急性尿Re留的评估和管理

作者: 安德鲁·帕菲特(Andrew Parfitt),彼得·杰伊(Peter Jaye)/ 编辑: 安德鲁·帕菲特(Andrew Parfitt),彼得·杰伊(Peter Jaye)/ 代码: C3AP9 / 发布时间: 17/12/2018 / 审核日期: 17/12/2021

本节内容涵盖急诊科常见的尿retention留及其管理方法。它还涵盖了在留置导管的患者中可能发生的常见问题。

急性尿retention留(AUR)是常见的紧急情况。它负责英国超过30,000例住院治疗,还需要更多急诊就诊(1,2)。每年有3/1000名患者发生(3)。在32,162例AUR医院发作中,男性86%,女性14%(3)。男女之间的急性处理基本相似。 10%的男性在70至75岁之间会出现急性尿retention留(3)。

在急性出现AUR的男性中,有24-42%会接受前列腺切除术。有证据表明,与选择性前列腺切除术相比,这些患者的术后发病率增加(4)。关于紧急入院和前列腺切除术,出院和选择性前列腺切除术或无导管试验(TWOC)的三种选择中哪一种最为有效(14),争论仍在继续。

慢性尿retention留是无痛性retention留,伴有残留尿量增加。

尿retention留患者可表现为完全缺乏排尿,不完全排空或溢出。并发症包括感染和肾衰竭。

基础科学

AUR有四种机制(5).

  1. 流动阻力增加:这可能在膀胱颈平滑肌处,导致动态流出阻塞或机械阻塞,例如尿道狭窄或前列腺肿大
  2. 由于中风,脊髓损伤或糖尿病性神经病等神经系统原因导致的逼尿肌神经支配不当
  3. 膀胱过度扩张,例如术后疼痛和酒精发作;无法排空导致膀胱膨胀
  4. 药物:抗毒蕈碱和α-肾上腺素能药物(见表1)

前列腺富含肾上腺素能受体。在AUR中,最大压力升高在前列腺尿道中,膀胱颈部没有紧密闭合,并且外部括约肌的音调受到抑制。 5a还原酶药物(如非那雄胺)可减轻前列腺增生(BPH)的所有症状,因此长期服用可减少AUR的发生(12)。但是,会出现令人沮丧的副作用,例如阳imp和性欲降低。

尿retention留的原因很多。这些并不需要死记硬背,但重要的是要始终考虑神经系统原因。

表2急性尿retention留病因

引起AUR的药物

  • 充血药:去氧肾上腺素,伪肾上腺素
  • 抗组胺药:苯海拉明,苯那敏
  • 安非他命
  • 吗啡
  • Beta激动剂:阿托品,异丙肾上腺素,异丙肾上腺素
  • os素
  • 三环类抗抑郁药
  • 硝苯地平

急性尿retention留病因

解剖的

  • 尿道狭窄
  • 前列腺增生
  • 急性前列腺血肿
  • 前列腺癌
  • 膀胱颈挛缩
  • 尿道结石
  • 异物
  • 医源性导尿管阻塞

功能性

  • 神经源性:神经源性膀胱
  • 神经系统疾病:MS,帕金森,DESD,Tabes,阿尔茨海默氏症
  • 脊髓损伤
  • CVA
  • AP切除
  • 脊麻
  • 下道器械
  • 外伤性疼痛
  • 酒精中毒
  • 尿路感染
  • 急性前列腺炎,大肠杆菌,蛋白质

女性特定原因

  • 器官脱垂
  • 骨盆肿块
  • 妊娠子宫
  • 外阴阴道炎
  • 疱疹

历史

详细的历史记录将指出AUR的可能原因。最常见的是,这将是患者良性前列腺肥大(BPH)的进展。仔细询问可以阐明下尿路症状(如催促,犹豫,频率和排尿后滴血)逐渐恶化的历史。

必须服用完整的药物史,包括休闲药物。

便秘,UTI和过量酒精会沉淀AUR,应特别筛查。处理这类沉淀剂尤为重要。必须详细询问相关的泌尿症状,尤其是血尿,如果存在血尿,将影响进一步的检查和治疗。

必须通过直接询问来筛查神经系统症状。这在女性中尤其重要。

还应直接询问泌尿生殖系统疾病,例如可因不适而引起AUR的疱疹。

学习咬

在没有导管的情况下进行试验之前,应治疗尿路败血症和便秘。

保留患者的检查

骨盆引起膀胱扩张,与其他腹部肿块不同,膀胱无法伸入膀胱下方。通常是中线固定的,并且对打击乐无聊。巨大的膀胱可能会升至脐部以上,尽管这种情况很罕见。建议男性仔细检查外生殖器是否有包茎,外伤或血液,女性也应仔细检查小囊。

直肠指检(DRE)不仅是评估前列腺,而且是肛门括约肌张力的必需检查。应该在导尿后进行。前列腺的大小,一致性和轮廓应予以记录。

学习咬

不要忘记检查并记录肛周感觉和语气,以排除马尾综合症。

不仅在急诊部门,而且在医疗病房,膀胱扫描越来越多。这些扫描仪使工作人员可以遵循简单的说明,并且算法可以计算膀胱体积。越来越多的超声(US)是放置导管的先决条件,并减少了对保留的诊断有疑问的导管插入术固有的危险。

必须通过测量尿素和电解质(U和E)和肌酐来寻求肾脏功能的任何损害。

应获得全血细胞计数(FBC)作为筛查测试,还应将尿液样本送去进行显微镜检查。

如果存在肾功能不全,则应进行超声检查。前列腺特异性抗原(PSA)的测量虽然经常使用,但可能会虚假提高,并且不会影响急性处理。

在这种情况下,PSA的假阳性率很高,应推迟2周(20).

导尿

尿道导管插入术是英国常用的方法(6)。当失败时,通常保留耻骨上导管(SPC)。使用几种技术可以进行耻骨上导管插入(6)。美国指南是使用Bonanno导管或更常规的球囊导管的极为有用的辅助工具。

如果有膀胱癌的既往病史,血尿病史或怀疑有血凝块保留,则不建议使用非引导性SPC。这些是膀胱癌的危险信号,人们希望避免沿用于插入导管的轨道播种和扩散。

重要的是要记录导管插入后的残留量(RV),前列腺检查的特征,肾功能,导管类型和规格(14或16法国规格),并在病例记录中易于引入,因为它们有助于确定进一步的治疗方法。同意书应记录在笔记中。

解除保留后,阻塞性利尿后可能会出现问题。有些患者每天可以通过8-20L。心脏衰竭或肾功能不全的患者,特别是如果有明显的外周水肿的患者,处于高风险。严重脱水和姿势性低血压会发生。必须记录每小时的尿量,并且一般应小于200毫升/小时。经常发现这种情况的高风险患者患有RV>1000毫升和肾功能受损。如果仅排干膀胱,多达70%的男性将在一周内复发性retention留(18).

继发于便秘的AUR,无先前尿路症状和术后疼痛的UTI不需要随访。可以尝试不使用导管的试验(TWOC)。

尽管早期TWOC的作用尚有争议,但在这种情况下,残留量小于一升可能是可行的(8)。对于大多数患者,建议转诊到泌尿科门诊就诊。

前列腺增生功能可能是开出Alpha阻断剂的指示(12)尽管这通常是由本地协议确定的。

导管类型

Cochrane评论(16)已经发现需要导管插入14天的患者使用耻骨上导管(SPC)时,细菌尿减少,不适感降低,并且对复吸的需求减少。另一项Cochrane评论发现,需要导管插入14天或更短时间的患者认为银合金浸渍导管与UTI发生率降低有关 (19)。在这两种情况下,实际考虑都很少使用它们(级别1A)。

何时移除导管

另一项Cochrane审查发现,有提示性但不确定的证据表明,午夜拆除留置的尿道导管会带来益处。证据还表明,早期取出而不是延迟拔除导管可以缩短住院时间,但是对其他结局的影响尚不清楚。几乎没有证据可以判断治疗的其他方面,例如导管夹持(2A级)。

非那雄胺

在另一项系统评价中,发现非那雄胺与安慰剂相比显着降低了急性尿retention留和前列腺切除术的风险(安慰剂的尿retention留率为6.6% v。 非那雄胺为2.8%; NNT 26,95%CI 22至38;前列腺切除术:安慰剂占8.3% v。 非那雄胺占4.2%; NNT 24,95%CI 19至37)(12)。研究还发现,与安慰剂相比,非那雄胺显着降低了急性尿and留的风险和侵入性治疗的必要性(急性尿retention留的风险降低:68%; P = 0.009;侵入性治疗的风险降低:64%; P<0.001).

学习咬

对于大多数急性尿retention留的患者,泌尿科转诊是合适的,因为这组患者将来可能需要手术干预。

学习咬

SPC提供更轻松的TWOC和更低的UTI率(9).

学习咬

SPC导致更少的感染和更少的尿道狭窄(13).

EMR耻骨上导管插入术

Bonanno技术使用带有针的小口径导管在腔内穿刺。

耻骨上导管插入术的另一种技术是使用“ Bard”套管针模型。

本质上,这些技术是相似的。确保膀胱有足够的充盈,通过超声确认,并利用与Bonanno向下成一定角度的耻骨后方直接穿刺,或使用套件和套管针中带有刀片的皮肤切口。在两种情况下,局部麻醉都是必不可少的。

Bonanno技术

'Bard'Trocar模型

EMR去除不收缩导管

拆除导管时遇到困难是一个普遍的问题。已经描述了几种使气球放气的解决方案。仅当保留流体的阀瓣在外部段中时,才切割导管本身。过度充气可能需要多达200毫升的液体,并且总是留下保留的球囊碎片,除非在内窥镜下取出,否则它们会成为感染或结石的病灶(10).

当使用腐蚀性物质(例如乙醚和丙酮)时,保留导管碎片的情况也很普遍。由于这些物质可导致化学性膀胱炎,因此不应使用。

超声引导可用于经腹破裂气囊。使中心线导丝向下沿气囊通道滑动以释放固定阀也是有效的。同样,在所有情况下,都必须检查球囊以确定是否需要进行膀胱镜检查以去除碎片。

电子病历–前列腺检查

请记住,前列腺是心形器官,其顶点位于远端。关于增加前列腺特异性抗原(PSA)和污染中流尿液(MSU)的前列腺检查存在争议。

尝试从正常检查的预期不适中区分出腺体的压痛。可以说正常的前列腺感觉就像鼻子的末端一样,而癌结节则感觉更像下巴的骨区域。

大多数癌症发生在腺体的外侧区域。前列腺肥大的严重程度是由症状的严重程度和残余体积的大小比直肠检查时的实际大小更准确地确定的。

电子病历– Pitfalls

导管常见问题

  • 如果有包茎并且开口足够大,请尝试使导管盲目通过。如果开口太窄,请尝试用声音扩张或尝试使用较小的导管。如有疑问,请寻求更多专家帮助
  • 如果导管不能通过前列腺,请尝试使用较大直径的导管。前列腺部位的尿道并不狭窄,但是被周围的前列腺推平了。较大的导管将前列腺叶推回侧面以允许通过。另一种选择是尝试使用硅胶导管,因为它比硅胶乳胶导管更坚固
  • 如果导管未通过膀胱颈,请尝试较小的尺寸

学习咬

用导管排出的禁忌症是肾功能不全,严重的阻塞后利尿,败血症,脱水以及不能在家中进行处理,例如排尿困难。痴呆(6).

电子病历Female AUR

女性急性尿retention留(AUR)相对少见,而且管理不善。尽管有许多文献将女性AUR视为一种心理病因,但有几种常见的沉淀剂。

潜在的异常通常是逼尿肌衰竭,而不是出口阻塞。调查应着眼于确定严重或可逆的原因,并应包括详细的病史和体格检查,尿量尺,培养和骨盆超声检查。

所有患有AUR的女性都应进行骨盆检查,神经系统评估,尿液培养和盆腔超声检查。应该给患者导管,并应治疗可逆原因。显然患有特发性retention留的患者应转介对膀胱功能障碍感兴趣的泌尿科医师,以考虑尿动力学。

  1. 处理男性下尿路症状 药物和治疗学简报2003; 41(3)
  2. 安宁JJ,霍斯内尔J,吉尔伯特HW,金德RB。尿retention留的管理 英国杂志医院医学2007; 68(8):408-411
  3. 3athcart P Van Der Meulen J Armitage J和Emberton M.英国在1998年至2003年之间原发和复发性尿retention留的发生率。 泌尿外科杂志2006; 176:200-204
  4. Pickard R,Emberton M Neal DE。男性急性尿retention留的管理 北京国际大学1998; 81:712-20
  5. Choong S,Emberton M.急性尿tention留 北京国际大学2000; 85:186-201
  6. Manikandan R,Srirangam SJ和OReilly PH Collins GN。英国继发于良性前列腺增生的急性尿Re留的管理:一项全国调查 北京国际大学2004; 93:84-8
  7. Kumar P,Pati J.耻骨上导管:适应症和并发症。英国杂志医院医学2005; 66(8):466-468
  8. Taube M和Gajraj H.急性保留尿液后无导管的试验。英国泌尿外科杂志1998; 63:180-182
  9. Desgrandchamps F,De Taille A,Doublet JD。法国对急性尿retention留的管理对2618名BPH男性的横断面调查 北京国际大学2006; 97:727-33
  10. Moisey CU,威廉姆斯洛杉矶。自留式气囊导管是一种安全的切除方法。 英国泌尿外科杂志1980; 52(1):67
  11. MacNeill SA,Hargreaves TB,Roeherborn CG。阿法唑嗪10mg每天一次,用于AUR的治疗:双盲安慰剂对照研究的结果 ALFAUR研究小组,泌尿外科,2005年; 65(1):83-90
  12. JE Edwards,RA Moore。非那雄胺在临床上良性前列腺增生的治疗:随机试验的系统评价。 BMC泌尿科2002; 2:14
  13. Horgan AF,Prasad B,Waldron DJ,OSullivan DC。急性尿retention留。耻骨上和尿道插管的比较。 英国泌尿外科杂志1992; 70(2):149
  14. Hassouna M,Elmayergi N和Abdelhady M.老年人急性尿tention留。 美国肾脏和泌尿外科疾病2005年6月; 1-3触摸简报
  15. Garnham F和Smith C.在导尿管中使用预防性抗生素以预防感染。 急诊医学杂志 2006;23: 649
  16. Neil Wiese BS Van der Broek PJ。成人短期导管膀胱引流的抗生素政策。 Cochrane系统评价数据库(3):CD 2005
  17. Djavan B Marberger M.关于α肾上腺素能受体拮抗剂在提示良性前列腺梗阻的下尿路症状患者中的疗效和耐受性的荟萃分析。 柳叶刀2003; 361:60-62
  18. Selius BA Subedi R.成人尿Re留的诊断和初步治疗。 美国家庭医师2008; 77(5)643-650
  19. Brosnahan J Jull A Tracy C.用于治疗住院成人短期排尿问题的导尿管类型。  Cochrane系统评价数据库2008 Apr 16; (2),您好,CD004013!
  20. Mcneill SA Hargreave TB。功效PSA检测存在急性尿retention留的患者的前列腺癌。 爱丁堡皇家外科医学院学报2000; 45(4):227-230

6条留言

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