急诊痴呆评估

作者: Helen Mansfield / 编辑: 迈克尔·约翰·斯图尔特/ 审稿人: 珍妮弗·洛克伍德(Jennifer Lockwood),阿曼达·金(Amanda King)/ 代码: CAP8,CC5,CC6 / 发布时间: 05/01/2021 / 审核日期: 05/01/2024

痴呆症是一种进行性疾病,损害了英国许多男性和女性的心理功能,在英格兰和威尔士每年发生18万例新病例

认知功能的不同方式会受到影响,包括记忆,语言,方向,行为,注意力,视觉空间功能,执行功能和运动控制。

痴呆症在人口老龄化中更为常见,因此,在急诊室看老年患者时,它是一个重要的考虑因素。

无论先前是否进行过诊断,患者都可能出现继发于痴呆的问题。或者,可能已知患者患有痴呆症并伴有健康问题。

耐心’复杂的需求给护理人员和服务带来了挑战,这可能会损害患者的自主权以及护理人员的福祉。

学习咬:

急诊医师必须了解痴呆的不同类型,疾病过程,临床谱图,初始诊断工具以及可能的治疗方法,以促进以痴呆症患者及其护理者为中心的护理。

当前认为有四种主要类型的痴呆。

随着不同的临床谱图与不同的病理过程相关联,分类随着时间而发展。他们是:

  • 阿尔茨海默氏病(AD)
  • 血管性痴呆(VD)
  • 路易体痴呆(DLB)
  • 额颞痴呆(FTD)

几个工作组已经为这四种亚型制定了标准,并获得了美国国家卫生与临床卓越研究所(NICE)的认可。

痴呆症的类型 诊断标准
阿尔茨海默氏病
  • 首选标准:NINCDS / 广告 RDA
  • 替代品包括ICD-10和DSM-IV
血管性痴呆
  • 首选标准:NINDS-AIREN
  • 替代品包括ICD-10和DSM-IV
路易体痴呆
  • 路易体痴呆症的国际共识标准
额颞痴呆
  • 隆德曼彻斯特标准
  • NINDS额颞痴呆的标准
  • DSM-IV:精神障碍诊断和统计手册,第四版
  • ICD-10:国际疾病分类,第10版
  • NINCDS / 广告 RDA:美国国家神经疾病与传染病研究所和中风/阿尔茨海默氏症’疾病与相关疾病协会
  • NINDS–AIREN:美国国立神经疾病和中风学会国际神经流行病学分会’神经科学

明确的诊断需要从尸检或活检中获得的组织病理学。

可以使用各种临床标准进行可能和可能的诊断。

许多患者患有混合性痴呆,其特征提示有几种亚型。应根据最主要的类型对其进行治疗。

风险因素

已知的痴呆症危险因素包括:

  • 年龄
  • 女性性别
  • 过量饮酒
  • 头部受伤导致患者过去某个时候失去知觉
  • 萧条
  • 学习困难
  • 糖尿病
  • 肥胖
  • 高血压
  • 高胆固醇血症
  • 抽烟

学习咬

痴呆症有可更改和不可更改的风险因素。这些因素的减少尚未显示可降低痴呆症的发生率。

痴呆症的特征

不同痴呆亚型的危险因素重叠,大脑中发生的不同病理过程也是如此。但是,发现某些特征在每个组中占主导地位。

提供了这些功能及其对疾病过程的影响的描述:

神经原纤维缠结

神经原纤维缠结是tau蛋白团。

正常的轴突微管稳定性需要Tau蛋白。

过度磷酸化后,这些蛋白质的聚集会导致神经元衰竭并死亡。

淀粉样斑块

淀粉样蛋白斑是β淀粉样蛋白的沉积物。

它们导致细胞死亡的机制尚不完全清楚,但可能是由于破坏细胞结构所致。

头部受伤已被证明会增加脑脊液(CSF)中的淀粉样蛋白水平,这反过来可能是头部受伤易患痴呆症的机制。

影响淀粉样蛋白前体蛋白的常染色体显性基因型已经与早发型AD相关。

突触损失

突触丧失导致神经元死亡。

随着渐进性连接的丧失,可发生广泛的萎缩。

路易体

路易体是由神经丝制成的胞浆内包涵体。

它们通过置换细胞内含物引起细胞功能障碍。

他们首先是由Frederick Lewy在帕金森氏病患者的黑质中鉴定的,这一发现反映了帕金森氏病与路易体痴呆症的临床特征重叠。

脑血管疾病

脑血管疾病可能是继发于诸如糖尿病,高血压,高胆固醇血症和吸烟等众所周知的危险因素之后的。

血管性痴呆可同时发生栓塞和出血事件,多处病变或单发梗塞。

表1比较了痴呆亚型的病理生理特征:

表格1

介绍

痴呆症患者的临床表现有助于对四种主要亚型进行分类:AD,VD,DLB和FTD。现在将更详细地讨论这些内容。

为了清楚起见,每个描述都涉及单个亚型,但是在临床实践中经常看到混合模式。

可能是阿尔茨海默氏病

广告的特点

通过以下所有方面的临床和神经心理学测试确定渐进性认知障碍和记忆力减退:

  • 两个或多个认知领域的损害
  • 发病年龄在40至90岁之间
  • 没有其他能够引起痴呆症或del妄的疾病
  • 这是痴呆症的最常见形式

如果表现或进展非典型,但不存在其他痴呆综合征或疾病状态,则可能诊断为AD。

广告 如何影响患者

最初,人们似乎比年龄预期的要健忘一些。但是,随着疾病的发展,患者可能会迷失在熟悉的环境中,并失去执行他们以前喜欢的任务的能力,例如烹饪和打牌。

他们可能会变得反复无常,一次又一次地讲相同的故事,忽略了自己的个人卫生习惯或难以做出决定。

随着他们的障碍变得更加严重,他们可能难以识别家庭成员,并且随着言语的恶化而难以沟通。

功能障碍,局部神经系统症状突然发作,癫痫发作或步态变化不太可能归因于阿尔茨海默氏病。

学习咬

阿尔茨海默氏病的标志是记忆功能的逐渐但无情的损害。

可能的血管性痴呆

VD的特征

通过临床和神经心理学测试结合以下因素建立的认知下降和记忆丧失:

  • 足以影响日常生活活动的减值
  • 两个或多个认知领域的损害
  • 没有其他能够引起痴呆症或del妄的疾病

脑血管疾病定义为:

  • 存在局灶性神经系统体征
  • 脑成像,CT或MRI对脑血管疾病的证据

上述组件之间的关系定义为:

  • 认知中风后三个月内开始痴呆
  • 认知功能突然恶化或认知缺陷突然波动逐步发展

VD如何影响患者

通常,患有VD的人会在急性神经系统事件的三个​​月内遭受认知障碍。

功能恶化可能突然而逐步,影响其记忆力,注意力和智力。他们通常会有情绪和行为上的变化,这可能使他们变得积极进取并且难以在家中照顾。

痴呆症对其日常生活活动的影响与由局灶性神经功能缺损引起的损害分开,但又加重了损害。

没有影像学上相应病变的证据,在VD中很少见到进行性记忆丧失和言语或运动功能改变。

学习咬: 典型地,患有VD的患者在急性神经系统事件即中风的三个月内出现症状。恶化是逐步而突然的。情绪波动很常见。

路易体可能患有痴呆症

DLB的特点

进行性认知衰退:

  • 足以影响日常生活活动的减值
  • 注意力,额叶皮下功能和视觉空间功能明显不足
  • 没有其他能够引起痴呆症或del妄的疾病

以下两个:

  • 意识波动,注意力和机敏性明显变化
  • 反复出现的幻觉,通常形成良好且详细
  • 帕金森氏症的自发运动特征

DLB如何影响患者

DLB的患者可能会表现出不同程度的警觉性,例如白天过多的嗜睡和白天长时间的小睡。他们的认知水平可能会从相对好转为差。

与AD相反,帕金森氏病在疾病的早期阶段很常见,而AD仅在痴呆症候群中才会出现。

DLB的其他特征包括反复跌倒,晕厥,暂时性意识丧失,精神安定药敏感性,系统性妄想和其他形式的幻觉。

局灶性神经功能缺损或脑部影像学检查显示脑血管疾病的证据使得诊断DLB的可能性很小。

学习咬: 耐心 with DLB classically suffer with excessive somnolence, abrupt swings in cognitive function and features of Parkinson’s disease.

额颞叶性痴呆

FTD的特征

渐进的,逐渐的认知下降,其表现为:

  • 早期或逐步改变人格或语言
  • 足以影响日常生活活动的减值
  • 没有其他能够引起痴呆症或del妄的疾病
  • 精神病诊断不能更好地解释干扰

FTD如何影响患者

在FTD的早期阶段,人们的社交和个人行为可能会遇到困难,这似乎是一时冲动或不适当的,常常是沮丧的爆发。

他们的行为可能会造成伤害,例如商店抬高或从行驶中的汽车上跳下来,并且本质上可能是性行为。

后来,他们可能对某些行为变得重复或强迫,而对他们的问题却一无所知。

他们的语言表达可能会在早期受到影响,并逐渐影响阅读和写作,尽管他们的理解常常会得到保留。

病人可能实际上变得沉默寡言。

学习咬: 耐心 with FTD frequently exhibit problems with their behaviour and spoken communication.

研究验证

表1:痴呆亚型临床标准的敏感性和特异性

标准

灵敏度

特异性

广告

81%

70%

VD

85%

50%

DLB

83%

95%

FTD

未验证

 


除FTD外,已对所有痴呆亚型进行了临床标准的验证研究。它们受到尸检进行金标准诊断测试这一事实的限制,因此一旦死亡后确定诊断,它们就包括队列研究。下表概述了迄今为止发现的敏感性和特异性。

学习咬: 可以使用临床标准对痴呆症进行可能的诊断,但是目前的明确诊断需要尸检样本。

介绍

对于患有痴呆症相关行为改变的患者,急诊科可能是首选。急诊科经常有以下任何一种痴呆症患者参加:

  • 他们的病情急剧恶化
  • 在家里或其他地方(例如住宅/疗养院)跌倒或倒塌

在繁忙的ED中,很容易无法完全解决问题。仅获取完整的历史记录可能需要打几个电话给看护者和GP,检查可能需要包括亲戚/亲人在内的多人帮助。

使用系统的历史记录方法,对这些患者进行检查和调查将有望最大程度地减少错误,并有助于识别可逆的合并症。

常见错误

由于许多原因,对痴呆症患者的评估具有挑战性,并且可能会出错。例如:

  • 将痴呆症与del妄和抑郁症区分开来可能很困难。都可能会同时影响患者
  • 由痴呆症引起的损害可能使患者之间的交流更加困难
  • 症状和体征可能更难引起
  • 评估痛苦和疼痛程度可能很困难

患者’s history

患者可能可以自己提供病史,但是获取附带病史以弥补任何缺乏见识的情况很重要。

如果患者无法清晰沟通,则护理人员和亲戚可能是唯一的信息来源。

历史上的重要功能包括:

  • 急性症状和先前事件
  • 下降的速度和方式
  • 损害的领域,即记忆,言语,运动,行为,决策等。
  • 出现其他症状,即幻觉,妄想和抑郁
  • 先前的病史,尤其是CVD,帕金森氏病以及包括高血压,高胆固醇血症,糖尿病,吸烟和精神疾病在内的危险因素
  • 仔细的毒品和酒精史
  • 明确的社会历史记录他们和护理人员的管理方式

学习咬: 在评估痴呆患者以优化患者护理时,需要完整的协作历史。

患者保密

与所有其他患者一样,痴呆症患者也享有相同的保密性和自主权。

他们有权享有《心理能力法》规定的保障措施和专业职责。

制定管理计划时,必须考虑痴呆症患者的照顾者。

痴呆,Deli妄和抑郁

表1:del妄,痴呆和抑郁症的经典鉴别特征

特征

谵妄

痴呆

萧条

发病时间 几小时到几天 数月至数年 数周至数月
模式 全天波动

随着时间的推移渐进

晚上往往更糟

情节性的

通常在早晨更糟

减损范围 全球 至少有两个地区受到影响 在几个职能领域内的特定障碍
警觉 经常受损 经常正常 经常正常
影响 经常感到烦躁但可能过动 取决于亚型或严重性 展平
课程 可逆的 随着时间的流逝不可逆转 可逆的

如前所述,痴呆,del妄和抑郁症之间可能存在大量重叠。

谵妄 是一种急性的,可逆的器质性精神综合症,其特征是保持对外界刺激和思维混乱的能力下降。

萧条 是一种情绪低落的精神状态,其特征在于悲伤,绝望和沮丧。

下表介绍了每种产品的经典区别特征。

检查病人

急诊医师可以使用检查的三个部分来帮助评估认知障碍患者。

精神状态
 
精神状态检查可用于帮助阐明与精神疾病更一致的任何模式。
 
 
体检
 
体格检查可以通过几种方式对急诊医生有用:
 
  • 它可以识别del妄的可逆原因,例如败血症或损伤
  • 蓬头垢面的患者可能会暴露出患者的社会护理困难
  • 患者在检查过程中的互动可能表明他们的损伤程度,并且可能存在表明痴呆亚型的线索

由于这些原因,体格检查应包括:

  • 全套观察
  • 仔细检查所有系统:
    • 心血管–是否会出现心力衰竭或梗塞?
    • 呼吸-会不会发生隐性肺炎?
    • 神经病学-是否有局灶性神经病学,帕金森氏病或头部受伤迹象?
    • 胃肠道–患者可以便秘吗?
    • 泌尿生殖系统–是否存在泌尿道感染或保留?
    • 皮肤科–是否有压疮或蜂窝组织炎?
  • 全面检查以识别造成患者痛苦的任何伤害
 
 
临床认知评估
 

每种评估的形式是一系列问题,这些问题可测试注意力,注意力,方向,即时和延迟记忆,皮质功能(包括实践,感知和语言)以及其他执行功能的程度不同。

它们可以用作初始评估的一部分,也可以随着时间的推移重新评估减值。

这些工具看起来可以显示个人的认知变化,因此病入前/排除阈值可能会受到病前智力和教育的影响。

所有这四种要求测试都必须以患者的母语进行,并且大多数都需要阅读和写作技巧,因此它们可能并不适用于所有患者。

下页提供了每个评估功能的比较。

评估示例

NICE认可以下临床认知评估,并且可以在本次会议的“网络资源”页面上找到这些示例的链接:

  • 迷你精神状态检查(MMSE)
  • 六项认知障碍测试(6-CIT)
  • 全科医生认知评估(GPCOG)(需要雅典用户名)
  • 7分钟的屏幕

此外,自NICE指南发布以来,已经开发出针对阿尔茨海默氏病的“测试您的记忆(TYM)”筛查测试。也可以在此会话的Web资源页面上找到此链接。

临床认知评估的比较

表1:临床认知评估的特征比较
测试功能 测试
  MMSE 6-CIT GPCOG 7分钟的屏幕 迷你齿轮 TYM
耗时(分钟) 7 3-4 <4 7 3 5
正LR 6.3 7.3 4.8 4.7 13 6.6
负LR 0.19 0.15 0.22 0.09 0.25 0.07
进行评估的人 医生和病人 医生和病人 医生,病人和照顾者 医生和病人 医生和病人 由患者自行管理
读写能力 没有
最佳成绩 30/30 0/28 15/15   8/8 50/50
提示痴呆的评分 23/30 8/28 11/15 每个得分都加上对数回归公式,以转换为痴呆症的风险 5/8 42/50

 

调查

有机性因素引起的妄可以使痴呆复杂化并模仿痴呆症。识别和治疗任何可逆性疾病过程对减轻痛苦和提高功能水平很重要。

调查可以帮助诊断,特别是在历史和检查结果有限的情况下。在评估初次出现认知障碍的患者时,NICE建议进行以下测试:

  • 常规血液学
  • 生物化学,包括尿素和电解质,钙,葡萄糖和LFT
  • 甲状腺功能测试(TFT)
  • 血清维生素B12和叶酸
  • 中游尿(MSU)

临床发现可能表明存在胸部X光,腰穿,梅毒和HIV血清学检查,但不应常规考虑。神经影像学可以作为可疑痴呆患者专科评估的一部分而进行,而无临床发现提示急性颅内病理。

可以在学习区课程中找到更多信息:老年人急性Deli妄。

学习咬: 指示进行调查以帮助诊断患者认知能力下降的任何可能的可逆因素。

介绍

痴呆患者的治疗应以患者为中心,多学科的方法,利用药物和支持策略来最大程度地减少痛苦并最大化患者和护理人员的活动。

治疗可以旨在改善认知障碍和痴呆症相关的行为改变。

急诊医师应了解这些干预措施,以便在急性医疗或社会危机期间对这些患者进行务实的评估。

药理策略

关于抗痴呆药物的成本效益一直存在争议。 NICE当前的指南建议使用特定药物;但有一些警告。

特殊药物

对于中度AD,目前的NICE指南建议使用:

  • 乙酰胆碱酯酶抑制剂
  • 多奈哌齐
  • 加兰他敏
  • 利伐斯的明

但是,有一些警告:

  • 必须由专家规定
  • MMSE分数必须为10-20,除非:
    • >20名社交功能严重受损
    • <10病前认知水平较差
    • 病人有学习困难
    • 病人不是说英语
  • 必须每六个月对患者进行一次检查并对治疗作出反应
  • 必须考虑护理者对治疗反应的看法

当前证据表明它们对VD,DLB或FTD的管理无帮助。

美金刚

美金刚是过去针对中度至重度痴呆症的处方药。

现在建议仅在经过精心设计的试验中开始使用。

抗抑郁药和抗精神病药

痴呆症患者也可能正在服用抗抑郁药和抗精神病药,以试图帮助控制其疾病的行为方面。

这些仅应提供给具有严重症状的患者,因为它们会增加死亡风险。

紧急情况

在紧急情况下,痴呆症患者的行为可能对自己或他人造成危险,镇静和抗精神病药物可能是合适的。

NICE建议以下策略:

  • 劳拉西m或氟哌啶醇是首选药物
  • IM注入是首选的交付途径
  • 应使用最低有效剂量
  • 除非需要快速镇静,否则应使用单一药剂

患者和护理人员应有机会讨论与非自愿镇静有关的事件,以及有必要进行镇静的原因。

学习咬

乙酰胆碱酯酶抑制剂可帮助减轻中度阿尔茨海默氏病的认知障碍。目前尚无证据支持将其用于其他痴呆亚型。

非药物干预

对于轻度至中度痴呆的患者,参加结构化的小组刺激计划(患者进行需要认知加工的锻炼)可能有助于其认知障碍。

这有定量和定性的证据支持。

行为改变显示可从多种干预措施中受益,包括:

  • 香薰和按摩
  • 多感官刺激
  • 音乐和舞蹈
  • 动物辅助疗法

支持策略

对患者进行痴呆早期诊断的目的是促进干预措施的启动,这可能有助于减缓其疾病的进展,并帮助患者和护理人员尽早获得帮助和支持。

有许多机构提供这种实际和情感上的支持。他们散布有关痴呆症的症状和体征,其进展和可用治疗方法的信息,并提供财务和法律建议。

还有针对每种痴呆亚型的许多支持小组,例如路易体痴呆协会和额颞痴呆协会。

所有这些机构都有用户友好的网站,许多机构在当地设有支持小组和顾问,可以为无法访问互联网的人士通过电话或邮寄联系。

有用的资源

老年痴呆症协会
阿尔茨海默病学会有许多针对患者和护理人员的有用传单,可以从其网站上打印。
有关驾驶​​的具体建议可在此网站上找到。
NHS Choices网站
英国护老者网站
市民咨询局
并非所有的患者或看护者都能自己获得帮助,因此必须采取积极主动的方法,以便可以实施适当的护理方案。

这些网站的链接可以在此会话的“ Web资源”页面上找到。

学习咬

非药物干预措施可以使痴呆症的认知和行为方面受益。

重要的是要了解您当地的可用服务和慈善机构以及国家计划。

无法识别提示痴呆的早期特征可能导致:

  • 缺乏调查以排除潜在的可逆病理
  • 专科服务延迟评估
  • 推迟实施有用的药物和非药物疗法

延迟使用适当的支持网络来吸引患者和护理人员,可能导致:

  • 在患者保持能力的同时错过了做出法律和财务决定的机会
  • 照顾病人时,需要缺乏警惕,例如评估其驾驶和执行某些工作的适合性

通过提高急救人员对痴呆症的特征和意义的认识,可以避免这些陷阱。

  1. 迷你心理状态考试
  2. 六项认知障碍测验 (6-CIT)
  3. 全科医生认知评估 (GPCOG)
  4. 测试你的记忆
  5. MATTHEWS,F.和BRAYNE,C.(2005)英格兰和威尔士痴呆症的发病率:来自MRC CFA研究的五个相同地点的发现,《公共科学与医学》,第2卷第8期,第193页,第1-11页。
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