急性喉咙痛

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2006年，喉咙痛占美国急诊科就诊总数的1.9％（1）。该数字仅占总疾病患病率的一小部分，因为只有约15％的上呼吸道感染患者需要就医（2）。

大多数咽喉炎的病因不明或病毒病，但在所有病例中，大约有5％至15％的病例将A组溶血性链球菌（GABHS）确定为感染源（3）。 GABHS感染可能并发严重的后遗症，例如风湿热，扁桃体周围脓肿（昆西）和链球菌性肾小球肾炎。

尽管绝大多数咽喉痛患者的病程是良性的，自限性的，但一项研究发现，英国64％的初级保健患者开了咽喉痛的抗生素处方（4）。

最近的Cochrane评论显示，抗生素仅能减轻症状，并且仅能显着降低严重并发症发生风险的区域，例如：风湿热很常见。 （Spinks A，Glasziou PP，Del Mar CB。喉咙痛的抗生素。CochraneDatabase Syst Rev 2013。更新)

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尽管少数咽喉痛是由细菌感染引起的，但几乎有2/3的患者接受了一个疗程的抗生素治疗。

定义

喉咙痛的患者通常被诊断为咽炎或扁桃体炎。但是，将这些诊断考虑为扁桃体咽喉炎是单个疾病过程（包括咽部和/或扁桃体的感染或炎症）的一部分，这种方法更为准确。

喉咙痛的症状也可能出现更严重，更严重的问题，例如扁桃体周围脓肿，会厌炎和咽后脓肿，因此必须与扁桃体咽喉炎仔细鉴别。

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诊断为扁桃体炎或咽炎的患者应被视为患有扁桃体咽炎的疾病。

A组溶血性链球菌（化脓性链球菌）是引起扁桃体咽喉炎最严重并发症的感染因子。

M蛋白GABHS与咽部以外的疾病相关，某些血清型与心肌肌膜抗原的相似性导致某些患者发生风湿热。

抗原/抗体复合物在肾小球中沉积的不同过程是链球菌后肾小球肾炎发展的原因。

上图提供了咽部的基本解剖结构。

外毒素

GABHS可能还会释放出各种外毒素，这些毒素会导致诸如中毒性休克综合症和坏死性筋膜炎等疾病。

这些外毒素之一是链球菌溶血素O，可引发可靠的免疫反应，可通过抗链球菌溶血素O滴度（ASOT）（GABHS感染的标准标志物）进行测量。

运输率

GABHS可能无症状携带，最大年龄在3至15岁之间，运输率在5％至21％之间。在成年人中，这一比率要低得多，介于2.4％和3.7％之间[5]。

并发症

未经治疗的GABHS感染通常会持续8-10天，而患者在疾病期间和疾病发作后一周仍保持传染性。 GABHS感染的并发症分为化脓性和非化脓性。

化脓性并发症

化脓性并发症，如中耳炎，鼻窦炎和扁桃体脓肿，是由于感染直接扩散到邻近结构而引起的。

非化脓性并发症

非化脓性并发症在风湿热最常见的情况下很少见，在西欧和美国，每年的发病率低于每10万人中10例[6]。

但是，全世界95％的新病例都发生在发展中国家（6），而风湿热仍然是一个严重问题，每年造成约50万人死亡[7]。

• 每10万例链球菌性肾小球肾炎（PSGN）的发病率9（Carapetis J.R.，Steer A.C.，Mulholland E.K.，Weber M.A组链球菌疾病的全球负担。柳叶刀传染病.2005; 5（11）：685694。）。
• 短期预后适用于儿童，但在某些特别虚弱的成年人中死亡率极高，但死亡率为30％（Melby PC，Musick WD，Luger AM，Khanna R.老年人链球菌性肾小球肾炎。一例病例并文献复习。《美国肾脏病杂志》，1987年； 7） （3）：235240。）
• 长期儿童肾脏功能与正常人群的差异不大（Rodrguez-Iturbe B.，Musser J. M.链球菌后肾小球肾炎的现状。美国肾脏病学杂志。2008； 19（10）：18551864）。

在2岁的成年人中，多达30％的受影响者发现肾功能受损（Pinto SW，Sesso R.，Vasconcelos E.，Watanabe YJ和Pansute AM对流行性链球菌性肾小球肾炎患者的随访。美国肾脏病杂志。 2001; 38（2）：249255）。

• 在临床实践中，通常只有一次ASOT测量可用，并且其与可能的GAS感染相关的时间安排未知。在这种情况下，对结果的解释可能会导致误诊。为了优化对先前GAS感染的诊断，建议至少进行两次连续的ASOT测量，并同时测定抗DNase B（第二种抗链球菌抗体）

（Sen ES； Ramanan AV。如何使用抗链球菌溶血素滴度。儿童教育中的疾病档案&实践。 99（6）：231-8，2014年12月）

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尽管风湿热是西方世界罕见的GABHS感染并发症，但在发展中国家仍然是一个重要问题。

历史

从喉咙痛患者那里获取病史时，临床医生必须询问病程和病程以及其他相关症状，例如发烧，头痛和呕吐。在严重的情况下，吞咽的能力可能会丧失，并导致症状和脱水迹象。剧烈疼痛，颈部僵硬或无法吞咽也应促使临床医生考虑其他更严重的诊断，例如会厌炎和咽后脓肿。

腹部症状，如疼痛和呕吐在儿童中很常见，但胃肠道症状的存在并不能预示链球菌病的存在（8）。
还必须询问患者先前GABHS感染的非化脓性并发症，因为风湿热和链球菌性肾小球性肾炎继发于GABHS感染的风险增加。

检查

最初对患者进行ABC评估很重要，因为它可能表明出现气道阻塞，呼吸困难和循环衰竭的迹象。这些发现应促使初级临床医生立即寻求有经验的帮助。

对患者进行全面检查很重要，因为它可能会显示出来。

• 感染的全身特征，例如发烧和心动过速
• 风湿热发现心脏杂音
• 颈部僵硬，可能表明淋巴结肿大或很少出现咽后脓肿
• 在传染性单核细胞增多症中发现肝脾肿大
• 皮疹可能起源于病毒，但也应考虑；

最初的ABC评估可能表明出现气道阻塞，呼吸困难和循环衰竭的迹象。这些发现应促使初级临床医生立即寻求有经验的帮助。

上呼吸道阻塞的迹象：

• 打
• 和/或合并唾液
• 斯特德
• 沙哑的声音
• 完全阻塞性自相矛盾的胸部运动

–风湿热边缘红斑
–猩红热，一种粗糙的黄斑皮疹，皮肤皱褶（Pastias纹）汇合，两颊红，伴有口周保留

检查脸部和颈部可能会发现GABHS感染的化脓性并发症，例如中耳炎，乳突炎，鼻窦炎。颈部淋巴结病在病毒和GABHS感染中都很常见，但结膜炎的存在更具体地与腺病毒感染有关。

应当仔细检查口腔和咽部，尤其是在有任何潜在的气道阻塞迹象时，不要使用压舌板，因为这可能会使情况恶化。

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检查喉咙时要小心，因为过度剧烈的检查或不必要的痛苦操作可能会加重或加速气道阻塞。

具体发现可能包括；

寻找	诊断
扁桃体咽或or瘀点	GABHS感染或传染性单核细胞增多
单侧扁桃体周围肿胀	扁桃体周脓肿
咽上的灰色假膜	白喉
草莓舌	猩红热或川崎病
咽后部肿胀或水肿	咽后脓肿

有许多红旗症状和体征应促使临床医生考虑更严重的喉咙痛原因，包括：

• 严重的全身不适
• 严重的疼痛
• 斯特德
• 颈部僵硬
• 无法吞咽/流口水
• 病人保持三脚架的位置

有潜在或部分气道阻塞迹象（如喘鸣，无法吞咽和保持三脚架位置）的患者必须由高级麻醉师和耳鼻喉科医生紧急评估。在这种情况下，除非获得专家支持，否则不得不必要地移动患者或进行任何痛苦的操作，例如插管或采集血气。

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即将发生气道阻塞的患者可能出现喉咙痛。患有喘鸣，无法吞咽或处于三脚架位置的患者必须经过仔细的治疗，并需要高级麻醉和耳鼻喉科的支持。

为了区分病毒原因和潜在的更严重的GABHS感染，已经开发了许多工具来评估GABHS感染的可能性以及因此需要抗生素治疗的手段。最常被引用的分数是由Centor（9）开发并由McIsaac（10）最近修改的分数。这使用六个变量来评估GABHS作为喉咙痛的病原体的可能性。

发烧或体温史> 38oC +1
咳嗽+1
嫩前颈淋巴结肿大+1
扁桃体肿胀或渗出+1
年龄年龄45岁-1

点数	似然比	GABHS患者在培养中所占的百分比	建议的管理
-1或0	0.05	1	没有文化或抗生素
1	0.52	10	没有文化或抗生素
2	0.95	17	文化都用+ ve文化来对待
3	2.5	35	文化都用+ ve文化来对待
4 or 5	4.9	51	用抗生素治疗

ED人群中已使用了喉咙痛评分，已证实其敏感性为97％，特异性为78％（11）。在基层医疗环境中，将其使用与医师的判断进行比较，可以使开处方的抗生素减少50％（12）。

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喉咙痛评分有助于预测GABHS感染的可能性，并且可使不必要的抗生素处方减少50％。

调查策略：

有多种策略可用于喉咙痛患者的研究。在美国和没有通用初级保健支持的其他国家，快速链球菌抗原检测已得到广泛应用。该测试被认为具有95％的敏感性和特异性，但在某些研究中，灵敏度在55％到90％之间变化，并且还发现根据执行该测试的操作者而有很大差异（12）。在英国的ED中进行的唯一一项研究中，发现快速链球菌抗原检测的敏感性为66％，但特异性为99％（13）。喉咙痛时应避免使用阿莫西林和其他氨苄西林抗生素，因为这可能导致感染性单核细胞增多症患者发生斑丘疹性高热。

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快速的链球菌抗原检测在鉴定GABHS感染方面非常准确，但敏感性很差，在英国进行ED的经验非常有限。

抗链球菌溶血素O滴度（ASOT）的升高为免疫学上重要的GABHS感染提供了金标准。但是，在绝大多数情况下，这是不切实际且不必要的。咽拭子尽管被广泛使用，但依赖于正确的技术，并且由于无症状的GABHS携带者而使解释变得复杂。

其他可能对喉咙痛患者有用的检查包括：
嗜异性抗体检测是否具有传染性单核细胞增多症Monospot和Paul Bunnell测试
如果怀疑呼吸道感染，请进行胸部X光检查
外侧软组织颈部X线检查用于咽后脓肿和会厌炎
在一项研究中，发现会厌宽度（会厌的最大前后直径）大于7mm，对于诊断会厌炎具有100％的敏感性和特异性（14）。

扁桃体咽炎

英国目前推荐的用于治疗无并发症扁桃体咽喉炎的策略依赖于务实的预期政策，即不给予初始抗生素，如果患者的症状在几天后仍未缓解，则建议患者恢复其全科医生（15）。

在某些情况下，建议对严重感染或高危患者进行抗生素治疗：

• 全身性不适
• 发生并发症的风险增加；
  –免疫抑制的患者，例如糖尿病或服用抗风湿药
  –心脏瓣膜病史
  –风湿热病史
• 机构内的GABHS感染爆发（例如，兵营/寄宿学校）
• 已证明GABHS感染反复发作的历史

该策略基于Cochrane对喉咙痛的抗生素的评估（16），发现抗生素疗程对疾病进程的影响最小，将其缩短了约16小时。另一项研究发现，抗生素处方增加了将来喉咙痛的患者再次使用抗生素的机会（17）。尽管有这些证据，抗生素处方率仍然很高。患者期望值通常被认为是其主要原因，但是，在美国10个急诊室进行的一项研究中，患者对上呼吸道感染开药的决定并未改变患者的满意率（18）。

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用抗生素治疗单纯性喉咙痛对疾病的临床病程几乎没有影响，并且可能在出现类似问题时鼓励患者将来返回。

毫无疑问，抗生素可减少GABHS感染的化脓性和非化脓性并发症的发生。在Cochrane综述中，抗生素处方减少了风湿热等非化脓性并发症的发生，但由于西方国家风湿热的发生率极低，这种现象仅在1961年以前的试验报告中才发现。在风湿热的发生率很高的地方，例如在发展中国家，抗生素仍然起着重要的作用（16）。
据报道，肾小球肾炎的发病率很小，无法得出任何结论。在英国的一项初级保健患者研究中，使用无抗生素或延迟抗生素策略不会增加并发症的发生率（17）。

在缺乏初级保健随访的情况下，则有必要遵循CDC的美国指南，该指南建议不进行测试但应使用基于临床评分的方法，即治疗喉咙痛评分为4或5的患者（ 18）。

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除非缺乏初级保健随访，否则在英国大多数伴有咽喉痛并发症的患者都应采用预期治疗策略，在这种情况下，应根据喉咙痛评分决定是否开具抗生素。

如果开了抗生素，苯氧甲基青霉素是推荐用于10天疗程的标准药物。苯氧甲基青霉素通常按每日四次使用，尽管在荟萃分析中发现每天两次给药具有相似的治愈率19，因此依从性更好。

在青霉素过敏的患者中，应使用红霉素或克拉霉素，但由于GABHS耐药率较高（高达30％），因此需要对患者进行更密切的随访。

对于喉咙痛的患者，还有许多其他治疗方法可以单独使用或与抗生素联合使用。这些包括非甾体类抗炎药（NSAID），扑热息痛，肺炎球菌疫苗和改善的医患沟通。与单独使用抗生素产生的疗效相比，其中许多具有明显的治疗效果（20）。

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简单的非抗生素治疗（例如NSAIDs和对乙酰氨基酚）对喉咙痛的患者有效，并且可能比单独使用抗生素具有更大的积极作用。

猩红热

猩红热是GABHS外毒素介导的疾病，在儿童中更为普遍。除了用于GABHS的标准抗生素治疗外，还必须考虑水合状况，并可能需要静脉补液。

草莓舌

扁桃体周脓肿

急诊室可治疗单纯性扁桃体周围脓肿，尽管由于对治疗技术缺乏了解，通常将患者转诊至耳鼻喉专科。可以同时使用针抽吸和切开引流技术，并且发现它们同样有效（21）。临床医生必须意识到这两个问题的潜在并发症，例如Lemierres综合征（涉及颈静脉的感染扩展）及其管理，例如意外穿刺颈动脉。

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尽管操作者必须熟悉该技术和潜在的严重并发症，但通过针吸或切开引流可同样有效地治疗腹膜周围脓肿。

会厌炎

自从Hib疫苗接种问世以来，这种感染现在更普遍地影响成年人。气道阻塞的主要并发症可以通过特定临床特征的存在来预测（22）。

• 斯特德
• 声音低沉
• 快速临床过程
• 糖尿病病史

对106例会厌患者进行的审查发现，常规插管是不必要的，因为90％以上的患者采用保守的观察方法得以康复（23）。

治疗的主要重点是观察气道阻塞情况和抗生素的使用，建议使用第三代头孢菌素和甲硝唑，以覆盖负责病原体的范围。

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自从Hib免疫接种问世以来，会厌炎在成年人中变得越来越普遍，并且在没有高风险特征的情况下，通常可以通过抗生素和仔细观察加以控制。

咽后脓肿

尽管非常罕见，但咽痛，发烧，颈部僵硬和喘鸣的综合症状应提醒临床医生考虑该诊断。咽后部肿胀或浮肿应提示考虑进行先进的气道护理和急诊耳鼻喉科的意见。当出现并发症如气道阻塞和纵隔炎时，死亡率很高。

• 喉咙痛是急诊和基层医疗的常见病征，并且过度依赖抗生素处方来治疗。 （证据级别4）
• 尽管在发展中国家，风湿热仍然是一个非常重要的问题，但在西方世界，GABHS感染的非化脓性并发症极为罕见。 （证据级别5）
• 严重的咽喉疼痛，喘鸣，全身性不适，颈部僵硬，无法吞咽唾液以及患者处于三脚架位置，这些都是导致咽喉痛的更严重原因。 （证据级别5）
• 必须通过对患者的轻柔处理以及紧急的高级ENT和麻醉评估来管理部分或潜在气道阻塞的临床特征（紧张，声音改变，无法吞咽唾液，三脚架位置）。 （证据级别5）
• 喉咙痛评分是GABHS感染的有用指标，可用于指导缺乏初级保健随访的患者进行调查和管理。 （证据等级2b）
• 用抗生素治疗单纯性喉咙痛对病程影响不大，使用预期或延迟的抗生素治疗策略不会增加并发症的发生率。 （证据级别1a）
• 简单的非抗生素治疗（例如NSAIDs和扑热息痛）是有效的，并且可能比单独使用抗生素具有更大的治疗效果。 （证据等级2a）
• 在缺乏与气道阻塞高风险相关的特征的情况下，通常可以采用静脉内抗生素策略和密切观察来治疗会厌炎而无需常规插管。 （证据级别4）

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