血管性水肿

作者: 杰森·肯德尔(Jason M Kendall)/  编辑: 杰森·肯德尔(Jason M Kendall)/  代码: CAP28,CMP1,HAP28,HMP1,PAP18,PMP1 发布时间: 2011年1月6日

过敏反应中突然出现的症状性质和类型意味着它们是参加急诊科的常见原因。荨麻疹(荨麻疹)和血管性水肿是一系列过敏症状的一部分,偶有非过敏性病因。它们可以单独存在或作为更广泛的过敏反应的一部分存在。这些疾病的病理生理学基础知识将帮助您识别反应的类型并从一开始就有效地治疗患者。

病理生理学

荨麻疹(荨麻疹)是组胺介导的真皮局部水肿。它在过敏反应谱的一端,另一端是过敏性休克。接触致敏蛋白会产生IgE介导的肥大细胞脱粒和组胺释放。这会从受影响的血管中产生血管扩张和液体渗出。与变态反应性血管水肿和过敏反应不同,这种血管扩张仅限于真皮。

血管性水肿(AE)在病因学上类似于荨麻疹,但涉及较深的真皮和皮下组织。血管性水肿的病因可以是过敏性的(如荨麻疹中介导的IgE和组胺)或非过敏性的。 90%的血管性水肿发作为过敏型。非过敏性AE可以进一步细分为(1)药物引起的(例如ACE抑制剂),遗传性(C1酯酶抑制剂缺乏),获得性,特发性和假性致敏(见图)。与过敏形式不同,非过敏药物诱导的,遗传的和后天的形式是由缓激肽介导的。

 血管水肿1

药物反应可通过上述几种机制引起血管性水肿。那些引发1型超敏反应的患者将在数分钟内产生血管性水肿,而那些通过抑制缓激肽而引起血管性水肿的患者可能几个月都没有见到(2)。下表列出了与血管性水肿相关的最常见药物。

与血管性水肿有关的前10种药物/药物类别 (2)
ACE抑制剂
安非他酮
疫苗
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)
COX-II抑制剂
血管紧张素2拮抗剂
其他抗抑郁药
非甾体抗炎药(NSAIDS)
他汀类
质子泵抑制剂

HAE是由C1酯酶抑制剂缺乏或功能缺乏引起的常染色体显性疾病。临床上可以通过低水平的C4和C1酯酶抑制剂功能来证实这一点。遗传性血管性水肿(HAE)的确切患病率尚不清楚,大约每10,000人中就有1人至50,000人中有1人受到影响(3)。

迹象& Symptoms

荨麻疹产生不生皮,水肿,红斑和强烈瘙痒的皮肤的风疹和丘疹(见图1)。这些可以主要在四肢和躯干上作为农作物出现,并且可以自发迅速分解。

 血管水肿2

Figure 1. 荨麻疹(Hives) (4)

血管性水肿累及较深的真皮结构,几乎没有瘙痒。它通常涉及男性面部,嘴唇(见图2),嘴,舌头,四肢(见图3)和生殖器肿胀。喉部受累会产生喘鸣并导致完全的气道阻塞。血管性水肿还与肠壁水肿引起的腹部症状有关,如绞痛,恶心,呕吐和腹泻。但是,皮肤发作是最常见的形式。

 血管水肿3

图2嘴唇血管性水肿(5)

 血管水肿4

图3手部血管性水肿(6)

症状可以单独出现,也可以同时出现。急性荨麻疹约有50%的病例出现血管性水肿,而40%的病例仅表现为血管性水肿(7)。仅约10%的病例会出现血管性水肿,应立即考虑使用非过敏性形式。

过敏性血管性水肿 非过敏性血管性水肿 过敏反应
解剖局部攻击 解剖局部攻击 全身症状
荨麻疹 逐渐发作 快速发作和进展
瘙痒 没有瘙痒 呼吸衰竭(喘息,疲劳,发,缺氧,呼吸困难)
血压正常 以前相同的情节 心血管塌陷(发汗,低血压,心动过速,嗜睡)
腹痛
血压正常
  • 不断发展的过敏反应
  • 蜂窝织炎
  • 埃里斯佩拉斯
  • 淋巴水肿
  • 系统性红斑狼疮
  • 接触性皮炎

对可能威胁生命的状况的评估应遵循结构化的ABC模式。急性荨麻疹和血管性水肿的最初管理目标是确保足够的气道保护和心血管稳定性。如果怀疑会发生过敏反应,则应在过敏性休克治疗后进行治疗。复苏委员会具有出色的算法 http://www.resus.org.uk/pages/anaalgo.pdf (8).

荨麻疹& 过敏性血管性水肿

荨麻疹是唯一的症状,不会危及生命。在没有气道损害的情况下,需要使用H1受体阻滞剂(例如扑尔敏)进行治疗。由于皮肤中85%的组胺受体为H1型,其余为H2,因此在组胺介导的反应中用H2受体阻滞剂(例如西咪替丁,雷尼替丁)进行治疗具有理论上的益处(9)。

一项随机对照试验显示,结合使用H1和H2拮抗剂,可以更快地缓解初始症状(证据水平2)(10)。

抗组胺药(如上所述)也是轻度过敏性血管性水肿的一线治疗。

在中度至重度过敏性血管性水肿发作中,应考虑使用肌内肾上腺素。其肾上腺素能作用可解决周围血管舒张和水肿形成(α肾上腺素受体)并抑制进一步的介质释放(β肾上腺素受体)(证据级别4)。如果喉部或口咽部肿胀威胁气道阻塞,则可能需要通过袖带式气管插管进行紧急气道保护。

全身性皮质类固醇(例如氢化可的松,泼尼松龙)可以进一步调节免疫反应。这些药物需要6到8个小时才能发挥作用,并且可以缩短发作时间。局部类固醇没有价值(7)(证据等级4)。

遗传性血管性水肿

由于与缓激肽有关的与C1酯酶抑制剂缺乏相关的血管性水肿,因此需要另一种治疗策略。它通常对肾上腺素,抗组胺药和皮质类固醇激素无反应。

HAE的发作应使用依卡替班(缓激肽B2受体拮抗剂)或C1酯酶抑制剂浓缩液(如果有)治疗。在新鲜的冷冻血浆中也发现了C1酯酶抑制剂,有两个单位可以有效消除攻击(7)。伊卡替班以单次皮下注射的形式给药,已显示在不到一个小时的时间内开始产生症状改善(11)。 C1酯酶抑制剂浓缩物和FFP来源于献血,需要静脉内给药。

仅患有荨麻疹的患者不需要正式随访,可以从急诊科出院。建议他们避免引起沉淀的原因(如果知道),并采取口服抗组胺药以进一步发作。对于仅需使用抗组胺药治疗的轻度至中度血管水肿的患者,也可提供类似的建议。

应当寻找用于发作的药物沉淀剂,如有牵连,应停止使用。发生与ACE抑制剂相关的血管性水肿的患者将需要停止使用ACE抑制剂并用另一种抗高血压药代替。血管性水肿也与血管紧张素II受体拮抗剂有关(12),因此可能不能完全预防复发。

那些患有严重发作且需要肾上腺素的患者或怀疑患有HAE的患者将需要在过敏诊所进行随访以进行正式诊断。发作期间与恢复期间肥大细胞类胰蛋白酶水平的比较可以帮助诊断过敏性发作。这些患者也应考虑使用Epipen处方。

学习重点

  • 荨麻疹和血管性水肿可能同时表现出过敏性疾病和非过敏性疾病
  • 抗组胺药+/-肾上腺素在这两种情况下都是一线治疗。 (证据级别4)
  • 添加H2受体阻滞剂可能会加快初始症状的缓解。 (证据级别2)
  • 由于遗传性C1酯酶抑制剂缺乏而引起的血管性水肿不会对正常处理产生反应,应使用缓激肽受体拮抗剂(Icatibant),C1酯酶抑制剂浓缩物或新鲜的冷冻血浆进行治疗。 (证据级别3)

对患者正经历的血管性水肿类型的正确识别对于开始正确的治疗至关重要。荨麻疹的快速发作应表明是一种过敏性疾病,而最近(数月内)开始新药治疗应促使人们想到药物引起的血管性水肿。先前未被诊断的HAE病人可能会描述一些先前发生的非瘙痒性发作,而无须解释或发作时对抗组胺药无反应。

  1. 非过敏性血管性水肿:缓激肽的作用。 Bas,M.2007,过敏,卷62,第842-856页。
  2. 西米德兰兹郡药物不良反应报告中心。 药物性血管性水肿。 [在线] [引自:2010年5月22日。]
  3. 遗传性和获得性血管性水肿: Agostini A等。 2004年,《过敏临床免疫学杂志》,第1卷。 114页,S51-131。
  4. 胸部的荨麻疹。 [在线] 2008年4月28日。[引自:2010年4月12日。]
  5. 血管性水肿。  Pharmacy and Drugs.com。 [在线] [引自:2010年4月12日。]
  6. 常问问题。  美国遗传性血管性水肿协会。 [在线] [引自:2010年4月12日。]
  7. 马克思,约翰·A,[编辑]。 罗森斯急诊医学。 6号s.l. :Mosby Elselvier,2006年。第1835卷。 2。
  8. 过敏反应。  复苏委员会(英国)。 [在线] [引自:2010年5月15日。]
  9. 慢性荨麻疹和血管性水肿。 卡普兰(AP)。 2002年,新英格兰医学杂志,第1期。第346页175。
  10. 联合使用H1和H2拮抗剂治疗的急性过敏综合症患者的预后得到改善。 Lin RY,Curry A,Pesola GR,Knight RJ,Lee HS,Bakalchuk L,Tenenbaum C,Westfal RE。 2000年5月,急诊医学年鉴,第1卷。 36,第462-468页。
  11. 用缓激肽受体2拮抗剂(Icatibant)治疗遗传性血管性水肿的急性水肿发作。Bork,K等。 2007年6月6日,《过敏与临床免疫学杂志》,第1卷。 119,第1497-1503页。
  12. 先前患有血管紧张素转换酶抑制剂诱发的血管性水肿的患者,血管紧张素II受体拮抗剂是否安全? Fuchs,SA,Koopmans,RP和H,Guchelaar。 1,高血压,卷。 37页。 e1。

7条留言

  1. 亚斯曼·穆塞坎 说:

    很好的解释

  2. Nehal Hasnain Sarja 说:

    很好的演示文稿和过敏反应的良好演示方式。

  3. 萨蒂亚·尼斯·哈尔(Satya Nishth Khare) 说:

    非常好的演示文稿和足够的信息以准备进行saq

  4. Apoorva Chandra Patrame 说:

    好一个!

  5. Preetesh Sahani博士 说:

    好人

  6. 阿贾兹·阿敏·卡斯巴(Ajaz Amin Qasba) 说:

    做得好!

  7. Javaid Iqbal博士 说:

    好文章阅读

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