主动脉夹层

作者: Gary L A Cumberbatch / 编辑: Jason M Kendall / 审稿人: 艾奥罗·罗伯茨(Iolo Roberts),迈克尔·佩里(Michael Perry)/ 码: CAP7,HAP8 / 发布时间: 2017/03/11 /已审核: 2020年11月17日

(a)背景

急诊医师面临的挑战是对急性主动脉夹层的诊断,并尽早做到这一点,因为死亡率为每小时1-2%。由于疾病的多种不同临床表现,通常很难做出诊断。这篇综述的目的是提供有关主动脉夹层的牢固知识基础,并增加其在任何具有适当疾病迹象和症状的患者的鉴别诊断中的考虑。

emd_03_007_03_01

该图显示了从升主动脉到降主动脉的主动脉夹层。

(b)定义

主动脉内膜撕裂后发生主动脉解剖,随后由于血液的传播而使弱化介质内的组织分离。

在解剖时,主动脉不是动脉瘤,而解剖动脉瘤这一术语是不正确的,可能会产生误导。

腹部动脉瘤破裂或渗漏是另一种疾病,仅需偶尔进行任何影像学检查即可立即进行手术,在大多数医院中都可以由血管外科医师进行,并且不需要使用体外循环。

(c)分类

斯坦福分类

主动脉夹层有4种不同的分类,最常用的是斯坦福分类法,将其分为A型和B型。A型夹层涉及升主动脉和/或弓形,而B型夹层仅涉及降主动脉并发生左锁骨下动脉起源的远端。

emd_03_007_05_01_50

DeBakeys分类

另一个常用的分类是DeBakeys分类,该分类将主动脉夹层分为3种类型:I,II和III(图1)。 I型解剖涉及整个主动脉,而II型解剖仅涉及升主动脉和/或主动脉弓。 III型仅涉及降主动脉。

图1:主动脉夹层的分类:斯坦福分类(A和B型)和DeBakeys分类(I,II和III)

图1:主动脉夹层的分类:斯坦福分类(A和B型)和DeBakeys分类(I,II和III)

Reul和Cooley将De Bakeys分类进一步细分为IIIa和IIIb亚型。在IIIa中,解剖涉及到左锁骨下动脉远端的主动脉,但在该动脉的近端或远端延伸,但主要位于隔膜上方。在IIIb中,解剖仅发生在左锁骨下动脉的远端,并且可能在the下延伸。

斯文森分类

Svensson已进行了较新的分类,因为壁内血肿和主动脉溃疡可能是发展中的主动脉夹层的唯一征兆,而在其他分类系统中并未得到考虑。

1类 经典解剖,假动脉瘤真假之间形成皮瓣,假管腔内有血块
2级 壁内血肿
3级 有限的内膜撕裂,在撕裂部位有偏心凸起
4级 穿透性动脉粥样硬化性溃疡伴周围血肿,通常为外膜下
5级 医源性或外伤性解剖,冠状动脉导管引起解剖

emd_03_007_07_03_50

(d)病理生理学

主动脉内膜撕裂后发生主动脉夹层,随后在中膜外三分之一内出现顺行或逆行血流。据认为,这是由于内侧变性而引起的,并且某些条件使之容易发生(见表1)。

表1:主动脉夹层的易感因素

高血压
马凡斯综合症
埃勒斯-丹洛斯综合症
无瓣环扩张和家族性主动脉夹层
二尖瓣主动脉瓣
主动脉缩窄
怀孕
特纳综合征
可卡因滥用
巨细胞动脉炎
医源性

迄今为止,原发性高血压是约70%的病例中最常见的危险因素。它导致主动脉的中膜层减弱。

马凡氏综合症与遗传性结缔组织疾病有关,导致主动脉中膜减弱和主动脉进行性扩张。 40岁以下的解剖病例中,有50%可能存在马凡斯综合症。

二尖瓣主动脉瓣膜与主动脉根部扩张和先天性弱化主动脉壁有关。

内膜撕裂

解剖过程产生的通道称为假管腔,有时血液可能会通过内膜的更远侧撕裂而重新进入真管腔。

大部分内膜撕裂发生在升主动脉中(见图1),这是由于主动脉壁越靠近左心室流出口时压力越大。

emd_03_007_06_01_zoom

解剖

一旦发生解剖过程,血液就会以不同程度穿过介质,并可能在几秒钟之内从主动脉根向下解剖至common总动脉分叉,通常会在此时造成最大的疼痛。

emd_03_007_06_02_50_zoom

从升主动脉延伸至a总叉的主动脉夹层。

主动脉主泪位置的发生率

主动脉撕裂的位置 发生率
升主动脉 70%
降胸主动脉 15-20%
主动脉弓 10%
腹主动脉 <5%

(e)AAD的病理生理后果

1)破裂成各种体腔(见表2):

AAD可能导致解剖体破裂成各种体腔(请参见表2)。

升主动脉
  • 心脏出血(晕厥和/或猝死)
  • 右胸腔(总是猝死
主动脉弓
  • 纵隔血肿
  • 房间隔血肿(心脏传导缺陷)
  • 压缩肺干/动脉
降主动脉
  • 左胸腔(突然死亡)
  • 很少进入食道(大量呕血)
腹主动脉
  • 腹膜后出血(休克伴腰痛)
  • 很少发生腹膜内出血(休克和急腹症)

(2)主动脉任何分支血管闭塞并伴有远端器官缺血(见表3):

脉搏不足是AAD的经典特征,代表主动脉分支血管的阻塞。发生这种情况有两种方法:

  1. 较小的分支可以在原点处简单地压缩,而无需在中膜介质内进行解剖。
  2. 解剖在分支血管的介质内进行,假管腔变得如此之大,从而压缩了血管的真实管腔。

有时,阻塞的分支血管可以恢复血流,这可能是由于再次进入真管腔内的撕裂,或者是因为随着皮瓣随着主动脉血流的延伸或移动,内膜瓣仅间歇性地阻塞了血管的起源。

表4:分支血管阻塞和后果

冠状血管 ST抬高型心肌梗死
颈总动脉 任何类型的中风
锁骨下 急性缺血性上肢
腹腔/肠系膜血管 缺血性肠
肾血管 坦率的血尿
脊髓动脉 突然发作的无痛性截瘫

(3)急性或进行性主动脉瓣关闭不全:

当解剖过程扩展到主动脉瓣支持物中或周围时,就会发生这种情况。当这种情况发生时,主动脉根部会扩张得如此之大,以至于在舒张期中主动脉小叶不能完全张开,从而使血液通过尖瓣反流。所产生的杂音可能具有任何程度的强度,并且如果伴有出血性心律失常,则可能听不见。在解剖过程中存活的患者可能会出现心力衰竭的延迟表现。

我们目前对这种疾病的了解很大程度上归功于赫斯特(Hirst)的审查(1)以及大量患者,这些数据还应提交给国际急性主动脉夹层注册表(IRAD)(2)。

(a)历史

病史是评估患者最重要的部分,因为患者的症状会提醒您主动脉夹层的可能性。最常见的症状是疼痛,在IRAD系列的85%的患者中,这种疼痛突然发作。疼痛常常如此突然,以至于患者可以准确地描述他们在发作时所做的事情,并且此时疼痛几乎始终处于最大程度。该病史有助于区分主动脉夹层的疼痛和急性冠状动脉综合征所引起的胸痛的逐渐发作。另外,主动脉夹层的疼痛通常本质上是尖锐的,而在急性冠脉综合征中被描述为疼痛或紧绷。无论是A型还是B型解剖,在IRAD系列中只有50%的患者发生经典的肩s间撕裂疼痛。

A型夹层患者的主动脉夹层中的疼痛发生在前胸部的时间为70-80%,而所有患者中仅有50%的患者出现背痛(2)。腹部疼痛被发现是最初疼痛的第三常见部位,其他部位是喉咙,颈部和四肢。

患者还可能描述了从胸部,背部或腹部到一个或多个肢体或脖子的典型疼痛迁移,这被认为是由于从原发性内膜撕裂而引起的解剖学周围扩展。医师必须注意,疼痛,无论最初是多么严重,都可能在患者出院时完全缓解,这通常是因为解剖过程暂时停止或自发缓解了主动脉壁内的压力血液重新进入真正的管腔。

即使随后的临床检查和其他床旁检查不支持诊断,医生也仅凭这些特征就可以怀疑主动脉夹层。如果患者有任何诱发因素,例如高血压,马凡斯综合症等,则应进一步怀疑。

然而,在5-15%的患者中,根本没有疼痛发生,对于那些表现出晕厥,中风,充血性心力衰竭或老年人的患者来说,通常是这种情况。

(b)体格检查

这些患者的身体检查需要彻底,但也必须迅速进行。应特别检查胸部是否有可能代表血胸的胸腔积液。

在检查心血管系统时,必须搜索以下内容:

  1. 与血液心动过速有关的征兆:脉搏异常,心音微弱或缺失,颈静脉扩张,休克
  2. 与主动脉根部扩张有关的征象:宽脉压,主动脉区舒张期杂音
  3. 真正的主动脉腔压缩:主动脉任何部位的收缩期杂音
  4. 脉搏不足:两臂间血压相差20mmHg或更多,与对侧相比,中央或外周脉搏较弱,或脉搏明显颤抖或听得见瘀伤
  5. 如果患者是低血压患者,则必须迅速确定这是继低血容量,泵衰竭还是神经源性继发性疾病,因为每种疗法的治疗方法都大不相同。

低血容量血症可能由大量胸腔积血,失血进入大主动脉壁假管腔,肠缺血(伴或不伴有呕血或腹膜后出血)引起。

心脏衰竭可继发于心包填塞的心包积血;冠状动脉剥离导致的心肌梗塞导致左心功能不全(3,4,5);出血进入房间隔后或完全性心脏传导阻滞(6,7)。

神经源性休克可以简单地由脊髓缺血或梗塞引起,并且当患者患有明显的偏瘫或四肢瘫痪伴有心动过缓,低血压和周围温暖时应考虑。

腹部检查对于排除其他可能引起患者症状的潜在原因非常重要,例如胰腺炎,空心静脉穿孔和腹主动脉瘤破裂。

(a)心电图

12导联心电图在区分主动脉夹层和急性冠状动脉综合征方面并不像人们认为的那样有用,因为只有30%的夹层患者完全正常。在IRAD系列中,所有主动脉夹层患者中有3%患有ST抬高型心肌梗死; 15%的急性缺血性改变和41%的非特异性ST段和T波改变。

如果病史提示主动脉夹层,即使心电图具有明显的STEMI或NSTEMI模式(如抗血小板治疗,肝素或血栓溶解可能会使患者的预后恶化),也不应诊断为急性冠状动脉综合征。考虑主动脉夹层时最好还是停止这些治疗,并立即安排紧急主动脉造影以明确诊断。

该图显示了12导联心电图

该图显示了12导联心电图

(b)胸片

便携式勃起的胸部X光检查非常有用,因为它可能显示纵隔变宽或为患者的症状提供另一种诊断,例如自发性气胸。

大部分时间出现胸部X光异常,AAD患者必须寻求以下放射学体征:

纵隔扩大和其他放射学体征

然而,纵隔变宽(见图2)仅在60%的夹层患者中出现,其他放射学征象对于引起该症状很重要(见图3)。这些是主动脉轮廓异常,发生在50%的患者中。钙化的主动脉瓣环周围的软组织阴影,发生在15%的患者中,代表围绕主动脉瓣环延伸的假管腔内的血液;球状心脏可能提示出血性心包积液,胸腔积液可能代表血胸[8]。

胸腔积液

20%的患者出现胸腔积液,代表了血胸(总是巨大的)。这通常在解剖过程涉及降主动脉时发生,并且当此处发生破裂时,破裂几乎总是进入左胸膜腔。

图2:CXR的纵隔扩大

图2:CXR的纵隔扩大

图3:提示胸主动脉夹层的其他放射学特征

图3:提示胸主动脉夹层的其他放射学特征

emd_03_007_13_03_zoom

15%的患者发生钙化的主动脉瓣环周围的软组织阴影。

emd_03_007_13_04_50

球状心脏提示大的心包积血

胸腔积液

胸腔积液

但是,可以进行正常的胸片检查,这种情况发生在IRAD系列的12%的患者中。

(c)经胸超声心动图

尽管可以在复苏室的床旁进行经胸超声心动图(TTE),但绝不能延迟更明确的检查,例如CT或经食道超声心动图。

TTE可通过识别主动脉腔内的游离内膜瓣来帮助诊断主动脉夹层,但对于A型夹层,其敏感性约为80%,而对于B型夹层,其敏感性仅为50%(9)。这种影像学很少能确定解剖的范围,并且始终需要进行更明确的研究。但是,它确实可以准确检测出心包积液,主动脉瓣反流和主动脉瓣膜破坏的程度,所有这些都为外科医生提供了有价值的信息。因此,理想的是在等待院内转移或在现场进行心胸外科手术的中心等待剧院时进行。

(d)经食道超声心动图

经食道超声心动图(TOE)是理想的测试,因为它可以在复苏室中进行,灵敏度为90-98%。可以轻松描绘解剖范围,并可以看到主动脉根部和瓣膜(9)。在英国,该测试受到其非工作时间可用性的限制。在为清醒的患者提供器械时,它还会引起血压激增,特别是如果操作员经验不足的话。

(e)纵隔的CT扫描

通过在CT上确定两个明显可见的内膜瓣的不同腔来诊断主动脉夹层(见图4)。它也可以勾画分支血管的介入情况,可视化整个主动脉,敏感性在83%到100%之间(9)。 CT还可以显示心包积液(参见图5),这不是对主动脉夹层的直接确证试验,但会在正确的临床背景下建议这种诊断。

与其他主动脉成像方式相比,CT的明显优势在于,目前,英国大多数医院都可以根据需要将这些图像传输到区域性心胸中心。这为外科医生提供了有关是否转移患者的足够信息,并允许他们在患者到达之前计划所需的手术类型。

CT检测对AAD的敏感性尚未达到100%:如果一个管腔完全血栓形成,或者如果真管腔和假管腔都有类似的浑浊,则可能会错过解剖。同样,由于发现往往很微妙,并且仅在对比前图像上很明显,因此壁内血肿可能会漏诊。

内膜瓣

图5:主动脉夹层破裂并进入心包囊-白色箭头表示心包积液

图4:主动脉夹层箭头显示升主动脉(前)和降主动脉(后)的内膜瓣。 TL是真正的内腔,因为其中具有对比度,而较暗的假内腔(FL)没有。

流明

该图显示了在主动脉弓水平处的两个不同腔。

该图显示了在主动脉弓水平处的两个不同腔。

解剖皮瓣

图像上的箭头显示了左颈总动脉内离开主动脉弓的解剖皮瓣。

图像上的箭头显示了左颈总动脉内离开主动脉弓的解剖皮瓣。

心包液

CT还可以显示心包积液,这不是对主动脉夹层的直接确证试验,但会在正确的临床背景下建议这种诊断。白色箭头突出显示心包积液。

图5:主动脉夹层破裂并进入心包囊-白色箭头表示心包积液

图5:主动脉夹层破裂并进入心包囊白色箭头显示心包积液

(f)MRI和主动脉造影

尽管这些成像方式可用于检测主动脉夹层,但很少使用它们(9)。 MRI要求将这些重症患者置于不同的监控器中,该监控器具有防磁功能,一旦扫描开始恶化,则不允许快速访问病人。目前,MRI也需要花费大量时间来获取必要的图像。

主动脉造影是侵入性的,在大多数医院都没有进行。它现在很少使用,因为非侵入性成像可以提供所需的信息。

在各个医院中,对于可疑主动脉夹层的患者,必须有一个约定的成像方式,并且区域性心胸外科医师乐于对要使用的任何成像采取行动(10)。

(a)一般原则

疑似解剖的患者通常会感到疼痛,而阿片类镇痛对于舒适性和减少对疼痛的交感神经反应都很重要,疼痛本身可引起解剖过程的进展。

确定性治疗取决于解剖类型:

  • A型解剖需要进行开放性手术,以防止破裂进入心包囊。
  • B型解剖在医学上得到管理,但如果患者持续疼痛,主动脉直径迅速扩大或分支血管器官灌注不足,则可能需要在血管内置入支架。

重要的是,如果发生并发症,B型夹层的患者仍应在高依赖病房进行管理,并转介至血管介入小组(11-14)。

(b)控制血压

如果怀疑或证实夹层的患者的收缩压高于120 mmHg,则应积极降低其血压,否则夹层的过程可能会继续进行。为了促进这一点,必须放置一条动脉线。静脉注射拉贝洛尔(一种混合的和-阻断剂)是在这种情况下使用的理想药物(15)。拉贝洛尔既是α受体阻滞剂,又是β受体阻滞剂,应首先推注,然后再输注侵入性动脉监测以指导实际剂量。

血管扩张剂和-阻滞剂不得单独使用。如果使用血管扩张剂,则会导致左心室收缩性反射性增加,这有可能使夹层恶化。 β受体阻滞剂可引起无抵抗的α受体刺激,并伴有周围血管收缩的增加。但是,如果一起使用,这些药物可以有效使用。

插文1列出了用于治疗AAD高血压的药物的特性(单独或联合使用)。

和-blocker: 拉贝洛尔 在2分钟内推注0.25mg / kg(通常为20mg)。
一旦BP控制以2mg / min的速度持续输注,通常每10分钟需要再注射20-80mg
心源性休克,房室传导阻滞,心动过缓,COPD
-阻滞剂: 艾司洛尔 1分钟内200mcg / kg / min的加载剂量
维持输注50mcg / kg / min,持续4分钟。
如果血压保持升高,重复负荷剂量并以50mcg / kg / min的速度增加4分钟的维持量。
心源性休克,房室传导阻滞,心动过缓,COPD
美托洛尔 剂量高达1至2毫克/分钟的最高剂量为5毫克
5分钟后重复,总剂量为10-15mg
心源性休克,房室传导阻滞,心动过缓,COPD
血管扩张药
三硝酸甘油酯 滴定2至10mg /小时 低血压,低血容量HOCM,主动脉瓣狭窄
硝普钠 滴定速度为0.5至1.5 mcg / kg / min 严重的维生素B12缺乏症,低血压,低血容量症当心氰化物毒性作为过度通气性心律不齐的副作用,严重的代谢

(c)AAD患者的血运管理

在具有血液心律失常的患者中,必须进行心包穿刺术,因为许多病例系列研究表明,心包的快速减压会重新开始新鲜的出血,并迅速导致致命的后果(16、17、18)。

认为当进行心包穿刺术时,假管腔和心包囊之间的压力梯度突然增加,从而导致突发性和灾难性的出血渗入心包囊。

由于该病例系列的结果以及一些病例报告也突出了这个问题,因此在这种情况下,主动脉夹层特别工作组的建议也不利于心包穿刺术(19)。

(d)明确待遇

A型

患有A型夹层的患者需要紧急进行心胸外科手术:许多患者在等待期间死亡,尤其是在需要医院间转移的情况下。

A型夹层需要急诊手术,因为它们可能会破裂进入心包,并带来致命的后果。一旦患有A型夹层的患者能够存活下来,随后手术后的住院死亡率为26%(2)

emd_03_007_25_02_em

B型

对于没有进行开腹手术的B型清扫患者,必须评估清扫过程中是否存在并发症。这些是:

  1. 持续的顽固性疼痛
  2. 主动脉直径迅速扩大
  3. 腹膜或纵隔血肿的发展
  4. 分支血管器官灌注不足
  5. 主动脉腔压缩引起的灌注不足

对B型AAD血管内支架置入术的荟萃分析表明,该手术在选择进行此类治疗的95%的患者中是成功的(13)。

根据分支血管闭塞的病因,可将放置在血管起点的支架或经皮球囊开窗术用于缓解疼痛或其他并发症。

emd_03_007_25_03_em

  • 主动脉撕裂最常见于升主动脉。后来的心脏出血是AAD死亡的主要原因。
  • 主动脉可能仅在几秒钟内沿其整个长度解剖,并且患者在出院时可能没有症状。
  • 85%的主动脉夹层患者突然或突然发作胸痛。
  • 呼吸困难的患者出现主动脉舒张期杂音必须始终提醒医生注意主动脉夹层的可能性。
  • 仅在20%的患者中出现脉搏不足,包括双臂BP的显着差异。
  • 12导联心电图仅在30%的患者中完全正常,其中超过40%的患者具有ST段或T波改变。
  • 即使存在心脏压塞,也必须进行具有心包积液的已确诊或怀疑主动脉夹层的患者进行心包穿刺术,因为在这种情况下,该程序可能会导致猝死(C级)。
  • 在可疑或经证实的主动脉夹层中,高血压必须通过有创动脉监测术通过静脉内拉贝洛尔积极治疗,以减少夹层过程的进展(D级)。仅使用血管扩张药或阻断剂可以加重夹层。
  • 具有并发症的B型解剖的患者应考虑进行血管内干预(B级)。
  • 必须紧急转移认为适合手术的A型夹层的患者。
  • 各个医院与区域心胸中心之间应达成协议,在该中心,影像学方式最合适,以避免不必要的延误。
  • 由于担心静脉内阿片类药物可能加重低血压,疼痛没有得到充分治疗
  • 由于缺乏支持的体征,CXR上的纵隔正常或ECG的缺血性改变,一动不动的人可能会改变其对主动脉夹层的初步诊断,结果完全错过了诊断。
  • 没有足够的时间来获取历史记录,这对于进行诊断至关重要。
  • 认为正常的经胸超声心动图排除了诊断。
  • 降低诊断主动脉夹层的阈值,因为手臂之间的血压没有明显差异。
  • 在等待测试/转移或使用错误的药物(例如仅使用血管舒张药或仅使用阻断剂)治疗时,让血压保持较高水平。
  1. Hirst AE,Jr,Johns Jr VJ,Kime Jr SW。夹层主动脉瘤:505例复查。医学(巴尔的摩)1958; 37:217-279。
  2. Hagan PG,Nienaber CA,Isselbacher EM等。国际急性主动脉夹层注册表(IRAD):对旧疾病的新见解。 JAMA 2000; 283:897-903。
  3. Ohara Y,Hiasa Y,Hosokawa S.成功治疗因左主冠状动脉闭塞而导致的急性主动脉夹层并发急性心肌梗塞。 J Invas Cardiol 2003; 15:660-62。
  4. Horszczaruk GJ,Roik MF,Kochman J,Bakon L,Stokirz P,PachoC。涉及右冠状动脉口的主动脉夹层是心肌梗塞的原因。 Eur Heart J 2006; 27(5):518。
  5. Cardozo C,Riadh R,Mazem M.左主干压迫引起的急性心肌梗塞:通过直接置入支架治疗主动脉夹层。 J Invas Cardiol 2004; 16:89-91。
  6. Yacoub MH,Schottenfeld M,KittleCF。房间隔内血肿伴心脏传导阻滞,仅次于解剖主动脉瘤:临床病理学实体。发行1972; 46:537-45。
  7. Thiene G,Rossi L,Becker AE。房室传导系统解剖主动脉瘤。 Am Heart J 1979; 98(4):447-52。
  8. 认真的F,Muhn JR,Sheedy PF。胸部主动脉夹层的X线摄片。梅奥临床杂志1979; 54:43-50
  9. Cigarroa JE,Isselbacher EM,DeSanctis RW,Eagle KA。诊断性影像学评估可疑主动脉夹层旧标准和新标准
    指示。英格兰医学杂志1993; 328:35-43
  10. Anand R,Cumberbatch G,Swallow R,Loehry J.急性主动脉夹层的诊断困难。 Hosp Med 2003; 64(4):241-43。
  11. 沃克(Walker)PJ,达克(Dake)MD,米切尔(Mitchell)RS,米勒(Miller)DC。使用血管内技术治疗主动脉夹层并发症。 J Vasc Surg 1993; 18:1042-51
  12. Williams DM,Lee DY,Hamilton BH等。解剖主动脉:经皮缺血性并发症的治疗原则和结果。 J Vasc Interv Radiol 1997; 8:605-65。
  13. Eggebrecht H,Nienaber CA,Neuhauser M等。主动脉夹层血管内支架置入术的荟萃分析。 Eur Heart J 2006; 27(4):384-5
  14. 蔡TT,Fattori R,Trimarchi S等。 B型急性主动脉夹层患者的长期生存:国际急性主动脉夹层注册的见解。循环2006; 114(21):2226-31。
  15. Grubb BP,Sirio C,Zelis R.急性主动脉夹层中的静脉注射拉贝洛尔。 JAMA 1987; 258(1):78-9。
  16. Isselbacher EM,Cigarroa JE,Eagle KA。心脏压塞并发主动脉近端夹层:心包穿刺术有害吗? 1994年发行; 90:2375-8。
  17. Coplan NL,Goldman B,Mechanical G,Mazzuchi F,Halperin JL。心脏压塞缓解后主动脉夹层突然血流动力学衰竭。 Am Heart J 1986; 111:405-6。
  18. Aravot DJ,Vidine BA。预防主动脉夹层心脏压塞缓解后的血流动力学衰竭。 Am Heart J 1987; 113:15
  19. Erbel R等人,《主动脉夹层的诊断和处理》。欧洲心脏病学会主动脉夹层特别工作组的建议。 Eur Heart J; 22(18):1642-81。
  20. Sarasin FP等。在急诊科检测急性主动脉夹层:时间限制和最佳诊断测试的选择。 Ann Emerg Med 1996; 28:278-288。

10条留言

  1. 布尔曼尼 说:

    简洁明了的评论

  2. 克里斯托弗·根 说:

    好评价

  3. Nwokoan 说:

    知道陷阱很有趣

  4. 阿贾兹·阿敏·卡斯巴(Ajaz Amin Qasba) 说:

    优秀的

  5. Takura Zenith Razemba博士 说:

    优秀的修订评论。

  6. Sian Thomas博士 说:

    有用的图片!

  7. 伊克巴利 说:

    非常热门的话题

  8. Imran Shaik Azeez博士 说:

    好评价

  9. 阿卜杜勒·侯赛因·巴特 说:

    出色,简洁的修订版,尤其是安全珍珠和陷阱

发表评论