无创伤红眼-RCEMLearning

作者： 乔纳森·D·惠特克/ 编辑： 塔吉克·哈桑（Tajek B Hassan）/ 审稿人： Louise Burrows / 代码： CAP29 / 发布时间： 2009年3月2日/ 已审核： 2020年10月1日

介绍

语境

红眼是急诊部的常见症状。尽管没有急诊室的准确数字，但急性红眼约占所有初级保健会诊的1-4％[1,2]。它的存在可能表明，从相对较小的结膜炎到可能威胁视力的急性闭角型青光眼，这是一系列急性眼部疾病中的一种。急诊医师必须熟悉引起红眼的所有不同原因以及如何区分它们。

定义

红眼是用来描述眼睛对外源性或内源性炎症或感染的反应的术语。它包括源自结膜，上巩膜，巩膜和前葡萄膜的炎症过程。尽管非创伤性结膜下大出血通常不是炎症或感染过程的一部分，但通常也包括在红眼病的病因中[3]。

基础科学与病理生理学

基本的眼睛解剖结构和生理学的三个领域对于红眼的理解很重要。葡萄膜的组成，球体外层的解剖结构以及房水的吸收机理。

葡萄膜包括脉络膜（巩膜和视网膜之间的层），睫状体和虹膜。睫状体为晶状体提供支撑，使眼睛适应并产生房水。葡萄膜前段（虹膜和睫状体）的炎症被称为虹膜炎或前葡萄膜炎。

巩膜与眼角膜一起形成坚硬的保护眼膜。在巩膜的外表面上，有三个不同的层，从内到外，上巩膜，腱囊（筋膜筋膜）和结膜。巩膜是无血管的，由眼内的脉络膜以及位于巩膜上层的深层血管丛供应。正是这个神经丛充血，扩张并因此容易被看见，作为伴随巩膜炎的炎症过程的一部分。上巩膜还包含浅表血管丛，其与结膜血管网络不同，并在巩膜炎中发炎。

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了解眼的不同层的血管供应对于临床区分巩膜炎和巩膜炎很重要。

睫状体在后房产生的水味通过虹膜和晶状体之间的狭窄间隙流入前房。它通过小梁网吸收到静脉窦中，称为Schlemm运河。眼内压通过恒定的产生和吸收房水的周期来维持。由于晶状体和虹膜之间间隙的闭合和/或小梁网的阻塞而导致房水流动的阻塞会升高眼内压，在急性情况下，可能会导致急性闭角型青光眼。

临床评估

历史

从红眼患者那里获取病史时，临床医生不仅要考虑固有的眼部问题，还要考虑红眼是否构成系统性炎性疾病的一部分。最初的病史必须涵盖一般特征，例如问题的持续时间和病程以及一只或两只眼睛是否受到影响。红眼患者描述的其他常见非特异性症状包括：

浇水
瘙痒
排出（透明或脓性）和粘性，尤其是醒着时

其他症状可能表明更严重的原因是红眼：

视觉障碍
疼痛特别严重
畏光
当前或以前的关节或肠道症状

特定问题也可能指向特定诊断，例如

与症状相似的人联系	感染性结膜炎
已知的炎症性肠病或关节病	前葡萄膜炎或巩膜炎
隐形眼镜配戴	角膜感染或溃疡
已知的特应性疾病	过敏性结膜炎

最后，在很明显有更严重的原因引起红眼的情况下，重要的是要有完整的药物史。在已经易感的患者中，许多药物可导致急性闭角型青光眼[4]。一些较常见的药物包括：

肾上腺素能激动剂，例如沙丁胺醇
抗抑郁药，尤其是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，例如氟西汀，西酞普兰
抗胆碱能药物，阿托品和异丙托品
抗组胺药具有轻微抗胆碱作用的药物，例如扑尔敏

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由于抗胆碱能或肾上腺素的作用，许多常用的药物可能导致急性闭角型青光眼。

检查

眼睛的全面检查包括在 眼睛的初步评估 module.

对任何红眼患者的检查必须从视力的测量开始。

检查面部是否有皮疹（见带状疱疹），其他疱疹性病变和耳前或下颌下区域的淋巴结病。眼睛的外部检查将确定与眼睑和泪管有关的病理。

从各个方向检查睑裂，以识别发红的性质和程度；

结膜炎典型的全身/外周结膜注射（血管突出）
局部注射是巩膜炎的特征
周缘注射提示角膜，前房或前葡萄膜问题
结膜下腔中的血液可识别出结膜下出血

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眼睛发红的分布是一个有用的征兆，在某些情况下直接表明正确的诊断。

检查还可能显示：

结膜水肿（化学性）
角膜的浑浊（浑浊）
前房脓肿

必须检查瞳孔的大小，形状和对光的反应。中型，无反应的瞳孔是急性闭角型青光眼的典型标志。不规则或椭圆形的虹膜是前葡萄膜炎或以前的眼科手术的迹象。

所有患者都应将荧光素滴注到眼睛中以查找上皮缺损。使用裂隙灯进行检查将使临床医生能够识别出通常在前葡萄膜炎中发现的小角膜病变以及前房内的耀斑和炎性细胞。

如果存在设施，如果怀疑有急性闭角型青光眼，应测量眼压。

最后，可能需要对患者进行全面检查，以发现与某些红眼原因有关的全身特征，例如红眼病。炎性关节和肠道疾病

调查策略

大多数红眼患者通常无需进行检查

例外包括：

疑似衣原体感染的眼药签
感染性结膜炎严重或对治疗无反应的拭子
测量巩膜炎和前葡萄膜炎的风湿病学和炎症学指标。

管理

尽管大多数向红眼急诊室就诊的患者仅靠EP即可治疗，但对患者的诊断或对先前治疗无效的重大疑问应促使高级临床医生或眼科医生提出第二种意见。

结膜炎

结膜炎是红眼的最常见原因，可以是细菌性，病毒性或过敏性的。

细菌和病毒性结膜炎
细菌性结膜炎约占所有拭子成人结膜炎病例的50％[5]，而儿童结膜炎占儿童病例的2/3至4/5 [6,7]。常见的致病生物包括链球菌。肺炎，葡萄球菌。金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌。淋球菌和衣原体结膜炎较罕见，但可能更严重，应怀疑在其中；

新生儿
有泌尿生殖系统症状的成年人，即尿道或白带
对初始治疗无效的患者。

如果怀疑有淋球菌或衣原体结膜炎，应进行眼拭，并将患者转诊接受眼科评估。

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在新生儿，性活跃的成年人以及症状对初始治疗无反应的患者中，始终要考虑淋球菌和衣原体结膜炎。

病毒性结膜炎通常是由腺病毒感染引起的，但其他病毒（例如腮腺炎，麻疹和疱疹）也可能是原因。感染很容易在眼睛之间和家人之间传播。

在病毒性结膜炎和细菌性结膜炎中，常见但非特异性的发现包括在周围部位更明显的全身结膜注射，眼睛的浇水，分泌物和瘙痒。还可能发现滤泡反应（睑结膜的微小，无血管，白色或灰色斑块），据说是病毒性结膜炎的征兆。

许多标准文献声称，在临床上区分病毒性结膜炎和细菌性结膜炎很简单。但是，通过系统的文献搜索，没有证据支持任何症状或体征[8]特定于另一种。最近的一项研究[9]提出，三个指标可能被证明是有用的。

清晨眼睑发粘使细菌性结膜炎更容易发生
瘙痒和结膜炎的既往史都有利于病毒病因

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临床上区分病毒性结膜炎和细菌性结膜炎是不可靠的，因此不能用于指导治疗。

用局部抗生素治疗感染性结膜炎存在争议。一份Cochrane的评论发现，尽管使用抗生素眼药水的患者结膜炎的症状消失得更快，但其好处是微不足道的，因为在大多数情况下，感染是自限性的。安慰剂治疗的患者中有近2/3在5天内恢复[9]。

最近建议的治疗途径[10]解决了这个问题，并在减少感染传播和工作时间减少的积极治疗方面，以及增加抗生素耐药性和副作用的潜在有害影响之间取得了平衡。

始终开局部用药：

化脓/粘液分泌和患者不适和眼部充血
疗养院，新生儿病房，重症监护室等的患者和工作人员
孩子们去托儿所
隐形眼镜配戴者
眼睛干燥或角膜上皮疾病的患者

通常开局部用药：

化脓/粘液脓性分泌物和严重的眼红
先前已知的外部眼病患者

延迟处方或不进行抗生素治疗：

不想立即接受抗生素治疗的患者
中度粘液尿液排出且很少或没有不适的患者
合作且知情的患者

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局部用抗生素在感染性结膜炎中的作用很小，仅在出现严重症状或存在特定的高危因素时才应使用。

处方中最常见的两种局部抗生素是氯霉素和夫西地酸。许多研究未能显示出这些药物的临床效果之间存在显着差异[10]。

过敏性结膜炎

过敏性结膜炎通常是季节性问题，通常与其他特应性疾病有关。症状包括眼睛瘙痒和流水，检查结果包括双侧全身结膜注射，眼睑肿胀和偶发结膜水肿。通过消除对病原体的接触，对眼睛进行冷敷以及在严重的情况下口服或局部使用眼用抗组胺药可以解决该问题。

过敏性结膜炎中结膜水肿

非创伤性结膜下出血

当结膜或巩膜血管渗入结膜下腔时，就会发生此问题。在自发性（非创伤性）出血中，病因可能是瓣膜动作（例如咳嗽）或琐碎的创伤。必须排除其他全身性原因，并且需要检查患者的血压和凝血状态（如果服用抗凝药物）。

如果未找到其他原因，应让患者放心，并告知出血通常需要2-3周才能完全解决。

角膜炎和角膜结膜炎

角膜发炎，无论是单独的（角膜炎）还是与结膜炎（角膜结膜炎）结合，都以疼痛，畏光和视力下降为特征。检查可能显示角膜局部混浊，但更典型的是，单纯疱疹性角膜炎中出现的点状，圆形或分支（树突状）模式的角膜溃疡荧光素染色。

细菌性角膜炎很少见，在角膜接触镜佩戴者中更为常见，其中葡萄球菌和铜绿假单胞菌是最常见的致病菌[11]。

所有患有角膜炎，角膜结膜炎或角膜溃疡的患者都必须接受眼科医生检查，以进行进一步的调查，治疗和随访。

急性闭角型青光眼（AACG）

当房水通过小梁网的引流被瞳孔扩张时虹膜折叠所阻塞时，就会形成AACG。眼内压（通常高达21 mmHg）急剧上升，引起与压力有关的症状和体征。由于老年人前房较浅，AACC在老年人远视眼中更为频繁，并且可能与近期药物治疗有关，特别是具有抗胆碱作用的药物。患者通常在明亮的光线下描述晕晕或彩虹的前驱症状，通常在晚上瞳孔散大时缓解，从而使睡眠更加轻松。

然而，在急性表现中，诸如恶心，呕吐，头痛和腹痛之类的全身症状可能占主导地位，使疏忽的临床医生感到困惑[12]。检查时，视力下降，结膜周围注射和朦胧的角膜使眼睛疼痛。瞳孔中等扩张，对光不反应。

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急性闭角型青光眼可能会引起严重的全身症状，但红眼，视力下降，瞳孔固定和中等扩张是主要症状，需要紧急的眼科治疗。

如果怀疑是AACG，则必须转诊患者进行紧急眼科评估。应该开始治疗，例如鸦片止痛镇痛，止吐药（如果需要）用于恶心和静脉注射乙酰唑胺500mg，以降低眼压。每隔5分钟，应在开始其他措施后约1小时开始用局部瞳孔缩小片（如毛果芸香碱1％或2％）治疗，因为最初瞳孔通常瘫痪且无反应。

巩膜炎

巩膜炎局部结膜注射

浅表巩膜丛的局部充盈是这种情况的标志，这种情况可能单独发生或与葡萄膜炎或角膜炎一起发生。尽管巩膜炎通常是良性的，但它可能与风湿性和炎性疾病有关，例如类风湿性关节炎，结节病和炎性肠病。患者描述眼部有刺激性，而不是疼痛，并有轻度的水样分泌物，无视力障碍[13]。

患者应放心，并建议病情是自限性的。外用非甾体类抗炎药可缓解不适。

巩膜炎

巩膜炎是涉及深层巩膜丛神经的炎性过程，在30-50％的病例中[3]与潜在的风湿病相关。类风湿关节炎和韦格纳肉芽肿病是最常见的结缔组织和血管性病因。患者出现局部或全身性的蓝色或紫色变色，并在眼睛中出现深沉的钝痛。夜间疼痛通常会加重，可能会使患者从睡眠中醒来。视力可能会受到影响，并且由于眼外肌附着在巩膜上，因此眼球运动时疼痛会加重。眼睛柔软，可以通过闭合的眼睑触摸[14]。

巩膜炎和巩膜炎之间的区分可能很困难。然而，向受影响的眼睛滴入2.5％的去氧肾上腺素滴眼液会导致5分钟后表皮巩膜丛神经变白。因此，持续的血管充血表明巩膜炎。

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苯肾上腺素使浅层巩膜丛发白是上巩膜炎的有用指标。

必须将所有疑似巩膜炎的患者转诊以进行紧急眼科评估，因为在严重的情况下，炎症可能会导致变薄并最终导致球镜穿孔。

前葡萄膜炎（虹膜炎）

前葡萄膜炎可能是原发性或继发性疾病。在70％的病例中，它与HLA-B27血清型密切相关[15]。尽管有时发生在诸如疱疹性角膜炎之类的眼疾中，并且在最近的眼内手术之后发生，但它更常见地与诸如结节病，强直性脊柱炎和炎性肠病之类的疾病有关。

典型的表现是痛苦的，畏光的眼睛。这种疼痛被描述为深沉，无聊且适应性恶化（由于虹膜收缩）。畏光可能是同意的，即当光照射到未受影响的眼睛时，患者会感到不适。检查时进行了腹侧注射，尽管瞳孔可能看起来正常[16]，但由于虹膜和晶状体之间形成了粘连（粘膜炎），因此瞳孔可能不规则。在裂隙灯检查中，可能会看到炎症细胞和耀斑。

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眼睑周围注射疼痛，畏光和瞳孔不规则都表示前葡萄膜炎。角蛋白沉淀，炎性细胞和耀斑的存在证实了诊断。

所有疑似前葡萄膜炎的患者必须转诊接受紧急眼科评估。

预后和随访策略

红眼是许多疾病过程的症状，从相对较小的自我限制问题到潜在的威胁视力的疾病。（证据级别5）
临床评估必须包括对眼睛的评估和对红眼可能出现的许多全身状况的考虑。（证据级别5）
视力改变，眼痛，畏光和的存在均表明更严重的原因是红眼。（证据级别5）
临床上不可能可靠地区分病毒性结膜炎和细菌性结膜炎。（证据级别5）
局部抗生素在感染性结膜炎中的作用很小，因为几乎2/3的患者在5天内无需治疗即可康复。（证据等级2a）
急性闭角型青光眼可能以眼外症状为主，可能导致漏诊。（证据级别5）
区分巩膜炎和巩膜炎至关重要，巩膜炎和巩膜炎可能以相似的方式出现在ED中，但临床结果却大不相同。（证据级别5）
前房的炎性细胞，耀斑和角质形成沉淀是前葡萄膜炎的诊断特征，最好在裂隙灯检查眼中观察到。（证据级别5）

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