喘不过气来

（i）上下文和定义

呼吸困难或呼吸急促是向急诊科（ED）的常见投诉。出现这种现象的原因很多，有几种医学术语来描述（见下文），但没有简明的定义。它被描述为呼吸困难或不舒服的主观感觉或呼吸不畅的感觉。

存在各种医学术语，用于描述呼吸困难的不同方面：

呼吸困难 是一个整体术语，用于描述人们对呼吸强度增加的不愉快认识，在本节中将与呼吸困难同义使用。

速动 描述的呼吸频率高于正常水平（随儿童年龄而变化，成人为每分钟14-18次呼吸）。

呼吸过度 描述了高于正常水平的通气（分钟通气），这可能是正常的，可以满足代谢要求（例如，在运动中）。

换气过度 描述过度呼吸导致肺泡和小动脉PCO2降低的情况；在这种情况下，微小的通风会超过新陈代谢的需求。

骨科 描述平躺时的呼吸困难。这是由于血液的重新分配导致中央和肺部血容量增加以及腹部内容物在横卧位置压在隔膜上。

阵发性 夜间呼吸困难描述呼吸困难的突然发作，通常发生在晚上并使患者从睡眠中醒来；其作用机理与眼球直觉相似，但睡眠会降低对发育情况的感觉意识。

缓dy 描述了呼吸速率不适当地降低，这可能是由于患者在长期呼吸急促或摄入某些毒素后变得精疲力竭。

谢恩·斯托克斯 呼吸是一种异常的呼吸模式，其特征在于逐渐深呼吸和/或加快呼吸，然后深度/速率逐渐降低，这导致暂时性呼吸暂停，并由脑干呼吸中心的损害引起。

学习咬

呼吸困难是一个整体术语，用于描述人们对呼吸努力的不愉快认识，在本次会议中与呼吸困难同义。

（ii）病理生理学

呼吸困难的病理生理学知之甚少。正常呼吸由脑干的呼吸中枢控制。迷走神经携带传出和传入的成分，并提供神经输入，从而引起呼吸困难的感觉。肺内实质拉伸受体，颈动脉体和中央髓化学感受器，外周血管受体和肺动脉压力感受器均促成呼吸困难的通路。这些受体的输入被整合到皮层和皮层下呼吸中心。

化学感受器：

高碳酸血症被公认是呼吸困难的原因；然而，高碳酸血症和呼吸困难之间的关系并不简单，慢性高碳酸血症（例如COPD，神经肌肉疾病）患者可能在休息时不会呼吸困难。这是因为该机制是通过化学感受器中测得的pH值的变化来介导的，在慢性疾病中该变化可以得到补偿（例如，通过保留碳酸氢盐）。

低氧是引起呼吸困难的原因尚不确定（1）。很少有研究评估缺氧与呼吸困难之间的关系。在一项研究中，接受氧气治疗的COPD患者的呼吸困难得到改善（2）。尽管如此，呼吸困难与低氧之间的关系并不像高碳酸血症那样直截了当，我们所有人都看到过低氧和舒适的患者，以及呼吸困难而不是低氧的患者。

机械感受器：

肺压力感受器的传入信息在迷走神经中传递到呼吸中枢。例如，在肺部充气期间会刺激肺舒张受体，并提供反馈以终止吸气。肺舒张受体（3）和胸壁机械感受器（4）的刺激均会影响呼吸困难，这两种刺激均向呼吸中枢提供了传入信息。

（iii）原因和分类

呼吸困难有多种原因，从良性和无辜到携带明显发病率和死亡率的疾病不等。分类可以基于（i）病理所在的器官系统（请参见表1）或（ii）原因的敏锐度/时间要求严格的属性（请参见表2）。

表1：基于器官系统的呼吸困难的原因

 

器官系统	病理
肺的	气道阻塞 过敏反应 肺栓塞 自发性气胸 哮喘 慢性阻塞性肺疾病 肺炎/肺炎/吸入 胸腔积液 瘤形成 纤维化
心血管的	肺水肿 急性冠状动脉综合征 心律失常 心包压塞 心包炎/心肌炎 心肌病 瓣膜性心脏病 先天性心脏病
传染性	会厌炎 肺炎
创伤性的	气胸（紧张，开放，简单） 血胸 心包压塞 连枷胸 肺挫伤 胸壁损伤（肋骨骨折）
腹部的	腹水 肥胖 怀孕
心因性的	焦虑/惊恐发作 换气过度
新陈代谢	代谢性酸中毒（例如DKA） 中毒/中毒摄入 肾功能衰竭
血液学	一氧化碳中毒 贫血
神经肌肉	脑血管意外 格林-巴利综合征

表2：根据病情敏锐度进行分类对于急诊医师来说，确定呼吸困难的患者的主要病因可能是诊断上的挑战，因为可能会产生这种症状的病理生理学范围很广。关键步骤之一是确定所涉及的主要生理系统，尤其是确定是呼吸系统，心血管系统，还是两者都不是。据估计，所有呼吸困难病例中有85％是由哮喘，心力衰竭，COPD，肺炎，间质性肺病和精神病性疾病引起的（5）。

威胁生命	紧急	非紧急
气道阻塞 过敏反应 会厌炎 严重肺水肿 严重哮喘 张力性气胸 心脏压塞 大型体育	单纯性气胸 哮喘（较轻） 肺炎 肺水肿 慢性阻塞性肺病 代谢性酸中毒 中毒 瓣膜性心脏病 心肌炎 格林-巴利综合征 肺栓塞	胸腔积液 肿瘤 肺炎（较轻）

可以引起呼吸困难的病理生理学范围很广。急诊医师的关键初始步骤之一是确定所涉及的主要生理系统。

初步方法和应急管理

急诊医师对呼吸困难患者的最初治疗方法必须是按照标准ABC方法快速评估生命体征，以确定是否存在需要立即进行复苏的气道，呼吸衰竭或心血管损害的初期风险（见图）。 1）。

医师必须对表现出严重呼吸困难的任何患者进行初步检查，立即评估心率，呼吸频率，血压和血氧饱和度，对胸部进行听诊并评估辅助肌肉的使用，以及由于以下原因导致患者无法讲话呼吸困难，嗜睡，躁动和疲惫；这些特征意味着即将发生呼吸衰竭，并且可能需要进行气道控制和紧急通气支持（即复苏）。

不需要立即进行复苏的患者将接受更全面的临床评估，包括有针对性的病史和检查，以指导他们的治疗。如前所述，急诊室在初步临床评估期间要解决的主要问题是呼吸困难是否主要是由呼吸，心脏或其他原因引起的。通过使用系统和结构化的方法（参见图1）对表现为呼吸困难的患者进行临床评估，可以实现自信的诊断，从而可以有效管理基础疾病。

学习咬

任何患有严重呼吸困难的患者都需要快速评估其生命体征，然后进行适当的复苏（气道支持，补充氧气，通气支持等）。

历史

历史中的主要特征包括：

呼吸困难的发作：

呼吸困难的突然发作是典型的情况，例如肺栓塞，过敏反应和气胸。这与与肺炎，肺水肿或胸腔积液有关的症状更典型地逐渐发作相反。

症状持续时间：

与哮喘，肺炎，过敏性反应或气胸相比，COPD，肺水肿（尽管这些病情加重可能是急性的）患者的症状可能会持续较长时间，而ED可能会在早期出现。病程。

呼吸困难的严重程度：

呼吸困难是在休息时还是仅在运动时发生？如果在运动中，患者的运动耐量是多少？这可能在诊断上不是特别有用，但对于确定症状的严重性及其对日常生活活动的影响至关重要。实际上，在检查推车上看起来很舒服的患者可能会严重地受到限制，只能站立/走路甚至只是讲话。

突发事件：

与无损伤史的患者相比，创伤史将指导临床医生采用不同的诊断途径。同样，过敏原接触史或感染家庭成员的接触史也将对诊断有所帮助。

相关症状：

胸痛是经常伴随呼吸困难的症状。对胸痛特征的描述可能表明该症状是由于急性冠状动脉综合征（心脏缺血性疼痛），肺炎或气胸（胸膜炎性疼痛）还是肺栓塞（非典型性或胸膜炎性疼痛）引起的。

咳嗽并伴有痰液产生可能表明感染。感染或肺部梗塞（例如PE）时可能会发生咯血。有发烧史也表明可能感染。多饮和多尿可能表明明显的呼吸困难是由于与DKA相关的潜在代谢性酸中毒引起的。焦虑或压力的存在可能表明过度换气是其原因。

姿势变化：

平躺时呼吸困难是否加重？这将表明该患者患有矫正术，该矫正术通常与肺水肿有关，在较小程度上与神经肌肉疾病和COPD有关。

既往病史和先前发作：

过去的病史和已知的/明确的诊断显然很重要：具有心肌梗塞病史的患者更有可能发生心力衰竭，患有已知哮喘或COPD的患者可能会出现支气管痉挛加重。同一演示的前几集可能会有所帮助（例如气胸）。确定是否存在某些危险因素（例如，缺血性心脏病，静脉血栓栓塞性疾病，COPD等）在诊断上也很重要。

职业/社会历史：

出现呼吸困难的某些呼吸状况与先前的职业或社交活动有关。农民肺，石棉沉滞症，鸟类爱好者肺等

检查

体格检查是完善病史后建立的鉴别诊断的下一步。某些重要的检查发现将对最终诊断非常有帮助。呼吸系统检查后的某些检查结果，尤其是在适当临床表现的背景下，具有诊断意义。

表3列出了呼吸困难患者的相关体征及其意义。

表4列出了导致呼吸困难的关键疾病及其相关症状和体征。

表3：身体症状及其意义

系统	标志	显着性
呼吸道	速动	表示呼吸窘迫（非特异性）
	缓dy	与呼吸困难的大多数原因相关
	呼吸异常	非常令人担忧的迹象表明潜在的呼吸暂停
	斯特德	颅内事件
	不对称胸壁运动	上呼吸道阻塞（例如过敏反应）气胸（+/-张力），肋骨骨折，fl
	皮下气肿	气胸，肋骨骨折
	单侧进气减少	气胸（+/-张力），胸腔积液塌陷/合并/挫伤
	碎屑	吸气，细：肺水肿/纤维化呼气，粗，可能是局灶性：肺炎
	喘息	吸气，局灶性支气管阻塞呼气，弥漫性哮喘，COPD
	支气管呼吸音	合并肺炎
	摩擦擦	胸膜炎，肺栓塞
心血管的	心动过速	表示呼吸窘迫（非特异性）
	低血压	严重的基础病理，包括PE，张力性气胸，败血症，心脏压塞
	高架JVP	张力性气胸，心脏压塞，PE，肺动脉高压，CCF
	心脏杂音	瓣膜异常
	增加了心音	心力衰竭中的S3 / S4疾驰节律右心衰竭的大型PE
	安静的心声	心脏压塞
一般	发热	感染性肺炎
	减肥	恶性肿瘤
	泡吧	慢性呼吸系统疾病，先天性心脏病
	苍白的	贫血
	紫osis病	严重的呼吸困难，发cyan性心脏病
	肌肉消瘦	神经肌肉疾病
	周围水肿	充血性心力衰竭
	小腿压痛	聚乙烯
	手颤抖/拍打	二氧化碳保留

表4：引起呼吸困难的主要情况及其相关症状和体征

健康）状况	出现症状	体征
过敏反应	突然发作接触过敏原前几集折叠	上呼吸道阻塞：喘鸣呼吸性喘息，呼吸急促心血管衰竭：心动过速，低血压广泛的皮疹
哮喘	已知诊断前几集诱发因素可能突然发作	心动过速，心动过速辅助肌肉使用弥漫性呼气性喘息发yan，精疲力竭
肺炎	进行性症状全身症状发烧可能伴有胸痛生产性咳嗽	发热性心动过速，心动过速粗大/焦focal声支气管呼吸音局部呼吸音降低
慢性阻塞性肺病	已知诊断前几集吸烟者进行性症状咳嗽	心动过速，心动过速辅助肌肉使用弥漫性呼气性喘息发yan，精疲力竭
气胸（简单）	突然发作伴发胸膜炎疼痛可能有先前发作	心动过速，心动过速单侧呼吸音降低to诊超响
气胸（张力）	至于单纯性气胸加：折叠极端呼吸窘迫	至于单纯性气胸加：气管偏差JVP升高心血管衰竭：心动过速，低血压
肺栓塞	突然发作与胸膜疼痛相关VTE的危险因素	心动过速可能与心血管衰竭合并胸膜摩擦擦
肺水肿	通常为进行性可能突然发作先前发作先前的MI IHD的危险因素	反射性：粘滞，凉爽，面色苍白的呼吸困难，呼吸困难如果与CCF伴发，则JVP升高双侧吸气cre症舞动节奏
心脏压塞	突然发作	心动过速，心动过速Becks三联症：抬高JVP，电击，安静的心音
胸腔积液	逐渐发作	速激肽对敲击声的局部钝感降低呼吸音和人声
焦虑	可能突然发作先前与压力刺痛/大头针和针刺有关的情节	换气过度综合症：呼吸急促，心动过速，破伤风没有其他异常体格检查结果

键：

• 慢性阻塞性肺病：慢性阻塞性肺疾病
• JVP：颈静脉压
• VTE：静脉血栓栓塞性疾病
• MI：心肌梗塞
• IHD：缺血性心脏病
• CCF：充血性心脏衰竭

急诊呼吸困难的调查

经过病史并进行检查后，急诊医师应对患者的呼吸困难原因做出明确的鉴别诊断。随后的调查将有助于确认诊断并量化潜在病理的严重性。大多数情况下不会引起诊断上的两难问题：在病史，体格检查和胸部X光检查后，通过脉搏血氧仪和动脉血气分析可以明确诊断，从而可以估计疾病的严重程度。

急诊医师可以进行几项检查，其中一些检查迅速进行并且对大多数表现出呼吸困难的患者通用（例如，脉搏血氧饱和度，动脉血气分析和胸部放射线照相），而另一些检查则由初始临床评估中的发现直接指导（例如ECG，D-二聚体，CT肺血管造影）。

表5总结了急诊科中与大多数呼吸困难患者相关的一般检查，并附有与使用有关的具体注释。

表5：急诊中呼吸困难患者的一般调查

测试	评论
脉搏血氧仪	所有出现呼吸困难的患者必不可少判断缺氧程度确定对补充氧气的需求和反应
动脉血气	对所有患有呼吸窘迫症的患者都是必不可少的对所有怀疑代谢紊乱的患者都是必不可少的准确确定酸/碱状态准确确定O2 / CO2状态决定代谢或呼吸/酸中毒或碱中毒确定Aa梯度确定需要补充氧气或通气支持确定对补充氧气或呼吸支持的反应
CXR	对所有可能患有心脏呼吸道病的呼吸窘迫患者均至关重要支持临床诊断（例如肺炎）量化病理严重程度（例如肺水肿，积液）排除某些病理（例如气胸）如果诊断不确定（一般来说） 慢性阻塞性肺病 vs LVF）
心电图	对于所有伴有缺血性疼痛（ACS）或其他可能的心脏病理性疾病的呼吸窘迫患者均至关重要

键：

• CXR：胸部放射线照相
• 心电图：心电图
• LVF：左心衰竭
• 慢性阻塞性肺病：慢性阻塞性肺疾病
• 氧气：氧气
• 二氧化碳：二氧化碳
• A-a：肺泡动脉
• ACS：急性冠脉综合征

脉搏血氧仪：

脉搏血氧饱和度提供了一种简单，准确，无创且连续的监测动脉血氧饱和度的方法。尽管有局限性（与动脉血气测定法相比），但它可提供与氧合相关的即时信息（因此，也可认为是缺氧），并且已广泛用于急诊医学，在该医学中，早期识别缺氧至关重要。除了识别缺氧并指导随后的氧气治疗外，它还可用于监测患者状况的变化。无论潜在的潜在病理如何，所有患有呼吸困难的患者均应鼓励进行脉搏血氧饱和度测定。

许多因素会影响脉搏血氧饱和度测定的准确性，因此必须了解其局限性，这一点很重要。在脉搏波幅值非常低的情况下（例如，体温过低，正当您可能需要快速评估氧合时的血容量不足！），可能无法获得读数。在血红蛋白分子本身异常的情况下（例如，羧基血红蛋白，高铁血红蛋白），脉搏血氧饱和度测定不准确，例如，羧基血红蛋白会导致错误的测得的氧饱和度（SaO2）。脉搏血氧饱和度还受到环境光的影响，在院前环境中，ED外部可能不那么可靠。

陷阱

许多因素会影响脉搏血氧饱和度测定的准确性，因此必须了解其局限性，这一点很重要。

动脉血气分析：

动脉血气（ABG）分析是评估患者呼吸道和酸碱状态的选择调查。脉搏血氧饱和度法不能代替正式的ABG分析，应在临床上特别是在以下情况下进行：

• 脉搏血氧仪可指示出明显的缺氧
• 在评估可能的肺栓塞患者时，需要量化肺泡-动脉（A-a）梯度
• 怀疑二氧化碳（PaCO2）张力异常（高碳或低碳）
• 有人担心血氧饱和度读数不正确（见上文）
• 需要对羧基血红蛋白/血红蛋白进行定量

对于以下迹象，应优先进行静脉/毛细管气体采样：

• 需要评估酸/碱（pH，碳酸氢盐，碱过量）状态
• 需要乳酸盐定量作为组织灌注评估的一部分

ABG分析的解释不在本节的讨论范围之内，并且在关于ED中动脉血气的解释的特定会议中进行了讨论。

学习咬

ABG分析是评估患者呼吸道和酸碱状态的选择调查。

胸部X光片（CXR）：

CXR是急诊中最常进行的放射检查。经过病史并进行临床检查后，就诊断和影响治疗而言，CXR对于大多数呼吸困难原因都是必不可少的，有63.5％的医生根据CXR结果报告治疗决定（5）。 40岁以上的患者出现呼吸困难的患者中CXR阳性的患病率为56％（6）;该研究的作者得出的结论是，任何40岁以上有胸部疾病症状或体征的患者都应进行CXR治疗。

表6列出了与呼吸困难的特定病理原因相关的特定放射学发现。

表6：出现呼吸困难的影像学表现

健康）状况	射线照相发现	评论
气胸	缺乏肺血管标记	诊断
张力性气胸	缺乏肺血管标记纵隔移位	诊断上下文中的诊断
肺炎	局部/弥漫性肺浸润段性肺不张/合并	上下文诊断上下文诊断
肺水肿	心脏肿大间质性水肿柯利B线胸腔积液	综上所述，这些发现具有诊断意义
肺栓塞	无诊断特征胸部X光检查正常肺不张局部胸腔积液	在上下文中提示稀有发现稀有发现
哮喘	无诊断功能	有助于排除复杂的气胸
慢性阻塞性肺病	无诊断功能	有助于排除复杂的气胸或肺炎
胸腔积液	单侧/双侧浓密混浊	上下文诊断
过敏反应	无诊断功能
心脏压塞	无诊断功能	在上下文中暗示

心电图（ECG）

对于许多表现为呼吸困难的急诊科的患者，尤其是怀疑有心肺或心脏疾病的患者，心电图将是必不可少的一线检查。这可以基于：

• ACS可能是心脏缺血性胸痛的相关病史
• 心力衰竭的症状和体征（例如肺水肿），可能有潜在的急性心肌梗塞或旧的缺血性改变心力衰竭患者很少有正常的心电图
• 与PE一致的表现，其中右心疲劳的ECG检查结果可能有助于诊断
• 提示心包炎并发心脏压塞的症状和体征
• 慢性阻塞性肺病的症状和体征，ECG可能显示与肺心病/肺动脉高压相符的体征

对ECG的具体解释超出了本届会议的范围；其他会议则一般讨论ECG解释以及与各种病理相关的特定变化。

用于疑似肺栓塞（PE）的辅助检查

聚乙烯是一种相对常见的疾病，如果不加以诊断，其相关的死亡率很高，因此必须放心排除。不幸的是，病史是多变的，在临床检查，ABG分析，ECG或CXR方面均没有病理学发现。但是，从该初始临床评估中获得的信息与静脉血栓栓塞性疾病的历史风险因素相关联，将使急诊医师能够自信地将患者归为低，中或高风险类别（7）。

但是，如果没有进一步的调查，低风险的患者就不能放心地放心和出院，高风险的患者不应长期接受抗凝治疗。对于低危患者，可以通过阴性D-二聚体测定可靠地排除诊断（8）。对于中危或高危患者，可以通过通气灌注（V / Q）扫描或CT肺血管造影（CTPA）可靠地确认或排除诊断（8）。在专门的电子学习课程中将对PE的诊断和管理进行详细讨论。

图1：急诊急救患者的初始方法

• 可以引起呼吸困难的病理生理学范围很广。急诊医师的关键初始步骤之一是确定所涉及的主要生理系统。
• 在所有呼吸困难病例中，有85％的原因是哮喘，心力衰竭，COPD，肺炎，间质性肺病和精神病。
• 任何患有严重呼吸困难的患者都需要快速评估其生命体征，然后进行适当的复苏（气道支持，补充氧气，通气支持等）。
• 不需要立即进行复苏的患者，其治疗应以全面的临床评估为指导，并进行集中的病史和检查。
• 呼吸系统检查后的某些检查结果可诊断为呼吸困难。
• 脉搏血氧饱和度提供了一种简单，准确，无创且连续的监测动脉血氧饱和度的方法。
• 许多因素会影响脉搏血氧饱和度测定的准确性，因此必须了解其局限性，这一点很重要。
• ABG分析是评估患者呼吸道和酸碱状态的选择调查。
• CXR是ED中最常用的放射学检查。进行病史检查并进行临床检查后，就诊断和影响治疗而言，CXR对于大多数呼吸困难原因都是必不可少的。

1. Manning H，Schwartzstein R.疾病机理：呼吸困难的病理生理学。 NEJM 1995; 333（23）：1547-1553
2. Lane R，Cockroft A，Adams L等。慢性阻塞性气道疾病患者的动脉血氧饱和度和呼吸困难。临床科学1987； 72：693-98。
3. Manning HL，Shea SA，Schwartzstein R等。减小的潮气量会增加通风的四足动物固定P（sub CO2）时的空气饥饿感。呼吸生理1992; 90：19-30。
4. Homma I，Obata T，Sibuya M等。人的胸壁振动引起的呼吸困难中的门机制。 J Appl Physiol 1984； 56：8-11。
5. Michelson E，Hollrah S.对呼吸急促患者的评估：循证方法。 Emerg Med Clin North Am 1999； 17（1）：221-237。
6. Benacerraf B，McCloud T，Rhea J等。对急性胸主诉门诊患者进行胸部X线摄片的评估：一项前瞻性研究。放射学1981； 138：293-99。
7. 威尔斯（Wells），金斯伯格（Ginsberg J），安德森（Anderson D），基尔恩（Kearon），根特（Gent）M，Turpie A等临床模型在疑似肺栓塞患者的安全管理中的应用。 Ann Intern Med 1998； 129：997-1005。
8. 英国胸科协会可疑肺栓塞处理指南。胸部2003; 58：470-484。