肛肠疾病

描述

本课程将涵盖急诊科常见的肛门直肠疾病的诊断，管理和治疗。

语境

良性肛肠疾病患者倾向于就诊，尽管许多人都急诊就诊，尤其是在遭受明显疼痛或直肠出血的情况下。

本届会议将讨论的常见良性肛门直肠疾病是：

• 痔疮
• 肛裂
• 肛门直肠脓肿，包括绒毛状疾病
• 直肠脱垂

但是，肛肠疾病的范围很广，鉴别诊断包括许多系统疾病的肛周表现，包括：

• 性传播感染
• 炎症性肠病
• 恶性肿瘤

可能偶尔出现的一些其他较不常见的肛门直肠疾病是：

• 前列腺炎
• 肛门癌
• 直肠炎
• 肛肠异物
• 肛肠区

定义

肛门直肠由12-15cm的直肠和4cm的肛管形成。直肠的柱状肠上皮在齿状或果胶状线处变为分层的鳞状上皮，这是肛门腺和隐窝所在的位置[1、2]。

人体肛肠

的 肛肠 由痔疮动脉供血，由内痔静脉丛引流。内括约肌，耻骨直肠肌和外括约肌提供括约肌支持。

肛门直肠，详细描述内括约肌，外括约肌和耻骨尾

的 外括约肌 由三部分组成：

• 深
• 浅
• 皮下

并且是耻骨直肠肌的延续。

详细的内括约肌，肛门柱，齿状线，内括约肌和耻骨直肠

这些在肛门中形成肌肉环，在维持尿失禁方面具有重要作用。
肌肉之间有几个组织空间，并成为潜在的脓肿和瘘管形成的部位[1、2]。

学习咬

了解肛管的解剖结构对于评估和管理良性肛肠疾病的患者至关重要。

痔疮

痔疮是肛管中较大的血管垫[3]。

它们可以分类为：

• 内部-发生在齿状线以上
• 外部发生在齿状线以下

还可以根据它们的脱垂程度对其进行分类，这有助于做出治疗决定：

• 1级：完全内部
• 二度：脱垂但自然减少
• 3度：脱垂，但手动减少
• 第四度：一旦脱垂就无法减少[3]

痔疮

其他肛肠疾病

肛肠脓肿

肛裂

是肛门粘膜的浅层眼泪[1]

肛肠脓肿

形成可以影响肛门直肠各个区域的疾病谱图。脓肿可以通过其解剖位置来定义

脊椎疾病

涵盖从毛发性窦，新生儿裂痕到侧向放置的毛发性脓肿的各种疾病。

直肠脱垂

在全部或部分直肠管突出时发生[4]

基础科学与病理生理学

痔疮

肛管包含三个纤维血管垫。人们认为，经过反复的坚硬粪便和劳损会削弱支撑组织，从而导致垫子脱出[1、2]。这些可能会膨胀并充血，引起痔疮的典型症状[3]。

痔疮2

肛裂

通过坚硬的大便时，肛门粘膜表面会发生撕裂。这通常发生在后中线，因为这是最大的组织无力点[1]。

前哨堆或皮肤标签可能会出现在裂缝的远端[4]。

肛裂

肛肠脓肿

肛门隐窝可能被阻塞，导致急性脓肿形成（葡萄球菌，金黄色葡萄球菌为最常见原因）。

慢性感染可导致瘘管形成。毛囊在新生儿裂隙中的阻塞可导致绒毛窦的发展。该鼻窦可能被感染，导致慢性鼻窦发炎，或在鼻窦侧面形成绒毛脓肿[1，2] [4]

历史

病史的各个方面可以帮助区分各种肛肠病理，如表1所示。

其他症状包括：

• 痒
• 卸货
• 肿胀

与外部痔疮或直肠脱垂。

疼痛	流血的
痔疮	通常无痛，除非有血栓形成[3]	倾向于在粪便或锅上引起鲜红色的血[1、2]
肛裂	排便时剧烈疼痛持续1-2小时[5]	倾向于在纸上造成少量鲜红色的血[1、2]
肛肠脓肿	排便时或坐着时疼痛加剧，根据脓肿的位置而变软，肿胀，深痛或臀部疼痛[1]	如果存在瘘管，可能会出现少量血液或脓液PR
直肠脱垂	除非绞死，否则无痛	血染黏液PR [4]

问题

询问全身症状（包括体重减轻和发烧）至关重要。这些可能提示具有肛门直肠表现的系统性疾病，例如炎症性肠病，尤其是克罗恩氏病。

复发也可以表明潜在的医学状况，例如糖尿病，癌或免疫抑制。艾滋病病毒。多发性裂痕和瘘管形成也提示潜在的全身性原因[4]。

经常询问改变的排便习惯并记录性史。

具有肛门直肠表现的性传播感染包括：衣原体，疱疹，梅毒和尖锐湿疣（生殖器疣）[1、2]

学习咬

明确和详细的病史并保持对系统性疾病的高度怀疑对诊断ED的肛门直肠疾病很重要。

检查

公关考试

进行检查时，请注意以下几点：

区域检查应在光线充足的区域内进行，患者应处于左侧卧位。寻找明显的脓肿或硬结或疼痛区域，以提示深层脓肿。

注意任何外部痔疮（包括程度）或肛门裂痕（前哨堆的存在提示有裂痕）。评估任何痔疮的外观（紫色的嫩葡萄，如痔疮容易形成血栓，黑色痔疮容易坏死）。务必在产褥期检查是否有毛发性鼻窦。

如果患者患有痔疮，直肠指检通常会是正常的；如果肛门有裂痕或脓肿，通常会感到疼痛且耐受性差！

直肠镜/肛门镜 必须 尽管可以根据当地协议进行操作，但可以由外科团队在急诊室或门诊随访诊所中执行。病人仰卧时痔疮将出现在3、7、11点钟[3]

肛门直肠脓肿

下表详细介绍了肛门直肠脓肿的位置，它们在这些区域的常见程度以及患者症状的概况。

位置	频率	病征
肛周	40%	肛门边缘疼痛和波动性肿胀
坐骨直肠	20%	臀部疼痛和硬结，可能没有肿胀
括约肌间	20%	直肠充盈
超电梯	5%	臀部和直肠疼痛，几乎没有外部证据

学习咬

大量的肛门直肠脓肿会表现出微弱或很少的外部证据，因此对于臀部或肛门直肠疼痛的患者，必须保持较高的怀疑度。

风险评估

没有风险评估工具来预测良性肛肠疾病患者的发病率和死亡率。痔脱垂的程度可用于确定治疗方法。

与所有腹部疾病一样，血液动力学不稳定性的存在表明患者处于预后不良的危险中。

1. 对任何有败血症或血流动力学不稳定迹象的患者进行复苏
   • 参与高级ED医师
   • 通过带有储气袋的可变输送面罩输送高浓度氧气
   • 两个大口径外周静脉插管
   • 鲜血
   • 静脉注射结晶液立即服用1-2升并重新评估
   • 如果有败血症的迹象，静脉注射广谱抗生素
   • 导尿管并测量尿量
   • 紧急转诊至高级外科医师和重症监护
2. 根据需要镇痛
3. 不需要紧急手术干预的患者通常可以出院接受GP或手术随访。

痔疮

大多数患者可以出院接受全科医生护理或进行手术随访。一些患者可能需要紧急手术转诊或入院，其中包括：

• 大量痔疮出血患者[4]
• 尽管这些血栓性痔疮非常剧痛，但大多数患者可以在家中通过镇痛，冰，卧床休息，大便软化剂进行保守治疗。症状通常在2周内解决[3]
• 如果外部痔疮坏死或坏疽，则可能需要手术切除痔疮[4，7]
• 患有4度痔疮（NHS）的患者
• 疑似恶性肿瘤（NHS）

肛裂

患者通常可以通过镇痛，粪便软化剂和外科手术随访出院。

肛肠脓肿

所有这些都需要手术干预。用抗生素治疗闭合性脓肿没有作用，需要切开和引流，并且不能确保及时发生这种情况可能会使败血症，瘘管形成恶化，并且只会延迟手术。

直肠脱垂

所有患者均应转诊至入院手术团队[4]。

系统原因

应该被适当的专业录取或跟进，例如可疑性传播疾病的生殖泌尿医学。

学习咬

除脓肿外，大多数肛肠疾病患者均可作为门诊患者进行处理。

医学治疗

肛肠疾病的医疗管理：

痔疮

荟萃分析支持早期纤维补充剂的使用，以改善症状并防止劳损[3]。
良好的肛门卫生也很重要。

尽管很少有证据支持局部麻醉药和类固醇药膏的使用，但长期使用它们可能有害[3]。

肛裂

疼痛通常是由于内括约肌的痉挛而不是实际的裂缝引起的[5]，因此从理论上讲，可以减轻痉挛的任何物质都应促进愈合GTN软膏通常被用作一线治疗并获得良好的成功，尽管最近的试验表明，治愈率没有大于安慰剂注射。
钙通道阻滞剂可能是一种有前途的未来治疗方法，其副作用（如头痛）的发生率低于GTN [5，9]。

肛肠脓肿

所有这些都需要手术干预。

通常仅在脓肿复杂，深层，蜂窝织炎或患者免疫功能低下时才需要辅助抗生素[1]。

脊椎疾病

良好的卫生状况和出生裂隙中的毛发剃毛都可以促进愈合，而没有形成脓肿的毛发性窦炎[4]

学习咬

除了纤维补充剂在痔疮的治疗中，几乎没有确凿的证据支持肛门直肠疾病的药物治疗。

外科疗法

肛肠疾病的外科治疗：

痔疮

橡皮筋结扎术作为门诊病人是有效的，可以缓解80％的1级，2级和3级痔疮的症状[3]。

痔切除术

保留用于4度或保守治疗失败的开放式v封闭技术。传统的痔疮切除术在复发率方面仍然比新的吻合钉术更为有效[3，10]。

肛裂

括约肌切开术在90％的患者中有效，尽管10％的患者会发展为长期失禁，肛门拉伸会导致更高的失禁率[5，11]。

肛肠脓肿

所有这些都需要手术引流，通常应在手术室中在全身麻醉下进行。在一些中心，主要是在美国，急诊室排空了浅表脓肿[1]。

腓肠肌脓肿

应从中线切开[1]
脓肿解决后应完全切除鼻窦。切除后，初次闭合时，螺旋状鼻窦（和肛瘘）愈合最佳。

直肠脱垂

切除术通常与骨盆底修复术相结合[4]。

• 用抗生素而不是切口和引流术治疗严重的肛门直肠脓肿将是不成功的，并且会延迟确定的治疗。
• 如果不对40岁以上PR出血的患者进行调查，则会错过肛门直肠癌/恶性肿瘤。
• 当心患者直肠疼痛且无明显异常；他们可能有严重的深脓肿。
• 复发性肛门直肠疾病提示潜在的全身性疾病。

学习重点

• 对表现为肛门直肠表现的系统疾病保持高度怀疑
• 所有患者均必须进行直肠指检和直肠镜检查
• 可以安排适当的随访，对大多数患者进行保守和安全的出院治疗
• 纤维补充剂对痔疮的早期治疗有益（3a级，建议B）
• 多数痔疮可通过橡皮筋带结扎进行治疗，保留4度手术或结扎失败后进行（3a级，建议B）
• 所有肛门直肠脓肿都需要手术引流
• 局部疗法（例如硝酸盐）正越来越多地用于肛裂的保守治疗（3a级，建议B）

1. W.C. Coates，《厌食症》，《 Rosens急诊医学：概念与临床实践》，H.R。Marx JA，Walls RM，编辑。 2006年，莫斯比：阿里巴尼。 p。 1343-54
2. Burgess Brian，B.J.K.的肛肠疾病，丁丁利斯急诊医学：全面的研究指南，G.Tintinalli JE，KD，Stapczynski等，编辑。 2003年，麦格劳·希尔（McGraw-Hill）。
3. Acheson A.G.和J.H.斯科尔菲尔德，痔疮的管理。 BMJ，2008. 336（7640）：p。 380-383。
4. M. Dunlop编辑。肛肠疾病。外科原理与实践，主编。 e.a. OJ花园。卷第5版。 2007年，丘吉尔·利文斯通：爱丁堡。 332-340。
5. 尼尔森（Nelson），治疗肛裂。 BMJ，2003. 327（7411）：p。 354-5。
6. Greenhalgh，R.等人，调查原因不确定的肛周疼痛。 BMJ，2008. 336（7640）：p。 387-389。
7. NHS。痔疮。临床知识摘要[引自2009年9月9日]。
8. Alonso-Coello P，H.-G.G.，Johnanson AD等，用于治疗痔疮的泻药。 2005年，Cochrane系统评价数据库。
9. Nelson，R.，非手术治疗肛裂。 2006年，Cochrane系统评价数据库。
10. Jayaraman S，C.P.，Malthaner R，Stapled与常规痔疮手术相比。 2006年，Cochrane系统评价数据库。
11. 纳尔逊·纳尔逊（Nelson） 2005年，Cochrane系统评价数据库。
12. 麦卡勒姆（马萨诸塞州）金和J.布鲁斯（J. Bruce），通过毛发性鼻窦手术治疗后的主要意图与次要意图进行愈合。 Cochrane系统评价数据库，2007（4）：p。 CD006213。