急性肝功能衰竭

电子病历

急性肝衰竭是英国急诊科（ED）罕见的表现，每年约有400例入院。

在英国，扑热息痛过量用药占病例总数的70％以上，而全世界病毒性肝炎是最常见的病因[1,2]。

死亡率很高，范围在60-90％之间。与其他原因相比，扑热息痛和甲型肝炎的预后更好。

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扑热息痛是发达国家急性肝衰竭的最常见原因。

什么是急性肝衰竭？

急性肝衰竭的最广泛接受的定义是：

没有先天性肝硬化且病程少于或等于26周的患者出现任何程度的精神改变（脑病）的凝血异常（通常INR大于或等于1.5）的证据[1,2] 。

慢性肝病的急性发作是慢性肝病患者的肝功能失代偿，通常由于诸如感染或胃肠道（GI）出血等事件而加剧。

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重要的是要区分急性肝衰竭和慢性肝病的代偿失调，因为预后和治疗方法不同。

基础科学和病理生理学的原因和表现

急性肝衰竭是引起大量肝细胞坏死的炎症过程。

尽管急性肝衰竭的多种原因是不同的，但临床表现和常规治疗是相同的。

原因：

肝功能障碍的表现

正常功能	病理生理表现
碳水化合物代谢	低血糖症
蛋白质代谢	引起脑病的高氨血症和毒素
胆汁分泌	高胆红素血症引起黄疸
排毒	药物毒性
血浆蛋白的合成与分泌	凝血因子缺乏导致凝血病 低白蛋白血症
从门禁系统清除肠道细菌	全身感染导致败血症
钠和水的平衡	破坏导致肾脏对体积状态的感知改变，继而导致肾衰竭

历史

通常，历史记录很少，但是应主要关注：

• 暴露于病毒，药物或毒素，但通常具有厌食症或呕吐症状，没有特异性
• 最近的胃肠道不适可能表明蘑菇中毒
• 最近的休克/逮捕可能会导致急性缺血性损伤
• 乳腺癌，黑素瘤，淋巴瘤和小细胞癌可引起恶性浸润
• 活跃的恶性肿瘤也可能是Budd Chiari综合征的原因
• 患有严重脑病的患者，病史可能有限或无法获得

检查

您应该检查脑病和黄疸。可能存在右上腹疼痛。慢性肝病的体征提示慢性肝衰竭急性或失代偿性肝病。

慢性肝病的体征包括：

• 泡吧
• 白喉病
• 手掌红斑
• 星号
• 蜘蛛naevi
• 划痕
• 失去第二性征
• 肝/脾脏
• 腹水
• 浮肿
• Kayser-Fleisher环（威尔森病），
• 先兆子痫的特征（HELLP综合征）

图1患有黄疸的人，一种慢性肝病的迹象（经CDC / Thomas F. Sellers博士/埃默里大学许可转载）

风险分层

在所有患者中存在高死亡率。

尽管当前的评分系统无法准确预测结局或需要进行移植，但仍有一些因素导致结局较差。例如，在某些患者组中，只有不到25％的患者无需移植即可存活，而在另一些患者中，这一比例超过50％[1]。

与不良结果相关的因素：

病因学	蘑菇中毒 药物反应 非肝炎 病毒性肝炎 威尔逊氏病 自身免疫性肝炎 布加综合征 不定
入场COMA	三级或四级
INR	> 6.5

预测对乙酰氨基酚移植的病因：

入场COMA	三级或四级
pH值	<7.3液体复苏后
INR	> 6.5
肌酐	> 300

国王学院的标准（如上所示的扑热息痛）也已被用作预测移植需求的工具[1,2,3]。

必须认识到，尽管它具有良好的特异性，但敏感性相对较差，必须以临床判断为准。

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某些病因，COMA和严重的凝血酶原时间紊乱使患者更容易需要移植。

在ED中，请记住三个R：

• 认识
• 复苏
• 参考

1.认识

及时识别是必不可少的。密切注意，提防，小心：

• 无法解释的酸中毒
• 混乱
• 休克
• 低血糖症
• 凝血病
• 混乱的LFT

2.复苏

1. 如果无法保护或维持气道或氧合或通风不良，请考虑插管
2. 输氧以纠正缺氧
3. 给予低血压液体，并证明末梢器官灌注不良
4. 维持正常血糖

辅助语

• 导尿管
• ABG
• CXR

根据需要进行其他调查和监视。

3.参考

涉及

• 区域移植团队
• 消化内科团队
• 重症监护小组

重症监护管理概述

在所有情况下都应寻找和治疗病因。

治疗主要是支持性的，包括端部器官支持，直到可以进行移植或肝功能改善为止。

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对于大多数急性肝衰竭患者，建议在专科转诊科进行重症监护管理。

四种脑病

一年级	行为变化，意识水平变化最小
二级	迷失方向，睡意，可能出现星号，不当行为
考虑列出要移植并转移到三级转诊中心的信息 考虑使用CT排除其他原因 避免刺激（可能会增加颅内压）和镇静剂 监测和治疗任何感染 考虑乳果糖（应在减少氨负荷从而预防脑病恶化中起作用）
三级	明显的混乱，言语不连贯，大部分时间都在睡觉，但对声带刺激却很容易
四级	昏迷，对疼痛无反应，去皮或去脑姿势
插管和镇静 头部抬高 如果列出要移植，请考虑使用ICP Monitor 治疗癫痫发作 甘露醇和换气过度仅在疝气即将发作或ICP严重升高时 巴比妥类用于难治性ICP

脑水肿

应进行以下检查和处理：
败血症

定期监视和培养隐匿性或坦白败血症。

预防性抗生素和抗真菌药不会改善预后，但有时会考虑使用。

在脑水肿风险最高的情况下，建议将高渗盐水预防性诱导高钠血症至钠水平为145-155 mEq / L

凝血病

大多数中心通常给予维生素K，但给予
仅在以下情况下使用FFP	活动性出血和INR>1.5 or INR >7
如果血小板	<10, 000 or <5万，需要侵入性手术或出血

这被用作肝功能的标志，因此不应常规校正[1]。

胃肠道出血

有证据表明所有通气患者应预防性使用H2阻滞剂，以减少胃肠道出血的发生率[1]。

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对于大多数急性肝衰竭患者，建议在专科转诊科进行重症监护管理。

血流动力学支持

保持足够的血管内容量。

使用CVVH治疗急性肾功能衰竭。

可能需要全身性血管加压药来维持MAP>60-65.

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对于大多数急性肝衰竭患者，建议在专科转诊科进行重症监护管理。

代谢问题

开始早期营养支持（最好是肠内或肠胃外）。

正确的水平：

• 葡萄糖
• 镁
• 磷酸盐
• 钾盐

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对于大多数急性肝衰竭患者，建议在专科转诊科进行重症监护管理。

移植

如果预后不良或预计的临床病程，应尽早列出患者。

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对于大多数急性肝衰竭患者，建议在专科转诊科进行重症监护管理。

病因专科管理

ALF各种原因的病因特定管理如下所示：

病因学	治疗	进一步的行动
扑热息痛中毒	1小时内激活木炭 N-乙酰半胱氨酸即使>48小时或扑热息痛中毒无法排除。 （已证明即使在确定的肝毒性下也可以降低死亡率）
蘑菇中毒	青霉素G和水飞蓟素。考虑服用N-乙酰半胱氨酸	移植清单
药物反应	停止使用任何可能的违禁药物
病毒性肝炎	如果怀疑是HSV / VZV，则为阿昔洛韦
威尔逊氏病		移植清单
自身免疫性肝炎	皮质类固醇	移植清单
帮助	未出生婴儿的分娩
急性缺血性损伤	心血管支持
布加里综合症		排除恶性肿瘤的移植清单
恶性浸润	不适用
不定	不适用

但是，应避免一些隐患：

• 无法区分急性肝衰竭和失代偿性慢性肝衰竭
• 没有意识到急性肝衰竭患者的严重程度和可能的临床恶化
• 缺少I级脑病的细微体征
• 无法及早通知移植和ICU团队
• 在所有急性肝衰竭患者中未能保持对乙酰氨基酚中毒的高度怀疑
• 考虑对不能确定排除扑热息痛中毒的所有患者使用N-乙酰半胱氨酸

学习重点

• 扑热息痛的毒性反应是发达国家急性肝衰竭的最常见原因
• 慢性肝病的证据表明，急性肝衰竭是急性的，而不是急性肝衰竭，这具有预后意义
• 历史应主要集中在接触病毒，药物或毒素
• 病因，III或IV级脑病或INR>6.5将患者归为高危人群 （三级建议）
• 国王学院的标准可用于预测是否需要移植，并且具有良好的特异性，但敏感性较差，但仍必须以临床判断为准 （三级建议）
• 所有患者均应获得全血细胞计数，尿素和电解质，葡萄糖，肝功能检查，INR，组&如果存在脑病，保存和动脉血气并考虑使用CT头
• 进一步的检查可能包括扑热息痛测定，病毒血清学，自身免疫检查，铜蓝蛋白，CT，血流显像或活检
• 尽早识别，复苏并转诊至重症监护室是急诊科治疗的基本组成部分
• 如果不能排除扑热息痛中毒，则对所有患者给予N-乙酰半胱氨酸 （二级推荐）
• 寻找颅内压升高，败血症，凝血病，胃肠道出血，肾衰竭和代谢异常的体征，并适当治疗（III级推荐）

学习目标

• 完成本次会议后，您现在可以：
• 定义急性肝衰竭并描述病理生理
• 向急诊科就诊的患者求出急性肝衰竭的可能原因
• 评估接受急诊肝功能衰竭急诊的患者发病和死亡的风险
• 订购和解释疑似急性肝衰竭患者的实验室检查
• 在怀疑有急性肝衰竭的患者中适当使用成像
• 在急诊部内制定适当的管理措施，并描述急性肝衰竭患者正在进行的重症监护管理

• 修改肝脏的生理学
• Toxbase: Guidelines for the management of paracetamol toxicity (Link: http://www.toxbase.org)
• 了解急性肝衰竭的区域管理指南和转诊过程
• AASLD立场文件：急性肝衰竭的治疗：2011年更新，William M. Lee，Anne M. Larson，Todd Stravitz
• 急性肝衰竭

1. Polson J，李维明。 AASLD立场文件：急性肝衰竭的治疗。肝病2005; 41：1179-1197。
2. Stravitz RT，Kramer AH，DavernT。急性肝衰竭患者的重症监护：
   美国的建议 急性肝衰竭研究组。 Crit Care Med 2007； 35：2498-2508
3. 特罗特JF。 重症监护室对急性肝衰竭的实际管理。 Curr Opin暴击护理2009; 15：163-167