急性肝功能衰竭

作者: Dean A Kerslake / 编辑: Clifford J Mann / 审稿人: Mohamed Elwakil / 码: CAP19发布时间: 19/08/2010 / 已审核: 10/11/2017

先决条件:

在开始本课程之前,您应该了解肝脏的正常生理状况。

电子病历

急性肝衰竭是英国急诊科(ED)罕见的表现,每年约有400例入院。

在英国,扑热息痛过量用药占病例总数的70%以上,而全世界病毒性肝炎是最常见的病因[1,2]。

死亡率很高,范围在60-90%之间。与其他原因相比,扑热息痛和甲型肝炎的预后更好。

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学习咬

扑热息痛是发达国家急性肝衰竭的最常见原因。

什么是急性肝衰竭?

急性肝衰竭的最广泛接受的定义是:

没有先天性肝硬化且病程少于或等于26周的患者出现任何程度的精神改变(脑病)的凝血异常(通常INR大于或等于1.5)的证据[1,2] 。

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慢性肝病的急性发作是慢性肝病患者的肝功能失代偿,通常由于诸如感染或胃肠道(GI)出血等事件而加剧。

学习咬

重要的是要区分急性肝衰竭和慢性肝病的代偿失调,因为预后和治疗方法不同。

基础科学和病理生理学的原因和表现

急性肝衰竭是引起大量肝细胞坏死的炎症过程。

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尽管急性肝衰竭的多种原因是不同的,但临床表现和常规治疗是相同的。

原因:

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肝功能障碍的表现

正常功能 病理生理表现
碳水化合物代谢 低血糖症
蛋白质代谢 引起脑病的高氨血症和毒素
胆汁分泌 高胆红素血症引起黄疸
排毒 药物毒性
血浆蛋白的合成与分泌 凝血因子缺乏导致凝血病
低白蛋白血症
从门禁系统清除肠道细菌 全身感染导致败血症
钠和水的平衡 破坏导致肾脏对体积状态的感知改变,继而导致肾衰竭

历史

通常,历史记录很少,但是应主要关注:

  • 暴露于病毒,药物或毒素,但通常具有厌食症或呕吐症状,没有特异性
  • 最近的胃肠道不适可能表明蘑菇中毒
  • 最近的休克/逮捕可能会导致急性缺血性损伤
  • 乳腺癌,黑素瘤,淋巴瘤和小细胞癌可引起恶性浸润
  • 活跃的恶性肿瘤也可能是Budd Chiari综合征的原因
  • 患有严重脑病的患者,病史可能有限或无法获得

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检查

您应该检查脑病和黄疸。可能存在右上腹疼痛。慢性肝病的体征提示慢性肝衰竭急性或失代偿性肝病。

慢性肝病的体征包括:

  • 泡吧
  • 白喉病
  • 手掌红斑
  • 星号
  • 蜘蛛naevi
  • 划痕
  • 失去第二性征
  • 肝/脾脏
  • 腹水
  • 浮肿
  • Kayser-Fleisher环(威尔森病),
  • 先兆子痫的特征(HELLP综合征)

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图1患有黄疸的人,一种慢性肝病的迹象(经CDC / Thomas F. Sellers博士/埃默里大学许可转载)

风险分层

在所有患者中存在高死亡率。

尽管当前的评分系统无法准确预测结局或需要进行移植,但仍有一些因素导致结局较差。例如,在某些患者组中,只有不到25%的患者无需移植即可存活,而在另一些患者中,这一比例超过50%[1]。

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与不良结果相关的因素:


病因学
  • 蘑菇中毒
  • 药物反应
  • 非肝炎
  • 病毒性肝炎
  • 威尔逊氏病
  • 自身免疫性肝炎
  • 布加综合征
  • 不定
入场COMA 三级或四级

INR
> 6.5

预测对乙酰氨基酚移植的病因:

入场COMA 三级或四级
pH值 <7.3液体复苏后
INR > 6.5
肌酐 > 300

国王学院的标准(如上所示的扑热息痛)也已被用作预测移植需求的工具[1,2,3]。

必须认识到,尽管它具有良好的特异性,但敏感性相对较差,必须以临床判断为准。

学习咬

某些病因,COMA和严重的凝血酶原时间紊乱使患者更容易需要移植。

在ED中,请记住三个R:

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  • 认识
  • 复苏
  • 参考

1.认识

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及时识别是必不可少的。密切注意,提防,小心:

  • 无法解释的酸中毒
  • 混乱
  • 休克
  • 低血糖症
  • 凝血病
  • 混乱的LFT

2.复苏

  1. 如果无法保护或维持气道或氧合或通风不良,请考虑插管
  2. 输氧以纠正缺氧
  3. 给予低血压液体,并证明末梢器官灌注不良
  4. 维持正常血糖

辅助语

  • 导尿管
  • ABG
  • CXR

根据需要进行其他调查和监视。

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3.参考

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涉及

  • 区域移植团队
  • 消化内科团队
  • 重症监护小组

重症监护管理概述

在所有情况下都应寻找和治疗病因。

治疗主要是支持性的,包括端部器官支持,直到可以进行移植或肝功能改善为止。

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学习咬

对于大多数急性肝衰竭患者,建议在专科转诊科进行重症监护管理。

四种脑病

一年级 行为变化,意识水平变化最小
二级 迷失方向,睡意,可能出现星号,不当行为
  • 考虑列出要移植并转移到三级转诊中心的信息
  • 考虑使用CT排除其他原因
  • 避免刺激(可能会增加颅内压)和镇静剂
  • 监测和治疗任何感染
  • 考虑乳果糖(应在减少氨负荷从而预防脑病恶化中起作用)

三级
明显的混乱,言语不连贯,大部分时间都在睡觉,但对声带刺激却很容易

四级
昏迷,对疼痛无反应,去皮或去脑姿势
  • 插管和镇静
  • 头部抬高
  • 如果列出要移植,请考虑使用ICP Monitor
  • 治疗癫痫发作
  • 甘露醇和换气过度仅在疝气即将发作或ICP严重升高时
  • 巴比妥类用于难治性ICP

脑水肿

应进行以下检查和处理:
败血症

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定期监视和培养隐匿性或坦白败血症。

预防性抗生素和抗真菌药不会改善预后,但有时会考虑使用。

在脑水肿风险最高的情况下,建议将高渗盐水预防性诱导高钠血症至钠水平为145-155 mEq / L

凝血病

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大多数中心通常给予维生素K,但给予
仅在以下情况下使用FFP 活动性出血和INR>1.5 or INR >7
如果血小板 <10, 000 or <5万,需要侵入性手术或出血

这被用作肝功能的标志,因此不应常规校正[1]。

胃肠道出血

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有证据表明所有通气患者应预防性使用H2阻滞剂,以减少胃肠道出血的发生率[1]。

学习咬

对于大多数急性肝衰竭患者,建议在专科转诊科进行重症监护管理。

血流动力学支持

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保持足够的血管内容量。

使用CVVH治疗急性肾功能衰竭。

可能需要全身性血管加压药来维持MAP>60-65.

学习咬

对于大多数急性肝衰竭患者,建议在专科转诊科进行重症监护管理。

代谢问题

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开始早期营养支持(最好是肠内或肠胃外)。

正确的水平:

  • 葡萄糖
  • 磷酸盐
  • 钾盐

学习咬

对于大多数急性肝衰竭患者,建议在专科转诊科进行重症监护管理。

移植

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如果预后不良或预计的临床病程,应尽早列出患者。

学习咬

对于大多数急性肝衰竭患者,建议在专科转诊科进行重症监护管理。

病因专科管理

ALF各种原因的病因特定管理如下所示:


病因学

治疗

进一步的行动
扑热息痛中毒 1小时内激活木炭
N-乙酰半胱氨酸即使>48小时或扑热息痛中毒无法排除。 (已证明即使在确定的肝毒性下也可以降低死亡率)
蘑菇中毒 青霉素G和水飞蓟素。考虑服用N-乙酰半胱氨酸 移植清单
药物反应 停止使用任何可能的违禁药物
病毒性肝炎 如果怀疑是HSV / VZV,则为阿昔洛韦
威尔逊氏病 移植清单
自身免疫性肝炎 皮质类固醇 移植清单
帮助 未出生婴儿的分娩
急性缺血性损伤 心血管支持
布加里综合症 排除恶性肿瘤的移植清单
恶性浸润 不适用
不定 不适用

但是,应避免一些隐患:

  • 无法区分急性肝衰竭和失代偿性慢性肝衰竭
  • 没有意识到急性肝衰竭患者的严重程度和可能的临床恶化
  • 缺少I级脑病的细微体征
  • 无法及早通知移植和ICU团队
  • 在所有急性肝衰竭患者中未能保持对乙酰氨基酚中毒的高度怀疑
  • 考虑对不能确定排除扑热息痛中毒的所有患者使用N-乙酰半胱氨酸

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学习重点

  • 扑热息痛的毒性反应是发达国家急性肝衰竭的最常见原因
  • 慢性肝病的证据表明,急性肝衰竭是急性的,而不是急性肝衰竭,这具有预后意义
  • 历史应主要集中在接触病毒,药物或毒素
  • 病因,III或IV级脑病或INR>6.5将患者归为高危人群 (三级建议)
  • 国王学院的标准可用于预测是否需要移植,并且具有良好的特异性,但敏感性较差,但仍必须以临床判断为准 (三级建议)
  • 所有患者均应获得全血细胞计数,尿素和电解质,葡萄糖,肝功能检查,INR,组&如果存在脑病,保存和动脉血气并考虑使用CT头
  • 进一步的检查可能包括扑热息痛测定,病毒血清学,自身免疫检查,铜蓝蛋白,CT,血流显像或活检
  • 尽早识别,复苏并转诊至重症监护室是急诊科治疗的基本组成部分
  • 如果不能排除扑热息痛中毒,则对所有患者给予N-乙酰半胱氨酸 (二级推荐)
  • 寻找颅内压升高,败血症,凝血病,胃肠道出血,肾衰竭和代谢异常的体征,并适当治疗(III级推荐)

学习目标

  • 完成本次会议后,您现在可以:
  • 定义急性肝衰竭并描述病理生理
  • 向急诊科就诊的患者求出急性肝衰竭的可能原因
  • 评估接受急诊肝功能衰竭急诊的患者发病和死亡的风险
  • 订购和解释疑似急性肝衰竭患者的实验室检查
  • 在怀疑有急性肝衰竭的患者中适当使用成像
  • 在急诊部内制定适当的管理措施,并描述急性肝衰竭患者正在进行的重症监护管理
  • 修改肝脏的生理学
  • Toxbase: Guidelines for the management of paracetamol toxicity (Link: http://www.toxbase.org)
  • 了解急性肝衰竭的区域管理指南和转诊过程
  • AASLD立场文件:急性肝衰竭的治疗:2011年更新,William M. Lee,Anne M. Larson,Todd Stravitz
  • 急性肝衰竭
  1. Polson J,李维明。 AASLD立场文件:急性肝衰竭的治疗。肝病2005; 41:1179-1197。
  2. Stravitz RT,Kramer AH,DavernT。急性肝衰竭患者的重症监护:
    美国的建议 急性肝衰竭研究组。 Crit Care Med 2007; 35:2498-2508
  3. 特罗特JF。 重症监护室对急性肝衰竭的实际管理。 Curr Opin暴击护理2009; 15:163-167

7条留言

  1. 马索纳 说:

    鉴于我最近看到的一个案例,总结非常好

  2. 巴内施 说:

    非常感谢,非常有用

  3. 卡维莎·达纳帕兰(Kavitha Dhanapalan) 说:

    非常翔实

  4. kashinathc2929 说:

    简要了解急性肝损伤及其治疗

  5. Mukherjeed 说:

    很好的修订。

  6. 阿奎雷希 说:

    内容丰富且最新

  7. 阿德南·阿敏博士 说:

    非常有用的要点

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