的小腿蜂窝织炎。她的观察结果是P 110,BP 90/42,RR 20,在高流量O2上饱和度为100%。 1500毫升精心滴定的液体后,她的乳酸为3。您已经通过输注开始静脉注射青霉素。当您注意到突然恶化时,您将期望开始早期目标定向治疗:P 120窦性心动过速,BP 50 /-。您能够触及股动脉搏动,并注意到正在发展的荨麻疹。

下分钟要执行的五项关键管理操作:

  1. 召唤团队协助
  2. 停止输注抗生素
  3. 给予0.5mg IM肾上腺素。如果确实是过敏反应(对于静脉输液剂,在这种情况下是青霉素),则很有可能发生突然的心血管衰竭。如果经验丰富且对使用有信心,请考虑静脉注射肾上腺素。
  4. 抬高腿
  5. 给予500 ml IV晶体STAT

尽管执行了上述操作(使用压力袋使流体挑战迅速运行),您仍注意到明显的恶化。她反应迟钝,您现在无法感觉到股骨搏动。

另外两个关键动作:

  1. 根据ALS协议启动CPR
  2. 给予1毫克的IV肾上腺素,并确保每3-5分钟重复一次

Case 3

一名16岁的女孩患有已知的食物过敏症,他在一家快餐店里变得气喘吁吁。医护人员为她提供了0.5mg IM肾上腺素。到达ED时,她的P 105,BP 100/65,RR 30,在高流量O2上坐着100%,没有喘息。她的上胸部有荨麻疹。

两种主要的鉴别诊断:

  • 过敏反应
  • 过敏反应

焦虑很可能在这里发挥了作用,但并没有’造成荨麻疹。

您如何区分这两者?

  • 检查护理人员的记录,尤其是机组人员到达的观察结果:是否存在低血压/ IM肾上腺素以什么基础给予?
  • 在手术室仔细观察她,观察她的呼吸频率和心率是否稳定

请记住,仅皮肤或粘膜变化代表过敏,而不是过敏反应。您’必须仔细判断焦虑或过敏性反应(+/-焦虑)是其呼吸频率升高的原因。 (静脉)乳酸可能会指导您做出决策。在这种情况下(至少在此阶段)肾上腺素可能不需要,确实可能引起更多症状。在老年患者中,不必要的肾上腺素甚至可能造成伤害。

应该如何管理她?

  • 在手术室进行近距离观察(至少在开始时)
  • 确保她是空心的
  • 静脉注射(或可能通过口服吸收,但可能会因腹膜粘膜肿胀而减慢吸收))抗组胺药和类固醇
  • 拟定0.5毫克肾上腺素

学习重点

  1. 过敏反应的早期识别及其肾上腺素的迅速治疗很有可能预防心脏骤停。 C级,第4级。
  2. 当心模拟过敏反应的情况。 D级,第5级。
  3. 在多达20%的过敏性病例中,皮肤和粘膜的变化可能微妙或不存在。 C级,第4级。
  4. 仅皮肤和粘膜变化代表过敏而不是过敏反应。 D级,第5级。
  5. 肾上腺素是预防过敏的关键方法。 C级,第4级。
  6. 可能需要4-8l晶体沉淀物。 D级,第5级。
  7. 停止或移除过敏触发。 D级,第5级。
  8. 抗组胺药和类固醇在心脏骤停中不起作用;在反复肾上腺素难治的病例中,替代性升压药具有理论作用。 C级,第4级。
  9. 在复苏后和1-2小时后测量血清类胰蛋白酶水平,以帮助确定真正的过敏反应。 D级,第5级。
  10. 逮捕前后过敏反应的幸存者需要使用Medic警报手镯,提供肾上腺素自动注射器并进行教育,并转介给免疫学家。 D级,第5级。
  1. 复苏委员会(英国)。 过敏反应。 2008
  2. Pumphrey RS。英国的致命过敏反应,1992-2001年。 诺华发现症状 2004; 257:116-28。讨论128-32、157-60、276-85。
  3. Pumphrey RS。致命反应研究中的过敏反应管理课程。 临床Exp过敏2000; 30(8):1144-50。

12条留言

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