成人手术镇静

作者: 邓肯罗素(Shunkhan B Thakore)/ 编辑: Gavin Lloyd / 审稿人: Thomas Mac Mahon / 代码: C3AP6发布时间: 19/12/2011 / 已审核: 19/12/2017

手术镇静的目的是减轻患者对可能产生痛苦的手术(如骨折或脱位)的焦虑,并促进他们的合作。

多数镇静剂没有明显的镇痛作用,建议事先使用镇痛剂。

一般而言,急诊科处理痛苦情况和程序的原则是:[1]

  • 为了减轻焦虑的解释。
  • 应事先确定手术过程中潜在疼痛成分的性质和部位,以便在可能的情况下可以使用局部麻醉药或全身镇痛药预防疼痛。
  • 镇静药物不应为操作者提供方便,而应作为行为管理的补充。
  • 当使用清醒镇静剂时,必须根据个体患者调整选择的药物和剂量。

定义

程序性镇静和镇痛应减轻疼痛,并使患者意识下降,使患者仍然能够对口头或身体刺激做出反应,并持续保持通畅的呼吸道和足够的通气。[2]

基础科学

使用镇静剂可达到中枢神经系统抑制的程度,范围从轻度焦虑症到完全失去知觉,并伴有明显的心血管和呼吸抑制(图1)。[2]

如果患者不能对口头或简单的物理刺激做出反应,则他们需要与接受全身麻醉的患者相同水平的监测和监督。执行该程序的从业人员还必须具有适当水平的培训和技能。[1]

解离镇静是另一类镇静剂。它是一种似tr的镇痛药状态,其特征是深度镇痛和健忘症,但保留了气道反射和心肺功能稳定。氯胺酮是镇静实践中达到此状态的唯一药物

镇静连续体

  • 机警焦虑
  • 警报平静(抗焦虑)
  • 昏昏欲睡但头脑清晰(镇静)
  • 睁开眼睛;演讲含糊不清
  • 闭上眼睛,但适当回答问题
  • 睁大眼睛说话;感到困惑
  • 室内空气中的氧气脱饱和
  • 使眼睛睁开;有目的地回应
  • 闭着眼睛; pain吟和摆脱痛苦
  • 痛苦的ans吟。对疼痛的非特异性运动反应
  • 二氧化碳保留
  • 2L O2上的氧气去饱和
  • 对疼痛无反应
  • 心动过缓差的反射
  • 呼吸暂停低血压
  • 死亡

图1: 镇静连续体

什么时候进行手术镇静?

手术镇静的适应症

通常,这是为了减少骨折或脱位[3,4]。其他适应症包括脓肿的切开引流,裂伤修复,腰椎穿刺,烧伤敷料的更换或心脏复律

程序镇静的禁忌症

在以下情况下,ED中禁止进行镇静剂:

  • 没有经过适当培训的人员可以进行镇静。
  • 患者具有不稳定的II级或IV级及以上的美国麻醉医师学会(ASA)分类(除非需要立即干预,例如室性心动过速)
  • 没有适当的监测和复苏设备。
  • 全身麻醉会更合适。
  • 患者对相关药物过敏或过敏。
  • 误吸的风险很高,例如急性酒精中毒。

如何识别高危患者?

必须进行临床评估以鉴定具有较高ASA分类或处于较深镇静状态的患者。[3,4]

ASA分类 患者的健康状况
I 正常健康的病人
II 轻度全身疾病患者
三级 患有严重全身性疾病的患者
IV 严重的系统疾病患者,持续威胁生命
V 一名垂死的患者,如果不进行手术,预计将无法生存
一名已宣布患有脑死亡的患者,其器官已出于供体目的被切除

图2:美国麻醉医师学会分类系统。

必须进行临床评估以识别以下患者:

  • ASA等级为IV或更高
  • 可能难以通风。

该评估应包括过去的病史,药物史和重点临床检查,以识别任何现有的医学疾病,尤其是心血管疾病或呼吸道疾病以及过敏。应仔细注意是否存在任何可能影响气道管理的解剖特征,见图3。[2]

  • 畸形或不对称的面部特征
  • 胡子
  • 严重营养不良或恶病质,脸颊凹陷,牙齿缺失
  • 面部创伤,尤其是脸颊裂伤或不稳定的骨伤
  • 颈部延伸受限
  • 肥胖
  • 嘴部开口不足4-5厘米,限制了进入

可能影响气道管理的功能

对具有增加的不良事件风险的患者进行镇静需要更高水平的经验和培训。考虑这种情况的紧迫性,以及在麻醉室中进行全身麻醉是否更合适。

禁食

抽吸术是一种罕见的手术镇静并发症。[3,5]

没有足够的证据可以就程序镇静前的最短禁食时间做出绝对的建议。但是,应牢记以下原则:

  • 镇静作用更可能削弱保护性气道反射,从而在发生反流时更容易发生误吸。
  • 在没有生命或肢体受到威胁的情况下,可以延迟手术以确保更安全的镇静作用而不会改变临床结果。

一般应遵循透明液体禁食2小时,其他所有禁食6小时的全身麻醉指南。

咪达唑仑

  • 咪达唑仑是一种速溶水溶性苯二氮卓类药物,已在急诊室中用于程序镇静约30年。它没有镇痛作用。
  • 咪达唑仑应制成1毫升1毫升溶液[7]。
  • 咪达唑仑的推荐静脉注射剂量最初为2-2.5 mg,并在2-5分钟后再重复1 mg剂量,以达到效果[1]。
  • 60岁以上的成年人以及患有慢性病或虚弱的成年人的初始剂量为0.5-1 mg,此后各取0.5mg。
  • 咪达唑仑在至少30秒内应以大约1毫克的剂量服用;生效时间约为3分钟。
  • 在健康的年轻成年人中,总剂量通常不必超过5 mg;在60岁以上且患有慢性病或虚弱的成年人中,其摄入量少于3.5毫克。
  • 咪达唑仑的重要安全特征是氟马西尼的有效性。这迅速逆转了苯二氮卓类药物的抑制作用。它不应常规使用,而只能在紧急情况下使用。
  • 必须注意,氟马西尼的作用持续时间可能比镇静剂短,导致重新镇静[7]。
  • 应定期检查氟马西尼的使用,以作为咪达唑仑过量的标志[3]。

异丙酚

  • 丙泊酚是一种亲脂性药物,被认为可以增强GABA抑制性神经传递。它被广泛用于麻醉的诱导和维持[1]。
  • 全世界许多急诊室都使用异丙酚进行手术镇静[10]。它具有快速的镇静作用,并能从镇静中恢复,其并发症发生率与咪达唑仑相当,这使其特别适用于需要很短的镇静时间的手术。据报道,与咪达唑仑相比,它与呼吸暂停的相关性较小,但与抽吸和气管插管相比则稍多[9]。然而,与PSA中使用的其他药物的正式比较尚无定论[11]。
  • 异丙酚与严重的低血压和呼吸抑制有关,并经常引起深度镇静或全身麻醉[1]。
  • 大多数患者需要0.5 -1 mg / kg的镇静作用。每3-5分钟可再给予0.25-0.5mg / kg的剂量,以达到效果。
  • 老年人,慢性病患者或虚弱者应缓慢服用10-20mg的大剂量[1]。
  • 与阿片类药物联合使用时,咪达唑仑和丙泊酚的呼吸抑制作用增强。当需要鸦片镇痛时,应先给予镇静剂,并留出一定时间使其达到最大效果。
  • 使用前,必须遵循当地规程进行适当的培训。

氯胺酮

  • 氯胺酮是一种解离性麻醉药和止痛药,由于边缘系统和皮质系统之间的分离而产生produces状态。
  • 用氯胺酮镇静的患者看似清醒,几乎没有皮质压抑,但对外界刺激的意识却受阻。它的独特之处在于它会产生通常维持呼吸和气道反射的状态。
  • 至少在1分钟内静脉内递送1 mg / kg的剂量,或在肌肉内4-5 mg / kg的剂量将迅速产生持续30分钟的解离状态。
  • 老年人静脉内减少剂量10-30mg为宜。
  • 问题是出现现象。这可能与镇静前的躁动有关,可以通过在恢复过程中将刺激减至最小并避免过早苏醒来减弱。
  • 给予苯二氮卓类药物治疗或预防出现现象可能会延长恢复阶段。
  • 氯胺酮还与引起心动过速和高血压的交感神经刺激有关。
  • 氯胺酮在患有气道不稳定或气管病理,易患喉痉挛或呼吸暂停,严重的心血管疾病,CSF阻塞状态,先前的精神病,甲状腺功能亢进或甲状腺药物使用,球囊损伤或青光眼和卟啉症的患者中相对禁忌[1]。

笑气

  • 自1800年代以来,一氧化二氮一直用作吸入性镇痛剂和麻醉剂。
  • 它的止痛和抗焦虑作用可靠且与剂量有关,一旦停止吸入药物,恢复很快。
  • 通常是从装有氧气的氧气瓶中以50%的浓度预混合的钢瓶进行管理,该钢瓶通过一个需要病人控制的通气阀进行输送。
  • 它可作为小手术的唯一镇痛药,或作为中度至重度疼痛的鸦片止痛药的辅助药[12]。
  • 当一氧化二氮的吸入浓度达到70%(常规麻醉剂量)时,意识丧失,需要与全身麻醉相同的护理标准[13]。
  • 重要的是要意识到这一点,如果使用上述以外的输送方法,即麻醉机。吸入气体中的氧气浓度不得低于30%。

一氧化二氮迅速扩散到封闭的空气空间中,从而引起体积膨胀和压力效应。如果怀疑有气胸,肠梗阻,内脏破裂或减压病(潜在的空气栓塞),则禁用该药物。

  • 紧急部门PSA的最低人员配备水平定义如下[4]:
    • 使用Entonox进行的镇静作用最少:一位医师或急诊护士(ENP)
    • 静脉注射药物进行中度镇静/镇痛:一名医生为镇静剂,一名医生或ENP为操作员,一名护士(共3名)
    • 使用氯胺酮进行深层镇静/镇痛和解离镇静:3名中度镇静剂从业者,其中镇静剂经皇家麻醉师学会认可,初步评估其能力水平。

重要的是要记住镇静剂的连续性,并且要预测一个人对特定镇静剂的反应并不总是那么容易。

环境,设备,监控和文档

镇静应在部门特别指定的区域内进行,即手术室或复苏室。

设备的最低级别如下[1,2,5]:

  • 心脏监护仪
  • 脉搏血氧仪
  • BP记录设置为5分钟间隔
  • 术前施加和输送氧气
  • 吸力
  • 倾斜推车
  • BMV适当尺寸的口罩
  • 选择OP / NP气道
  • 袖口ETT尺寸7,8,9
  • 辅剂管心针和口香糖弹力纽扣
  • 短刀片喉镜
  • 喉罩
  • 10毫升注射器
  • 领带
  • 手套
  • 止血带
  • 文弗伦斯
  • 注射器5ml,10ml
  • 氟马西尼
  • 纳洛酮
  • 用500 ml 0.9%盐水运行IV线
  • 除颤器和急救药箱

镇静过程中的最低监控要求是心率,无创血压,呼吸频率,血氧饱和度和连续波形二氧化碳描记法。

还应使用公认的量表记录患者的镇静水平,例如美国麻醉医师学会对意识抑郁的等级进行分类[6]。

图3: 程序镇静期间必须使用的最少设备

文献资料

建议出于记录目的使用特定的镇静记录。这应该包括患者的详细信息,重点临床评估(包括气道评估),在手术过程中直至完全警觉[1]的药物和生命体征[1]

同意

  • 有效的同意对于任何程序镇静和镇痛都是必不可少的[14]。
  • 应该在适当的时间(而不是最后时刻)提供信息,以便进行讨论和耐心提问。必须清楚地解释风险和收益,并在平均风险和个人风险之间做出区分[3]。
  • 还应说明镇静的替代方法(通常为全身麻醉或采用行为技术进行局部麻醉)。

言语同意可能就足够了,但应记录在患者的临床笔记中。

镇静水平参数 最小的镇静作用
(抗焦虑)
中度镇静
(清醒镇静剂)
深层镇静 全身麻醉
反应性 对言语刺激的正常反应 有目的*对语言或触觉刺激的反应 反复或痛苦刺激后有目的*响应 即使刺激性刺激也无法唤醒
呼吸道
不受影响 无需干预 可能需要干预 经常需要干预
自发通风 不受影响 充足 可能不足 经常不足
心血管的
功能
不受影响 通常维护 通常维护 可能会受损

图5: 美国麻醉医师学会对意识障碍的等级进行分类,
注意每个人可能需要的支持治疗水平

回收和排放

  • 去除疼痛刺激可能会导致恢复期镇静水平增加。
    • 这可能伴随着重大并发症的发生,因此必须继续监测,直到患者醒来并保持警觉。
  • 以下是恢复和排放的合理,安全的标准:
    • 恢复应由受过训练的人员监督,并在具有足够水平的监测和复苏设备的区域内进行。
    • 应监测生命体征,直到患者醒来并保持警觉,并且不再显示出呼吸抑制的迹象。
    • 能够处理可能出现的并发症的医生应立即可用,直到满足出院标准为止。
    • 应观察患者,直到满足适当的出院标准[3]:
      • 患者机敏并有针对性,并已恢复至基线意识水平。
      • 生命体征稳定且在该患者可接受的范围内。
      • 呼吸状态不受影响。
      • 疼痛和不适已得到解决。
      • 自上次使用任何逆转剂以来,必须经过足够的时间(最多2小时)。
      • 患者应在有责任心的成年人陪伴下出院,该成年人应陪伴他们回家并能够报告任何术后并发症。
      • 应向他们提供有关手术后饮食,药物治疗的口头和书面指导,以及在紧急情况下应拨打的电话。
    • 复苏
    • 卸货:
    • 发表镇静建议表

气道评估

气道评估1

气道评估2

气道评估3

气道评估4

气道评估5

气道评估6

成人程序性镇静CEMP-image-1_0

图6: 镇静后建议书范例

管治

ED镇静剂的临床治理框架应包括对工作人员的充分监督和培训,使用临床指南以及安全操作所需的设施。

镇静记录应用于促进对镇静过程和结果的持续审核。这应包括不良事件的发生率,例如心肺抑制,镇静过度,使用逆转剂,意外入院或延迟出院。

这些措施的实施应减少不良事件的发生率并提高手术镇静的质量,使其对患者和从业人员更安全,更令人满意的体验。

陷阱

程序性镇静的陷阱通常是由于执业医师技能不足,患者选择不当或对所用药物的了解不足而导致的。当综合考虑这些因素时,可能会导致镇静不足或镇静不足,无法有效支持受损的气道,心血管或呼吸系统。

手术镇静的具体陷阱包括:

  1. 服用镇静剂前镇痛作用不足。
  2. 在给予镇静剂之前,没有足够的时间使镇痛作用达到最大效果。
  3. 与健康的年轻成年人相比,未能认识到老年患者或慢性病患者需要的镇静剂剂量更低。
  4. 镇静剂的滴定太快。
  5. 在尝试该程序之前,没有足够的时间使镇静剂达到最大效果。
  6. 从安全的环境(例如,安全环境)中提前终止对镇静患者的监测和转移。从手术室到X射线科。
  7. 如果没有足够的监督或镇静剂的书面说明而出院,则会导致健忘症,患者可能无法回忆起提供的任何口头建议。
  1. 皇家急诊医学院急诊科的程序镇静和镇痛药理学药剂。最佳实践指南。 2016年:英国伦敦。
  2. Cullinane,M.等人,界定我们的实践。国家机密患者病死率调查2004年报告。 2004年,国家对患者结果和死亡的机密查询(NCEPOD):英国伦敦。
  3. 皇家医学院医学院,医疗程序的安全镇静实践。标准和指导。 2013年:英国伦敦。
  4. 皇家麻醉师学院和急诊医学学院,急诊室的成年人安全镇静。皇家麻醉师学院和急诊科急诊科镇静,麻醉和气道管理工作组的报告和建议。 2012年:英国伦敦。
  5. 质量管理和部门管理委员会,深度镇静连续体:全身麻醉的定义和镇静/镇痛水平。 2014年,美国麻醉医师学会:美国伊利诺伊州。
  6. 美国麻醉医师学会。 ASA身体状况分类系统。 2014年[引自2016年10月4日];
  7. 美国国家患者安全局(NPSA / 2008 / RRR011)减少使用咪达唑仑注射液的成人过量的风险。快速反应报告,2008年。
  8. Newstead,B.等在英国急诊室进行成人程序镇静的异丙酚:1008例患者的安全性概况。 Br J Anaesth,2013年。111(4):p。 651-5。
  9. Bellolio,M.F.等人,急诊科接受程序性镇静的成人不良事件发生率:系统评价和荟萃分析。学术急诊医学,2016. 23(2):p。 119-134。
  10. 戈德温(S.A.)等人,《临床政策:急诊室的程序镇静和镇痛作用》。 Ann Emerg Med,2014年。63(2):p。 247-58 e18。
  11. Wakai,A.等,在急诊科中使用异丙酚进行镇静。 Cochrane数据库系统评论,2015(7):p。 CD007399。
  12. Herres,J。等人,吸入性一氧化二氮在成年ED患者中用于镇痛的应用:一项先导研究。美国国际医学杂志,2016. 34(2):p。 269-73。
  13. Myles,P.S.等人,《一氧化二氮在当前麻醉实践中的风险和收益回顾》。 Anaesth重症监护,2004年。32(2):p。 165-72。
  14. 14.通用医学委员会。 同意: 患者和医生共同做出决定。 2008年;

17条留言

  1. 卡祖祖 说:

    竖起大拇指

  2. 凯瑟琳·亨德森 说:

    核心知识和标准

  3. Gettingsh4636 说:

    对要点进行了良好的审查。

  4. jassimg6284 说:

    非常有用,谢谢

  5. 拉古纳坦 说:

    很有用

  6. 伊克巴利 说:

    真的很好的基础

  7. 克里斯蒂瓦 说:

    很有帮助

  8. 765 说:

    有用的材料

  9. Sian Thomas博士 说:

    有帮助!

  10. Muhammad Irfan博士 说:

    综合审查

  11. Zubair Hameed博士 说:

    成人程序镇静的有用基础知识。应该记住,适当的镇静剂包括镇痛药

  12. Manikandan Manickam博士 说:

    很有用

  13. 摇床 说:

    优秀的评论,非常有帮助。

  14. 理查德·爱德华·奥里尔 说:

    很棒的学习

  15. Preetesh Sahani博士 说:

    非常全面而且很关键

发表评论