急性肢体湖北福彩30选5走势图

作者: Rosie Darwood / 编辑: Rosie Darwood / 审稿人: Jon Bailey / 代码: CAP20,HAP19 / 发布时间: 2013/03/11 / 已审核: 26/10/2018

上下文和定义

急性肢体湖北福彩30选5走势图的定义是肢体灌注突然减少,对肢体生存能力造成潜在威胁(1)。按照惯例,这通常是指出现症状少于2周的患者。因此,急性肢体湖北福彩30选5走势图的频谱范围从经历了数小时疼痛性冷白腿病史的患者,到经历了短距离c行的几天病史或湖北福彩30选5走势图性症状在周围背景突然增加的患者动脉疾病。

据估计,急性肢体湖北福彩30选5走势图的发病率约为每年每6000人口中有1人[1],这意味着为500,000人口服务的医院每年有望见83例。瑞典的队列研究表明,发病率正在降低(2)。 2002年至2012年在牛津郡进行的一项前瞻性人群研究确定了92728人口中所有急性外周动脉事件的发生率和结局,在386例患者中发现了510例急性事件,需要进行803次干预。 (3)风险因素包括高血压,吸烟和糖尿病间隔。

还有证据表明,由于风湿性心脏病的发病率下降和房颤管理的改善,栓塞性疾病引起的急性肢体湖北福彩30选5走势图的比例正在下降(1)。在这种情况下,随着人口的老龄化,慢性肢体湖北福彩30选5走势图急性发作更为常见。由于伴有肢体可减轻急性肢体湖北福彩30选5走势图的经典体征,因此诊断起来可能更加困难。即使主要表现为栓塞性疾病的患者也可能患有潜在的外周动脉疾病,在70岁以上的人群中,这一比例高达30%(4; 5)。

学习咬

现在大多数急性肢体湖北福彩30选5走势图发生在周围动脉疾病的背景上。

死亡率和发病率

急性肢体湖北福彩30选5走势图对诊断很重要,因为它具有很高的死亡率和发病率。

急性肢体湖北福彩30选5走势图后的死亡率估计为9-22%(1; 6-8),但是该死亡率的时间表很重要。在牛津研究中,在386名患者中,有221名(59.3%)为75岁,有98名(26.3%)为85岁。事件发生前有230(62.3%)人是独立的,但在6个月的随访中有270人(73.4%)死亡或有依赖性,而在5年时有328人(88.9%)死亡或有依赖性。急性肢体湖北福彩30选5走势图的30天生存率为75.3%,而严重肢体湖北福彩30选5走势图为92.6%。

急性肢体湖北福彩30选5走势图后的肢体抢救率估计为70-90%(1; 7-10)。血栓闭塞后截肢更为常见,因为它们更可能在周围动脉疾病的背景下发生(10),因此更难以治疗。

学习咬

急性肢体湖北福彩30选5走势图具有较高的发病率和死亡率。

病理生理学

一个  栓子 术语“气体”被定义为一种物质(气体,固体或液体),该物质在循环系统中携带并滞留在循环系统另一部分的血管中,导致血管闭塞。在放射学上,栓子的上边界是经典的凹形,称为半月板征(见图1)。栓子与血栓不同,血栓是在人体血管系统内原位形成的血凝块,阻碍血液流动。

在急性肢体湖北福彩30选5走势图中,栓子最常见于心脏(80%),因此通常由血小板组成。在牛津大学的研究中,有23.6%的事件是心脏栓塞。该组中有70.5%的患者在事件发生之前被确诊为房颤。栓子也可能源于近端动脉疾病(动脉瘤或狭窄),然后可能含有动脉粥样硬化。由于它们较难治疗且不易溶栓,因此对肢体的预后较差。

血管造影

血栓形成可能受Virchows Triad中描述的三个因素之一影响:

  1. 血流中断的现象,例如血瘀:风险包括静脉血瘀,长时间的外科手术,长期不动和静脉曲张。
  2. 与血管及其周围区域刺激相关的现象,例如内皮或血管壁损伤:包括诸如血管穿孔之类的损伤或外伤,剪切应力或高血压引起的损害,以及随后与促凝剂表面(如细菌,异物碎片)的接触,植入物或医疗设备的生物材料,活化血小板膜以及慢性炎症中的单核细胞膜。
  3. 血液凝结现象,例如高凝性:高粘度,凝血因子V Leiden突变,凝血因子II G2021A突变等危险因素,抗凝血酶III缺乏,蛋白C或S缺乏,肾病综合征,严重创伤或烧伤后的变化,癌症,晚期怀孕和分娩,种族,高龄,吸烟,激素避孕药和肥胖症。

表1显示了急性肢体湖北福彩30选5走势图的更多原因:

原因 病理 标志寻找
血管炎 动脉发炎 双边疾病全身症状(例如发烧,全身不适)其他体征结缔组织疾病
lite陷综合征 plant屈期间gas腓动脉被腓肠肌压缩 年轻人,运动引起的运动疼痛
室综合征 筋膜室(特别是腿的前室)内的组织肿胀会压缩动脉 寻找创伤史被动运动疼痛
医源性 导管插入后通常会损伤股总或股浅动脉 导管插入史(例如冠状动脉造影)
主动脉夹层 解剖皮瓣可能阻塞分支血管的真实腔,从而导致终末器官湖北福彩30选5走势图 背痛低血压随时间变化的体征(例如可触及的脉搏)
移植物咬合 移植物的血栓形成,尤其是假体而非静脉 先前血管外科手术的历史寻找疤痕湖北福彩30选5走势图的严重程度取决于其阻塞的速度(先前的狭窄可能使侧支形成)

经典演示6P:

典型地,急性肢体湖北福彩30选5走势图的患者表现为6 Ps(见下文),但是如果由于存在侧支而存在慢性湖北福彩30选5走势图的背景,这些Ps可能会减弱。

疼痛 在大多数情况下,这会在休息时发生,尽管有活肢的患者可能会出现急性起病的近距离lau行。静息疼痛通常在肢体的最远端(脚趾)处恶化,因为这具有最差的灌注,并且可以缓解依赖性(将双腿悬在床上)。肌肉被动运动时疼痛加重,表明存在潜在的房室综合症(见下文),预后不良。

苍白的 与对侧肢相比,这尤其有用;检查静脉充盈也很有用。急性湖北福彩30选5走势图肢体通常是白色而不是蓝色。慢性严重湖北福彩30选5走势图性肢体可能由于代偿性血管扩张而出现粉红色,即所谓的日落脚。在这种情况下,Buergers测试也可能有用(四肢抬高时苍白,依赖时出现红斑)。

感觉异常 在50%以上的案例中都存在这种情况(1)。感觉神经比运动神经小,对局部湖北福彩30选5走势图更敏感,因此倾向于首先受到影响。

麻痹 这是一个不良的预后体征,并表明了不可逆性局部湖北福彩30选5走势图。

极寒 如果与对侧(正常)肢相比使用,这是一个有用的信号。使用手背检查温度。

无脉动 众所周知,检查脉冲不可靠。怀疑有急性肢体湖北福彩30选5走势图的任何人都应检查动脉多普勒信号(1)。听觉动脉多普勒信号不能消除对急性肢体湖北福彩30选5走势图的诊断(见下文)。

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患有先前存在的外周动脉疾病和侧支的患者的经典体征(6 Ps)可能会减弱。所有怀疑有急性肢体湖北福彩30选5走势图的患者均应进行动脉多普勒检查。

心血管检查

应当进行全面的心血管检查,以发现心律不齐或可能的瓣膜性心脏病为栓子。应评估腹部是否有腹部主动脉瘤的证据。

图2显示了下肢的动脉解剖。

图2:下肢的动脉树

动脉树

受影响的腿

(i)检查

颜色看腿的颜色为白色,提示急性湖北福彩30选5走势图。固定的腿部运动预后不良,预示着不可逆的局部湖北福彩30选5走势图。慢性湖北福彩30选5走势图性腿部可能出现粉红色或蓝色。干坏疽(黑色组织)也是晚期症状,与慢性不可逆性湖北福彩30选5走势图(超过2周)一致。

患有经典栓子的患者的腿为白色(对侧为正常腿);在有血栓闭塞的患者中,体征可能更微妙,因为可能由于先前存在的外周动脉疾病而形成了侧支。

疤痕寻找先前手术的疤痕。腹主动脉手术可通过中线或横向切口进行,接受过EVAR(血管内腹腔动脉瘤修复)的患者腹股沟仅有疤痕。别忘了在膝盖后面进行who动脉瘤修复的患者,膝盖后面可能有垂直疤痕。

(ii)触诊

温度始终与另一条腿比较。评估其他外围设备(手)的温度并检查核心温度也可能会有所帮助。

脉搏确定患者是否有明显的股脉特别重要。

压痛肢体柔软吗?这再次表明它是肌肉湖北福彩30选5走势图的预后不良。被动运动会痛吗?这提示隔室综合征,需要立即进行血管介入以进行紧急干预。

神经功能测试感觉和运动功能。感觉丧失是常见的。运动功能丧失是不良的预后征兆。任何神经系统缺陷都意味着需要紧急干预。

(iii)听诊

动脉多普勒信号应对所有怀疑有急性肢体湖北福彩30选5走势图的患者进行多普勒检查。再次将它们与对立腿进行比较非常重要。可以测量踝臂压力指数(ABPI),以帮助在听到多普勒信号时评估局部湖北福彩30选5走势图的严重程度。这是踏板动脉的收缩压除以肱动脉压。

将手动血压计袖带套在小腿周围并充气,直到没有可听到的踏板多普勒信号。然后将袖带缓慢放气,直到听到动脉多普勒信号,这就是脚踝压力。肱动脉压的测量方法必须相同。正常的ABPI范围是1.0-1.2。大多数螯合剂的ABPI为0.6-0.8,重症湖北福彩30选5走势图(定义为静息疼痛或组织丢失)的患者通常的ABPI为0.2-0.4。由于钙化的不可压缩动脉,糖尿病患者的ABPI可能会错误地升高。

另一条腿

全面检查双腿至关重要,正常腿与异常腿之间的比较通常有助于诊断和确定可能的病因。

学习咬

检查时始终与对侧腿比较。

分类

历史和检查的目的是确定三件事:

  1. 腿急性湖北福彩30选5走势图吗? (或者是否有其他诊断方法?)
  2. 可能是栓塞或血栓形成的原因?
  3. 腿部是否可行,受到威胁或不可逆转地局部湖北福彩30选5走势图?

这三个问题的答案将决定立即进行管理。并非总是能够区分栓塞病因和血栓形成病因,因为许多有栓塞病因的患者可能还因年龄而患有一些潜在的外周动脉疾病(占患者的15-20%>70岁患有外周动脉疾病(4))。决定腿是否存活,受到威胁或不可逆性湖北福彩30选5走势图是最重要的(见表2)。

表2.急性肢体湖北福彩30选5走势图的卢瑟福分类

毛细血管回流 发动机 感官 动脉多普勒信号 静脉多普勒信号
我可行
IIa受威胁 (如果及时治疗可抢救) 完整/缓慢 部分(仅脚趾)或无

x

(经常)

IIb受威胁 (立即重建可抢救) 慢/缺席 部分瘫痪 部分(超过脚趾)或完整

x

(通常)

III不可逆 (重大组织损失或永久性神经损伤不可避免) 缺席+染色

x

严重瘫痪(严厉)

x

深刻的(麻醉的)

x x

学习咬

感觉运动缺陷有助于识别需要紧急干预的四肢。固定的染色和严重的瘫痪是不可逆性湖北福彩30选5走势图的迹象。

房室综合征:当筋膜室中的压力升高会损害血流,一旦房内压力大于动脉压,就会导致组织坏死。它通常在外伤后发生,并且腿部前房特别有危险。湖北福彩30选5走势图性腿部湖北福彩30选5走势图或再灌注后,也可能发生房室综合征。它表现出严重的疼痛和压痛,与肌肉被动运动引起的疼痛以及后来的神经感觉丧失有关。治疗是筋膜切开术以释放肌肉。如有隔室综合征的问题,应在再灌注后进行。

脑血管意外(CVA)虽然肢体可能苍白,凉爽和麻痹,但不应感到疼痛,并且应听到多普勒信号。

腿部深静脉血栓形成(DVT)通常温暖,粉红色,肿胀和压痛。在青痰青紫中,深静脉血栓可引起静脉坏疽。脚通常显示为蓝色,紫色或黑色。动脉多普勒信号应可听见。蓝斑天竺葵也应转诊给血管专科医生。

低血容量性休克可出现无脉四肢,但准确的病史和检查(低血压,所有四肢均受影响)应明确诊断

急性压迫性神经病可出现肢体瘫痪。同样,多普勒信号应该是正常的。

学习咬

动脉多普勒检查和准确的病史应将急性肢体湖北福彩30选5走势图与其他常见的鉴别诊断区分开。

  • 心电图:诊断房颤或其他心律不齐或急性心脏事件,这可能是栓子的来源。
  • 血液:表3中列出了与可疑的急性湖北福彩30选5走势图肢体相关的血液检查。

表3急性肢体湖北福彩30选5走势图的血液检查

调查中 原因
全血细胞计数 检测易导致血栓形成的血液系统疾病
尿素和电解质 患者经常脱水如果发生肌肉坏死,钾可能会升高
葡萄糖 筛查糖尿病
肌酐激酶 如果发生肌肉湖北福彩30选5走势图可能会引起
凝结 很少检测到凝血异常,但通常在开肝素之前先检查一下
分组并保存 患者可能接受手术
  • 动脉血气分析:寻找继发于湖北福彩30选5走势图的酸中毒。如果患者酸中毒,最重要的初始治疗是补液。
  • 成像:成像的紧急程度取决于显示方式(请参见下文)。
  • 常规成像包括数字减影血管造影。这是一种使用动脉内造影剂的侵入性手术,但具有治疗干预的潜力(溶栓,血管成形术)。MR血管造影和CT血管造影的侵入性较小,应提供相同的解剖信息。动脉双工是非侵入性的,但取决于操作者,和小腿血管可能难以成像。成像的选择可能取决于可用的本地资源。

急诊科的初步管理

  • 镇痛:目前尚无用于局部湖北福彩30选5走势图的特定镇痛药,但可以预期可能需要较高的镇痛作用,尤其是在存在隔室综合征的情况下,其中临床症状的不均匀疼痛是其特征。作为多式联运方法的一部分,可能需要静脉注射鸦片制剂。肢体湖北福彩30选5走势图的患者很可能是血管病变。 NSAID可能会增加心肌事件的风险,因此不应常规使用。神经性疼痛有时可能与严重的肢体湖北福彩30选5走势图有关。但是,在2012年的搜索中,没有发现将阿片类药物,加巴喷丁,普瑞巴林或三环类抗抑郁药相互比较以治疗严重肢体湖北福彩30选5走势图所致疼痛的RCT或观察性研究。与任何痛苦的情况一样,没有理由停止镇痛以利于评估。
  • 氧气:所有患者均应补充氧气。尚无针对急性肢体湖北福彩30选5走势图的氧气试验。 (13)
  • 肝素:所有急性肢体湖北福彩30选5走势图的患者都应立即给予5000单位静脉肝素(不分馏),即使他们可能正在接受手术或血管造影(1)。这是为了防止血栓形成的传播。对于推迟进行最终治疗的患者,应开具静脉内肝素输注处方。
  • 静脉输液:急性肢体湖北福彩30选5走势图患者通常会脱水。此外,他们可能正在接受手术或接受碘化造影剂检查,这将进一步损害肾脏。湖北福彩30选5走势图组织的再灌注释放有毒代谢物,钾,肌酸酐激酶和肌红蛋白,它们可进一步损害肾脏。应避免施用钾。
  • 参考:紧急请血管专家。任何延误都可能危及肢体,尤其是在感觉运动受损的情况下。建议您熟悉当地的血管中心政策;同样重要的是,熟悉院前和运输服务中可能无法使用肝素输注运送患者的药物限制。

学习咬

所有患有急性肢体湖北福彩30选5走势图的患者均应使用镇痛药,氧气和肝素。所有患有急性肢体湖北福彩30选5走势图的患者应紧急转诊给血管专家。

最终管理

这基于卢瑟福分类:

第一类 这些患者的肢体可行。应当给他们服用止痛药和氧气,并进行肝素化(输注)。没有充分的证据支持在这种情况下使用低分子量肝素,如果需要干预,则很难进行调整。然后应在正常工作时间内安排形式成像(血管造影,MR血管造影,CT血管造影或动脉双工),以计划明确的治疗方案。

IIa类 这些患者的肢体受到威胁。应该给他们氧气,止痛药和肝素。理想情况下,他们应该立即成像,以指导手术(或血管内)干预。在某些情况下,仅感觉损失最小,可以保守治疗过夜,并在第二天获得影像。

IIb类 这些患者的肢体受到威胁,不能等一夜。应该给他们氧气,止痛药和肝素。如果情况允许,可以在手术前获取影像,但这不应延迟干预。他们需要通过手术或溶栓术进行紧急血运重建(见下文)。患者在剧院时可以获取影像。

对于具有明确的栓塞病史(和栓塞来源)以及对侧肢体正常的患者,可以在局部麻醉下进行栓塞切除术。这样做的好处是老年心脏病合并症患者可以更好地耐受局部麻醉。缺点是,如果简单的栓塞切除术不成功,而需要进行更广泛的手术,则可能有必要转换为全身麻醉。在所有情况下,均应在手术过程中使用麻醉师对患者进行医疗管理。应当有在桌上的影像,整条腿都准备好并披上。

血运重建后肢体可能会肿胀,应始终考虑筋膜切开术的必要性。

第三类 这些患者患有不可逆的局部湖北福彩30选5走势图,无法挽救肢体。由于湖北福彩30选5走势图组织中大量释放的钾,肌酸激酶,肌红蛋白,乳酸和氧自由基会导致肾功能衰竭,心肌毒性和多器官功能衰竭,因此在这种情况下进行血运重建可能会杀死患者。选项是截肢或缓和。在有感染迹象的急性情况下,可以执行所谓的断头台截肢术,以便快速手术以去除坏死/感染的组织,一旦患者病情稳定并治疗了感染,则在以后的日期进行确定性截肢术。重要的是要认识到湖北福彩30选5走势图肢体是死亡过程的一部分的患者,而不要让他们接受不必要的徒劳干预。

溶栓

动脉内溶栓是急性湖北福彩30选5走势图肢体手术的替代治疗。动脉内链激酶或rtPA(组织纤溶酶原激活物)将纤溶酶原转化为纤溶酶,从而溶解凝血酶。溶栓后应进行血管造影以识别任何潜在的狭窄。

有5项随机对照试验比较了急性湖北福彩30选5走势图肢体中手术与溶栓的疗效,包括1283例患者,并进行了系统评价(9)。溶栓后主要并发症更为常见,中风风险为1.3%(手术后为0%),大出血风险为8.8%(手术后为3.3%)。尽管研究之间存在临床异质性,作者得出结论,现有证据不能主张手术或溶栓的通用初始治疗。从那以后没有进一步的随机对照试验。在英国,溶栓的使用在1990年代后期达到顶峰,现在大多数中心将手术作为大多数患者的一线治疗方法,主要是由于对溶栓的功效和并发症发生率的担忧(15)。

介入放射学方法,包括机械血栓切除术,已经在治疗急性CVA中获得了证据。在患有ALI的患者中( <持续2周),血管内和手术方法的短期和12个月死亡率,肢体截肢和复发性湖北福彩30选5走势图的发生率相似。(10)

表4显示了溶栓的禁忌症:

出血或严重出血倾向
怀孕
CVA / TIA<2mths ago
脑内肿瘤/ AVM /动脉瘤
手术<2 weeks go
先前的GI出血
外伤<10 days ago

表4溶栓的禁忌症

学习咬

没有证据表明在急性湖北福彩30选5走势图肢体中溶栓优于手术。

急性上肢湖北福彩30选5走势图

急性肢体湖北福彩30选5走势图比急性肢体湖北福彩30选5走势图少得多(约占所有肢体湖北福彩30选5走势图的20%(16)),通常是由于心脏栓塞引起的,因为动脉粥样硬化通常不影响上肢血管。极少数情况是由于锁骨下动脉狭窄引起的栓子(线索:听锁骨下淤血)。血管炎和胸廓出口综合征很少会引起急性湖北福彩30选5走势图性手臂。

阻塞的最常见部位是腋动脉和肱动脉。

肢体的临床评估应遵循与下肢局部湖北福彩30选5走势图相同的原则,目的是确定需要紧急干预的肢体。对于下肢湖北福彩30选5走势图的患者,如果没有神经肌肉损伤,可以入院并进行肝素化过夜。有感觉运动障碍迹象的患者应继续手术。这通常将由肱动脉栓塞切除术组成,可以在局部麻醉下进行,但是偶尔需要更广泛的操作。

初始治疗遵循与急性湖北福彩30选5走势图腿相同的原则:氧气,镇痛药和静脉注射肝素。然后应将患者转介给血管专家。

数字动脉损失-1

图3显示了MRA,左手显示栓子,导致食指和中指的外侧以及无名指和小指的内侧丢失了指动脉。呈现出淡淡的第四和第五根手指。

问题与陷阱

lite动脉瘤 (参见图4)倾向于积聚血栓。由于它们在膝关节后方的位置,这可能使脚移位并栓塞。或者,由于血栓形成,动脉瘤可能闭塞。任何有怀疑的pop动脉瘤和局部湖北福彩30选5走势图症状(即使只是轻微症状,因为它们可能预示着更严重的事件)的患者,应紧急转诊给血管专家;血栓形成的pop动脉瘤导致的急性肢体湖北福彩30选5走势图有50%的截肢风险。

图4:大的pop动脉瘤

大P骨动脉瘤

(ii)姑息治疗 急性肢体湖北福彩30选5走势图可能是终末期事件。重要的是要认识到这一点,以便可以适当地处理垂死的患者并避免徒劳的干预措施(12)。

(iii)双侧肢体湖北福彩30选5走势图 由于双腿都异常,这可能更难以诊断。它可能是由主动脉分叉处的鞍状栓塞引起的(死亡率高(30%)[13]),也可能是由于腹主动脉夹层剥离引起的(通常表现为背痛和低血压)。

学习重点

  • 急性肢体湖北福彩30选5走势图具有较高的发病率和死亡率(4级证据)
  • 很少有患者出现简单的栓塞而没有潜在的外周动脉疾病(4级证据)
  • 潜在肢体动脉疾病患者的急性肢体湖北福彩30选5走势图的经典症状可能由于侧支血管的发展而减弱(5级证据)
  • 所有疑似急性肢体湖北福彩30选5走势图的患者均应进行动脉多普勒检查(5级证据)
  • 所有患有急性肢体湖北福彩30选5走势图的患者均应接受镇痛,肝素和氧气治疗(5级证据)
  • 感觉运动功能障碍的评估有助于确定干预的紧迫性(4级证据)
  • 没有或有轻度感觉丧失的患者应在干预前进行正式影像学检查(通常是血管造影)(5级证据)
  • 行动不便的患者可通过手术台影像检查前往剧院进行干预(5级证据)
  • 具有固定的皮肤运动和完全瘫痪的患者有肢体无法挽救的迹象:在这些患者中,血运重建是危险的,并且选择在截肢和姑息之间选择(4级证据)
  • 没有证据支持在急性湖北福彩30选5走势图肢体的治疗中在手术中使用溶栓治疗(1a级证据)(9)
  • 当心患者患有a动脉瘤和急性肢体湖北福彩30选5走势图病史:血栓形成的pop动脉瘤有50%的截肢风险(4级证据)
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11条留言

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    优秀文章

  10. 阿丽娜·莫拉(Alina Mora) 说:

    很有用

  11. Nnamdi博士Daniel Nzekwe 说:

    很棒的模块

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