酒精性肝病

作者: 莎拉·斯托布斯/ 编辑: Janet Skinner / 审稿人: 凯特里奥娜·康西迪恩(Joi Schrieber), 代码: CAP19,HAP3发布时间: 14/07/2009 / 已审核: 2020年9月3日

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在英国,酗酒无疑是一个巨大的社会问题。它负责许多不必要的急诊服务,并给NHS带来沉重负担,必须治疗酗酒的并发症。皇家内科医学院建议男性每周饮酒限制为21个单位,女性每周饮酒限制为14个单位。1

2017年苏格兰健康调查发现,使用世界卫生组织发布的酒精使用障碍识别测试(AUDIT),有16%的成年人饮酒到危险的程度。2

自2012年以来,苏格兰因酒精引起的死亡人数一直在上升。 2018年,苏格兰有1,136例因酒精引起的死亡2

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在苏格兰,与酒精有关的死亡人数正在增加。

定义

酒精性肝病(ALD)是一种临床和组织学疾病,包括一个极端的脂肪肝(FL)和另一个极端的酒精性肝硬化(AC)。

FL通常是良性和无症状的,发生在滥用酒精达数天至数周的患者中。戒酒可以完全逆转。由于易感性和持续的酒精滥用,酒精性肝炎(AH)会发展为更晚期的疾病,这是一种肝脏炎症,可导致AC或与之共存,从而使肝纤维化。

图1酒精性肝病的损害谱

图1:酒精性肝病的损害谱。

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酒精性肝病可以被认为是从可逆性脂肪肝到酒精性肝炎再到酒精性肝硬化的范围。

基础科学与病理生理学

ALD的发展是多因素的,包括女性,病毒性肝炎,遗传,年龄以及其他药物对肝酶的诱导作用。5 据信有多种机制可以使肝脏被酒精损害。

图1酒精通过各种机制对肝脏造成损害,其他因素可能会加剧这种损害

1.醋酸–碳水化合物代谢改变

乙醇(酒精)的代谢发生在线粒体中,然后被氧化为酒精脱氢酶。然后将其通过乙醛脱氢酶氧化成乙酸盐。这些反应会改变细胞的氧化还原状态,并且可能对脂质和碳水化合物的输送,代谢和从肝脏的输出造成有害,从而引起甘油三酸酯的积累(脂肪肝)。1,5

2.乙醛–直接肝细胞损伤

持续饮酒会增加肝脏中乙醛的浓度,导致肝细胞易受缺氧和缺氧损伤的影响。氧自由基通过脂质过氧化作用对肝细胞造成伤害。1

3.炎症反应

乙醛与具有抗原性的蛋白质形成共价键。长期暴露于酒精会使人体积聚针对这些蛋白质的循环抗体,从而导致有害的肱骨和细胞反应。

在酒精性肝损伤中,促炎性细胞因子的表达上调,导致纤维化。1 胶原蛋白沉积在散布的空间中,逐渐发展为纤维化和细胞连接形成,导致肝硬化。病变发生在肝静脉中,导致静脉增厚和窦窦周围纤维化5 会导致肝硬化。

4.遗传学

遗传因素已被发现与酒精代谢酶系统(ALDH2,细胞色素p450)和细胞因子(TNF,IL1,IL10)的多态性相关的研究牵连。3

5.丙型肝炎

丙型肝炎感染和酒精会加在一起。人们认为这是由于酒精可能会改变免疫系统清除病毒的努力而发生的,或者可能是由于高水平酒精引起的继发于肝脏的铁沉积增加,这会改变病毒的病理生理学。1

丙型肝炎和ALD也显着增加了发生肝细胞癌的机会。 5

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ALD的发展是多因素的,包括性,肝炎感染和遗传学。

临床表现

此类肝脏损害可能会危及生命:

  • 长期酗酒可导致酒精性肝炎(AH),并表现为非特异性全身症状;并且还会引起门脉高压症的特征。
  • 酒精性肝硬化(AC)会导致严重的肝损伤和萎缩,并伴有门脉高压和相关并发症的增加以及肝合成功能的下降。4

重要的是要记住,酒精通常会对肝脏和健康造成重大损害,而不会产生任何物理体征或症状。绝大多数患者通过常规血液检查被诊断出。

病征

早期症状可能是非特异性的,因此可能需要一定的临床才能进行诊断。较晚期的疾病可能表现为肝病的典型体征。酗酒后遗症也可能是主诉,例如受伤。1

临床病史

所有患者,尤其是急诊部,都必须保持开放的态度,并且酒精摄入应该是每个临床病史的一部分,尽管患者可能不知道自己的摄入量很高或可能会否认这一问题。

在这些情况下,附带病史通常很重要。

酒精性肝病的频谱

患者可能会出现各种临床体征或症状。

有症状的

早期肝损害的大多数病例可以在ED或初级保健中通过常规血液检查偶然诊断出来。许多脂肪肝患者将无症状,在检查时可能是肝肿大的唯一发现。

酒精性肝病的早期症状

持续酗酒的大多数早期症状通常是非特异性症状,例如腹部不适,呕吐或焦虑。

中毒造成的伤害

可能患有ALD的患者通常会首先去急诊室,原因是饮酒,例如跌倒,肋骨骨折,头部受伤或家庭暴力。

酒精性肝炎

这些患者常会出现发热和厌食症。他们的肝功能检查可能会混乱,并且可能具有慢性肝损伤的临床体征。

门脉高压

门静脉高压症的临床发现是由于肝功能受损导致门静脉系统压力升高,迫使血液沿着不同的通道向下流动。体征包括腹水,静脉曲张(直肠和食道),腹静脉扩张,水母状水cap,有发展为脑病的风险。

肝硬化

这是肝脏损害的终点,并且是由于酒精引起的持续损害而用疤痕组织代替肝脏组织时。

肝脏的合成功能受损,导致出血和代谢并发症以及上述门静脉高压症。

筛选工具

急诊科可以使用多种筛查工具,它们如下:
的  questionnaire:

C。 您是否曾经感到过需要 你喝醉了吗
一种。 Have you ever felt no恼 通过批评你的饮酒?
G。  Have you ever felt 有罪 关于你的饮酒?
E. 你喝过酒吗(开眼界)首先想早上?

同样 快速 (快速酒精筛查工具)问题对于ED设置很有用。这是AUDIT筛选工具的简明版本5,7

的 帕丁顿 酒精测试(PAT)也已被证明是在ED中识别有害饮酒者的快速简便方法。8

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应使用筛选调查表工具来确定急诊室的饮酒问题。

急诊部的管理

急诊部管理的重要组成部分包括通过在所有评估中包括饮酒史来识别饮酒者,尤其是在与酒有关的伤害和可疑的ALD中。

与被发现有危险饮酒的人进行简短的10分钟机会咨询对话(男性每天饮酒5单位,女性每天饮酒3单位)有助于提高认识并减少有害的酒精摄入。9,10

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急诊科的简短干预可有效减少酒精摄入。

症状和体征

FL患者通常情况良好。检查时肝肿大可能是发现肝脏疾病的唯一迹象。1

患有AH的患者常出现发热症状。它们可能是黄疸病,并显示出慢性肝损害的皮肤症状。在触诊时发现嫩肝肿大。可能会出现腹水和脑病,但很少出现静脉曲张,尽管凝血病加剧的胃糜烂可能引起出血。1

图1注意酒精性肝病的外部症状

注意酒精性肝病的外部症状

AC的特征包括蛛网膜下垂,腮腺增大,妇科发育不良,腹水,脾肿大,掌红斑,周围神经病变,睾丸萎缩。1,5 饮酒后,门静脉血流和肝血管阻力都会增加,这会增加门静脉压力和侧支血流,从而增加酒精性肝硬化和门脉高压症患者静脉曲张破裂出血的风险。1

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即使有明显病理,肝病的临床体征也可能微妙。

风险分层

一单位酒精等于8克乙醇(半品脱啤酒3.5%或25毫升烈酒)。有害饮酒的定义是,男性每天定期饮用五单位以上的酒精(>40克以上)和三个以上的女性用单位(>24克)。有害饮酒会损害身体或精神健康。

图1有害饮酒:每天定期食用>妇女用3个单位,>5 units for men

酒精依赖是行为集中在饮酒的需求上。9

有证据表明,男性和女性每天要喝60-80克酒精>女性每天20g会增加ALD的风险。尽管研究表明酒精摄入量低的患者占13.5%>每天120克开发的ALD。

风险因素

显然,有一些风险因素会增加发生这种情况的可能性,例如:

  • 年龄
  • 性别
  • 遗传学

酒精性肝硬化仅在8-20%的酒精中毒患者中发生,而AH在6-30%的患者中发生。

禁欲可改善预后(长期)。持续滥用酒精的代偿性肝硬化患者的五年生存率低于70%>如果他们停止饮酒,则占90%。对于仍饮酒的人,失代偿性肝病的存活率在五年内下降到30%。4

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戒酒可改善ALD各个阶段的预后。

生物力学测试

血清生化检查可用于酒精性肝病的诊断:

天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶

天冬氨酸转氨酶(AST)/丙氨酸转氨酶(ALT)的比例>2区分ALD和其他肝脏病理。 ALT升高受损是由肝脏中ALT酶活性所需的6-磷酸吡ido醛缺乏引起的。5

γ-谷氨酰转移酶

通常发现γ-谷氨酰转移酶(GGT)升高。这些标记物通过测试肝损伤间接评估酒精滥用,因此敏感性和特异性均低于70%。

平均红细胞体积

在大多数情况下,由于酒精对骨髓的毒性作用,平均血球体积(MCV)也有所增加。该标记物在50%的范围内灵敏度也很低。

凝血酶原时间延长

凝血酶原时间(PT)延长和白蛋白水平低提示合成肝功能差。5

以下新兴测试有时与上述测试结合使用:

缺乏碳水化合物的转铁蛋白测试

缺乏碳水化合物的转铁蛋白测试表明,在高酒精摄入下,与肝脏损害无关,转铁蛋白会发生脱唾液酸化。尽管它具有相对较低的灵敏度,但认为它是ALD特有的。

线粒体氨基转移酶

线粒体氨基转移酶(AFT)从酒精持续释放的肝细胞中释放出来。

诊断

AST / ALT比1.5:2
低白蛋白
高PT
高MCV
低血小板

其他测试

超声检查可能有助于调查肝脏损害。脂肪肝和酒精性肝炎表现为肝实质反射率的变化。肝硬化的肝脏不规则且缩小。多普勒研究可能显示门静脉血流缓慢或逆转,这与脾肿大和腹腔静脉曲张一起提示门脉高压。1,5

肝活检有助于确定治疗前的AH等诊断。对于ALD和病毒性肝炎,可以通过研究活检中的坏死性炎症变化获得预后和管理信息。 5

与肝病相关的凝血病会增加发生并发症的风险,因此有时首选经颈静脉途径。1

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大多数患者在常规血液检查中被诊断出患有ALD。

硫胺素缺乏症

硫胺素缺乏会引起神经精神科并发症(韦尼克’的脑病),经常发生在慢性饮酒者中,尤其是在戒断期间。它的特征是精神错乱,共济失调,体温过低,低血压,眼球震颤和呕吐。

经典的三合会 混乱,共济失调和眼肌麻痹 大约有10%的这种情况的患者中存在,因此需要高度怀疑。如果不加以治疗,这种病可发展为科萨科夫斯精神病。这种情况导致的严重的短期记忆力减退和功能受损,使患者需要长期的住院治疗。6

硫胺素给药

硫胺素应在葡萄糖负荷之前施用于患者,以防止硫胺素储存减少,并导致Wernickes发作。1

口服硫胺素在依赖的饮酒者中吸收不良,因此所有患者均应考虑肠胃外硫胺素的存在,如果存在任何Wernickes脑病,则绝对可以考虑使用。11 口服硫胺素应分剂量服用,以最大程度地吸收(每天300毫克)。9

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硫胺素应给予所有ED的ALD患者。

调查中

应在急诊中使用血液检查和影像学对患者进行适当的检查。急诊医生应对血液异常结果采取行动,并寻求专家的帮助。然后应将适当的患者转诊至GI进行持续治疗。表现出晚期或急性疾病迹象的患者应接受胃肠(GI)医生的具体治疗。

大多数戒酒患者可以在家中接受治疗,而无需药物或小剂量苯二氮卓类药物戒断。发生复杂撤药风险的患者可能会因住院时间短而受益,以便对其进行监控并适当调整药物剂量。

观察性研究表明,参与戒酒的匿名者与长期禁欲之间有很强的相关性6。如果患者到急诊部要求排毒,应建议他们预约全科医生,并获得社区支持组织的联系信息。

酒精性肝病的治疗

戒酒成功管理的重要部分是戒酒。脂肪肝可以是完全可逆的,并且通过戒酒可以稳定和改善其他后来的表现。继续喝酒是预后不良的最好预测指标。5

饮食

饮食的特别注意已显示对ALD患者有益。高蛋白饮食(25-35 kcal / kg理想体重)应改善ALD患者的营养不良。

研究表明,每天至少2500 kcal的患者比那些每天较少的患者的肝功能和六个月生存期有所改善。肠内喂养可使消化最大化,并可能改善ALD患者的长期生存率。

有趣的是,尽管肥胖可能是ALD病情发展的独立危险因素,但减肥并未显示出对酒精性脂肪肝的益处,并且实际上可能会使肝损伤加重。5

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在ALD的所有阶段,禁欲是管理的关键。

持续管理

门脉高压症的并发症

与其他类型的肝病一样,应考虑并适当治疗门静脉高压症的并发症,例如:

  • 脑病
  • 食管静脉曲张
  • 腹水与肝脏合成功能异常
  • 低血糖症
  • 凝血病

该患者组在诊断脑病时应谨慎,因为其区别包括硬膜下血肿,Wernickes脑病和tre妄。1

肝移植是晚期ALD的唯一治疗方法,但是当前或最近的药物滥用是移植的禁忌症。甄选需要跨学科的团队方法,包括肝病学家,外科医生,成瘾专家,精神病医生和社会工作者。患者必须有动力,并要接受免疫抑制治疗。4

可悲的是,移植后酒精中毒的复发很常见,移植后持续清醒的最佳预测是禁欲期为6个月或更长时间。1,5

酒精会干扰免疫抑制药物的依从性和新陈代谢,屈服于酒精中毒的接受者通常会迅速在移植物中形成肝损害,包括肝硬化。1,4

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肝移植是治愈晚期ALD的唯一希望。

  • 在急诊室就诊时没有询问患者饮酒的情况
  • 对无症状患者的异常血液检查结果不起作用
  • 未能在适当情况下将患者转介至酒精支持服务或胃肠道专家
  • 没有给怀疑酗酒的患者服用硫胺素
  • 无法识别更严重的方面,例如Wernickes脑病的发展或与酒精相关的损伤继发的病理,例如硬膜下血肿
  • 苏格兰与酒精有关的死亡人数正在增加
  • 酒精性肝病可以被认为是从可逆性脂肪肝,酒精性肝炎到酒精性肝硬化的范围
  • 酒精性肝病的发展是多方面的,包括性别,病毒感染和遗传
  • 大多数患者在常规血液检查中被诊断出患有酒精性肝病
  • 在酒精性肝病的所有阶段,禁酒是治疗的关键[证据等级:4,推荐等级:C]
  • 持续大量饮酒是早期酒精性肝病预后不良的最好预测
  • 所有来急诊室的酒精性肝病患者都应使用硫胺素[证据等级:2b,推荐等级:B]
  • 肝移植是晚期肝硬化的唯一治疗方法[证据等级:4,推荐等级:C]
  1. Walsh D,Alexander G。 酒精性肝病。 Postgrad Med J 2000; 76:280-286。 查看摘要。 [最后访问时间为2020年2月]。
  2. NHS酒精信息服务。苏格兰酒精统计2019。 查看网站。 [最后访问时间为2020年2月]。
  3. Reuben,A。酒精和肝脏。 2006年胃肠病学最新意见; 22:263-71
  4. Menon NKV,Gores AJ,Shah VH。酒精性肝病的发病机制,诊断和治疗。 Mayo Clin Prac 2001; 76:1021-1029。 查看摘要。 [最后访问时间为2020年2月]。
  5. Mendez-Sanchez N,Almeda-Veldes P,Uribe M.酒精性肝病:最新动态。肝病学年报2005; 4:32-42。
  6. Parker AJR,Marshall EJ,Ball DM。酒精使用障碍的诊断和处理。 BMJ 2008; 336:496-501。 查看摘要。 [最后访问时间为2020年2月]。
  7. Imperiale TF,麦卡洛AJ。皮质类固醇能降低酒精性肝炎的死亡率吗?对随机试验的荟萃分析。 Ann Intern Med 1990; 113:299-307。 查看摘要。 [最后访问时间为2020年2月]。
  8. Smith SG,Touquet R,Wright S等。在急诊室检查滥用酒精的患者:帕丁顿酒精测试(PAT)。 J Accid Emerg Med 1996; 13:308-312。 查看摘要。 [最后访问时间为2020年2月]。
  9. 不错。饮酒障碍:有害饮酒(高危饮酒)和酒精依赖的诊断,评估和管理。 在这里查看。 [最后访问时间为2020年2月]。
  10. 最好的赌注。对因饮酒参加急诊室的成年人进行的简短干预。 查看文章。 [最后访问时间为2020年2月]。
  11. 最好的赌注。谁需要预防性维生素B补充。 查看文章。 [最后访问时间为2020年2月]。

2条留言

  1. 院长帕特里克·奥康纳 说:

    关于ALD的出色参考文章。

  2. daranijoo870 说:

    好好考虑,病理生理安排得很好。谢谢

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