肠梗阻

作者: Stephen Feltbower / 编辑: Janet Skinner / 代码: CAP1,CAP2,HAP1,PAP1 / 发布时间: 2010/08/11

肠梗阻是急性腹部的重要原因,占外科急诊入院率的5%。肠梗阻可以通过几种不同的方式进行分类,最传统的方式分为小肠梗阻和大肠梗阻。死亡率因病因和任何相关并发症而异,未经治疗的梗阻性梗阻患者的死亡率为100%1。对于处理不当或诊断延迟的患者,其发病率和死亡率特别高, 2.

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如果处理不当,肠梗阻会导致很高的发病率和死亡率。

分类2

小肠/大肠
急性/亚急性/慢性急性/慢性
机械/功能
简单/绞杀
部分/完整

病因学

肠梗阻的原因可大致分为机械或功能类别,并在下表2中进一步细分:

机械

INTRINSIC(内部) 外部(外部) 腔内(腔内)
先天性闭锁
炎性狭窄

  • 克罗恩病
  • 结核
  • 憩室病

肿瘤

  • 良性
  • 恶性的

辐射狭窄
缺血性狭窄

附着力
疝气
v
肠套叠
先天性带
炎性肿块
肿瘤

  • 良性
  • 恶性的
便秘
异物
胆结石
寄生虫
牛黄

功能性

系统性 本地
新陈代谢:

  • 低钾血症
  • 低钠血症
  • 低温
  • 低氧
  • 糖尿病酮症酸中毒
  • 尿毒症
  • 药物(例如抗胆碱药)
  • 全身麻醉
  • 脱水
  • 败血症(急性胰腺炎)
  • 腹膜后恶性肿瘤(Ogilvies综合征)
  • 创伤(头部受伤,脊髓损伤,骨盆手术)
感染:

  • 腹腔内感染/腹膜炎
  • 圆线虫

外伤
术后(肠梗阻)
血管(肠系膜缺血)

肠梗阻的最常见原因是:

  • 小肠粘连(英国为60%),疝气,肠套叠(儿科组)
  • 大肠恶性肿瘤(发达国家),肠扭转(发展中国家)
  • 功能性(也称为麻痹性)阻塞作为急诊科的表现相对较少3。

在一项对150例连续的成年急性机械性肠梗阻患者的观察性研究中,有114例(76%)表现为小肠,36例(24%)表现为大肠梗阻。粘连(64.8%),嵌顿疝(14.8%)和大肠癌(13.4%)是最常见的阻塞原因。4

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粘连是机械性肠梗阻的最常见原因。

基础科学& Pathophysiology

小肠肠从幽门延伸到回盲瓣,长度在3至9米之间。肠腔的直径从十二指肠空肠弯曲处到回盲瓣逐渐变窄。大肠从回盲瓣延伸到直肠和肛门。如果在结肠梗阻的情况下回盲阀仍能胜任,则结肠内压力增加可能会导致穿孔。2

肠的神经支配是通过副交感神经和交感神经系统形成的。该神经丛控制肠壁肌肉层的有序推进性收缩。肠道收缩时,交感神经系统会介导内脏疼痛的感觉(通常是局部性较差,脐周和co状)。

肠梗阻是指肠内容物正常通过小肠或大肠的任何形式的阻抗。这样,可以在下面的流程图中证明与病因无关的普遍发现。

肠梗阻的普遍发现5

屏幕快照2014-11-26 at 15.38.20

通常,阻塞越近,液体损失越大。这是因为由上消化道分泌的液体无法到达空肠和回肠末端的吸收区域。隔离导致组织损伤,炎症和毛细血管渗漏,表现为损伤部位的局部水肿。2 这样的第三空间损失可能很大,并且经常被低估,特别是如果阻塞时间延长的话。

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小肠梗阻患者的液体复苏经常被低估。

认为粘连是由腹膜纤维蛋白溶酶原激活因子(PAA)减少引起的,而腹膜内纤溶酶原激活因子(PAA)的减少反过来导致无法打破所有腹腔内手术后的术后纤维蛋白粘连。腹膜的干燥和磨损以及外科手套中的滑石等异物会降低PAA,从而增加将来形成粘连的风险。6

小肠会陷入先前存在的疝气中,引起阻塞。疝气可分为下表:

解剖学 突发事件
间接腹股沟疝 肠通过腹股沟内环的先天性弱点穿过腹股沟管 最常见的
腹股沟直疝 疝气直接通过腹壁的深层离开腹腔 罕见
股疝 腹腔内容物穿过腹股沟韧带下方的股管 罕见

腹股沟疝是男性和女性中最常见的疝气类型,间接型疝气占2/3。由于女性骨盆较宽的骨骼结构,几乎所有的股骨疝都发生在女性中。然而,腹股沟疝在女性中仍然比股骨疝更常见。[7,8]

功能性阻塞是由肠道无力和正常蠕动丧失引起的。肠的无张力可局限在特定的段或遍及整个肠。局限性无力症被认为是由肠壁的肌间神经丛异常引起的,而更广泛性的无力症可能是由于自主神经供应不平衡而引起的,尽管对此没有直接证据。[9,10]经常使用不同的术语用于描述小肠或大肠的功能性阻塞: 麻痹性肠梗阻 and 假性梗阻 respectively.2

历史

对患者的初步评估应包括伴随病史,并迅速识别出震惊的患者。结合止痛和液体复苏的常规治疗应与最初的病史和检查同时进行。

肠梗阻的典型症状是腹部绞痛,腹胀,呕吐和便秘。呕吐是大肠梗阻的晚期特征。扩张的程度取决于阻塞的程度。与小肠低或大肠梗阻的大腹胀相比,小肠高阻塞的胀大可能很少。11特别询问以前的任何腹部手术,并要特别注意以下几点:

  • 生殖,避孕和月经史
  • 怀孕的可能性及其并发症
  • 吸毒史,尤其是偏爱的药物和饮酒
  • 既往病史

剧烈疼痛表明绞痛和正在形成的肠闭合性缺血。3

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肠梗阻的剧烈疼痛提示诸如缺血或穿孔等并发症。

检查

从基线观察开始,寻找脱水或休克的任何生理学证据。充分暴露患者以仔细检查腹部,寻找手术疤痕,腹膜炎,肿块,并且不要忘记疝气口。13肥胖患者很容易错过股骨小疝气。11肠鸣音可能会很刺耳/叮叮当叫或完全不存在。还应仔细注意寻找引起急腹症的其他原因,尤其是腹主动脉瘤破裂(AAA)或异位妊娠。

还必须进行一次直肠检查,也许表明是一个空的直肠或阻塞性肿块,理想情况下仅由临床医生做出管理决定一次。当腹膜炎的证据已经确定时,不应以同样的方式反复尝试引起反弹性压痛。 12

许多外科医生会主张硬性乙状结肠镜检查应构成完整腹部检查的一部分。梗阻性病变可见,乙状结肠扭转可减压。2 但是,在英国的急诊科通常不进行硬性乙状结肠镜检查。

一项对150例连续性急性机械性肠梗阻患者进行的前瞻性观察研究报告,最常见的症状是无肠胃通气(90%)和/或粪便通过(60.6%),最常见的症状是腹胀4对70例临床诊断为肠梗阻的连续患者进行的回顾性分析得出的结论是,肠梗阻的典型体征(发烧,心动过速,白细胞增多和局部压痛)是肠蠕动的不良指标。14Bohner等报道前瞻性研究以确定AXR值与病史和检查的比较。15诊断肠梗阻敏感性最高的六个变量是腹部膨大,肠鸣音增加,便秘史,曾做过腹部手术,年龄超过50岁和呕吐。

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曾有大肠手术史的患者便秘和腹胀强烈提示肠梗阻。

风险分层

一项大型前瞻性研究特别针对大肠癌引起的大肠梗阻,发现年龄超过65岁,ASA(美国麻醉医师学会)等级更高,Dukes分期更高以及手术干预的迫切性与死亡率增加相关。16

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年龄>65,合并症,更晚期的癌症和紧急手术是大肠梗阻患者预后不良的指标

出现腹痛的患者的鉴别诊断特别广泛。在英国需要住院治疗的人群中,最常见的原因是:2

健康)状况 近似发生率(%)
非特异性腹痛
急性阑尾炎
急性胆囊炎& biliary colic
消化性溃疡病
小肠梗阻
妇科疾病
急性胰腺炎
肾的 & ureteric colic
恶性疾病
急性憩室炎
消化不良
35
30
10
5
5
5
2
2
2
2
1
5

一般/基本

  • 血液检查FBC,U + E,LFT,葡萄糖,淀粉酶,分组并保存。如果是败血症或抗凝剂,则进行凝结筛分
  • 平片X射线直立胸部X射线和仰卧腹部X射线
  • 心电图
  • 如果出现败血症或肠绞窄迹象,则为ABG
  • 尿液分析

特殊成像

  • 电脑断层扫描
  • 小肠通透
  • 水溶性造影剂灌肠

所有接受小肠梗阻评估的患者均应首先进行腹部X射线检查,因为它们与CT一样敏感,可以区分梗阻与非梗阻。13 17 小肠胀气(>直径2.5厘米)证实了诊断,通过完全跨越肠壁的瓣膜与结肠区别于结肠。整个肠壁的大肠细菌不完整。小肠的相对中心位置和扩张至5cm的限制也有助于在普通胶片上区分小肠和大肠。 2 应该注意的是,急诊室不建议在未分化的急性腹痛患者中使用腹部X射线,17 多项研究表明,腹部X光检查很少改变管理计划,通常被用作防御性筛查研究。18 19 20

Bowel_Obstruction1

图2腹部X线片显示小肠梗阻

Bowel_Obstruction2

图3腹部X线片显示大肠梗阻

电脑断层扫描 扫描对于鉴别机械性阻塞的具体原因和位置最有用。521 22它是用于检查无结论性平片的完整或高级别小肠阻塞的患者和患者的首选成像方式13 23大肠梗阻。24

一项比较腹部X线,超声和CT诊断梗阻能力的(小型)前瞻性研究强调,CT是最敏感(93%)和特异性(100%)的研究。25回顾性研究再次将腹部X线与CT进行比较。 电脑断层扫描 发现腹部X射线具有69%的敏感性和57%的特异性,CT的主要优点是能够诊断梗阻的原因,在95%的阳性检查中均能做到。26

Bowel_Obstruction3

图4 电脑断层扫描 腹部显示小肠梗阻

Bowel_Obstruction4

图5 电脑断层扫描 腹部/骨盆显示大肠梗阻伴苹果核收缩病变

电脑断层扫描 的局限性在于灵敏度低(<50%)在检测低度或局部小肠梗阻中。有大量文献表明,对于保守治疗48小时后仍不能改善的患者,应考虑进行对比研究,因为正常的对比研究可以排除手术中的小肠梗阻。13对比研究(钡和水溶性)是因此,很少在急诊科的最初急性发作时使用。

学习咬

腹部X光检查是怀疑肠梗阻患者的首选检查方法,然后进行CT扫描以进一步评估和确定梗阻原因。

一般急诊科管理

  • 插入静脉插管 如上所述采血)
  • 开始食盐水的0.9%的IVI
  • 氧气和液体复苏 如果患者血液动力学不稳定
  • 将患者转移到部门的适当区域,并请急诊科高级医师进行管理
  • 滴定静脉镇痛 (morphine) 止吐药 (eg cyclizine)
  • 插入鼻胃管 并宣布患者为零(NBM)
  • 插入导尿管
  • 如果需要进行精确的液体复苏,请考虑进行更具侵入性的监测 (CVP和/或动脉管路)
  • 参考外科团队 (根据当地政策,这可能分别针对特定的上,下胃肠道治疗小组,以应对可疑的大小肠梗阻)。

由于担心小肠梗阻可能发生细菌易位,因此通常使用广谱抗生素。然而,没有可控的数据支持或反驳这种方法。27然而,在出现绞窄或腹膜炎迹象的患者中给予全身性抗生素似乎是谨慎的。

鼻胃部手术可以使胃和近端小肠排泄气,这已经很成熟了。28目前尚无明确的证据表明哪些患者群体从鼻胃管置入中获益最大,或者何时将这种管置入胃中。肠梗阻患者的初步治疗。此外,使用更长长度的肠管没有额外的好处。13 28

学习咬

在怀疑肠梗阻的患者的早期处理中,请外科团队介入。

特定的持续手术管理

肠梗阻小的患者通常在开始时不进行手术观察并继续复苏,除非在进行探查性剖腹手术时出现休克或勒死的迹象。必须注意确保不会发生绞杀或饥饿。许多外科医生认为大约3天左右不能进行手术观察。2

对14项水溶性对比剂(WSCA)在粘连性小肠梗阻中的作用的前瞻性研究的系统评价和荟萃分析表明,WSCA可有效预测手术需求(96%的敏感性,98%的特异性可预测分辨率)如果在给药后4-24小时,结肠中出现对比,则表示SBO的水平降低)。此外,WSCA减少了手术需求(OR 0.62)并缩短了住院时间(缩短了2天)。29因此,WSCA对肠梗阻小的患者具有诊断和治疗作用。

对于大肠梗阻的患者,必须通过造影剂灌肠或结肠镜检查从假性梗阻及早区分,因为治疗方法不同。的确,结肠镜下减压可通过治疗缓解假性梗阻[9]。但是,总的来说,机械性大肠梗阻需要手术干预。结肠支架置入术可用于缓解恶性肠梗阻或作为手术的桥梁。3031一期初次切除和吻合术是低危患者的首选。31 32

结肠假性梗阻可以通过药理学方法以及结肠镜减压术进行处理。静脉注射新斯的明是研究最好的药物,一次注射后大多数患者会导致结肠减压。910 33但是,应始终寻找根本原因并在可能的情况下积极治疗。

学习咬

小肠梗阻通常采用保守治疗,但大肠梗阻通常需要手术干预。

学习重点

  • 如果处理不当,肠梗阻会导致高发病率和高死亡率
  • 粘连是肠梗阻的最常见原因
  • 肠梗阻小的患者经常会低估输液量和随后的复苏
  • 肠梗阻的剧烈疼痛提示缺血或穿孔等并发症
  • 有腹部手术史的患者便秘和腹胀强烈提示肠梗阻
  • 年龄>65,合并症,更严重的恶性肿瘤和紧急手术是大肠梗阻患者预后不良的指标
  • 腹部X线检查是怀疑肠梗阻患者的首选初步检查,然后进行CT扫描以进一步评估
  • 尽早让外科团队介入对可疑肠梗阻患者的治疗
  • 小肠梗阻通常保守治疗,但大肠梗阻通常需要手术干预
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17条留言

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