感应–风险分层与静脉血栓栓塞性疾病

作者: 印第·卡法(Indy Karpha),夏洛特·戴维斯(Charlotte Davies)/ 编辑: Liz Herrievan / 代码: CC5,HAP6 / 发布时间: 2020/09/12

疑似静脉血栓栓塞是急诊科的常见表现,但是由于诊断测试的不确定性,临床表现的范围以及从医学法律角度来看可能是防御性实践的因素,对这些疾病的调查和管理仍然是一个挑战。对可能的VTE的管理也是统计数据的一个很好的例子,这些数据对于良好的合理医疗非常重要,因此了解这一点对于急诊科至关重要。您必须了解几种关键的统计方法。急诊医学实习生通常对医学统计数据非常清楚,这可能是因为关键评估考试目前已构成其结业考试的一部分。确保您可以定义敏感性,特异性,似然比和预测试概率– our 批判词典 可能会有所帮助。如果你’re a RCEM member, we’d建议通过以下简短问题来巩固您的知识 特异性灵敏度.

VTE与这一切有什么关系?首先,让我们提醒自己有关VTE的事宜-血液学注册官Indy Karpha通过它与我们进行了交谈。

VTE到底是什么?

静脉血栓栓塞症(VTE)是在深静脉中(通常在下肢或骨盆中)形成血栓的时候。这种血栓会栓塞到肺部,导致肺动脉阻塞–肺栓塞(PE)。因此,术语VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和PE。

什么时候应该怀疑?

我们可能都知道答案。遇到的最常见的表现是下肢DVT和PE。

DVT通常表现为单侧下肢肿胀,伴有灼热的嫩小腿,麻点水肿,侧支浅静脉和深静脉系统可能的局部压痛。通常,小腿是>比无症状侧大3cm。

PE通常表现为呼吸急促和/或胸膜炎胸痛。 ABG可能显示由于过度换气导致呼吸性碱中毒,并伴有1型呼吸衰竭。 ECG最常见的发现是窦性心动过速,但可能存在RBBB,R轴偏移或S1Q3T3的教科书描述(实际上很少见)。

请记住,在有恶性肿瘤,血栓形成性病史或血管内通路史的患者中,VTE可能出现在上肢等较不寻常的地方。

风险因素

当VTE有差异时,权衡潜在的风险因素以支持您的诊断非常有用。静脉血栓栓塞的危险因素包括:

韦尔斯的分数通常也用来衡量VTE的可能性,实际上,在某些信托机构中,它被用作要求放射学的审查过程的一部分。

您可能会记得在医学院读过的Wells分数是有关临床表现和VTE危险因素存在的一系列问题。 NICE指南建议,每位经过临床评估的可疑VTE患者均应有记录的Wells评分。 DVT和PE之间的分数略有不同-参见下文。

疑似DVT ...怎么办:

做DVT Wells的分数。其余管理人员实际上非常依赖于此。

如果Wells的分数是“unlikely” (<2), get a D Dimer.
如果Wells的分数是“unlikely”而D Dimer为负,则可以有效排除DVT。
如果Wells得分不太可能且D Dimer为正,则获得下肢多普勒超声。如果多普勒将在要求的4小时内发生,则无需抗凝即可完成此操作。否则,患者应注射非肠道抗凝药,通常是低分子量肝素,如依诺肝素或达肝素(请咨询您的信任政策)。

如果Wells的分数是“likely”,在提出要求后的4小时内获得多普勒检查,或者在4小时内无法完成的情况下抗凝并组织多普勒检查。

但–根据NICE的指导,您仍然需要获得D Dimer,因为:

如果患者的D Dimer阳性且多普勒阴性,则您仍需要在6-8天之内获得间歇性多普勒超声。这是为了排除稍后可能出现的浅表/远端血栓的近端延伸。
如果D Dimer为负而多普勒为负,则可以排除DVT。
如果D Dimer为正,而多普勒为正……则有DVT!继续LMWH并组织长期抗凝治疗,例如维生素K拮抗剂(例如华法林)或DOAC(例如apixaban)…

wells_dvt_risk_score

PE的过程相似,但Wells的得分略有不同。

因此,如果您认为您的患者患有PE ...

第一个风险是通过进行Wells评分来对您的患者进行分层

如果是“可能”(>4分),无需D Dimer。而是立即进行成像,或者在等待时进行抗凝。 NICE指南暗示CTPA比VQ更好,但是服务的提供可能因信任而异。

如果Wells的分数是‘unlikely’ (≤4 points), get a D Dimer (Note that the score is different for PE compared to DVT).
如果Wells的分数是‘unlikely’ 和 the D Dimer negative, PE is 不太可能 这里.
如果Wells的分数是unlikely 和 the D Dimer positive, organise immediate imaging or anticoagulate whilst you wait.
注意:如果您的CTPA为负值,但您同时怀疑DVT和PE,那么也值得一试。


PERC规则也可能有用–但这仅适用于低风险患者,因此您需要对患者进行风险分层(即计算PE孔’得分)第一。有关更多详细信息,请查看 这里,或者看看原始纸 这里.

许多患者可以安全地进行抗凝治疗,并在工作时间返回以进行成像。您的信任将对此有一个过程和一个准则。并非所有患者都可以安全回家–BTS和NICE指南有不同的建议,我们’ve解释和总结如下。

DVT:如果全腿DVT,全身不适,非卧床患者,则应接受。

那么我们为什么要这样做呢?

这是所有这些统计数据起作用的地方。您的操作取决于您认为该患者患有VTE的可能性。将自己束缚在一起很容易,但是如果您还记得基本的统计数据,那么一切都说得通。理想情况下,我们希望测试具有100%的敏感性和100%的特异性–因此它会找到所有DVT,而不会丢失任何DVT,但不会识别出不存在的DVT。几乎唯一可以做到这一点的测试就是验尸,甚至我怀疑是100%…因此,我们的下一个最佳测试是双面扫描。那么,为什么我们不对所有人进行双面扫描呢?发挥资源作用–但是如果您将其推断为?PE–对于每个人来说,CTPA都是巨大的辐射和对比,甚至没有考虑可用性。还有一种说法是,您做的越多,期望您做的病人越多,他们返回的次数就越多–但这可能暂时不适合。

上面的过程有一些关键点:

在评估VTE患者时,还需要记住许多其他问题。

诊断后约一个星期或当肿胀已充分减轻(无禁忌症)时,应向确诊为DVT的患者提供膝下分级长袜(仅患肢)。

DVT后应将TEDS戴在患病腿上2年(每年更换2-3次)。

任何年龄的人>45患有未经批准的VTE(即无危险因素)的患者,应接受CT胸部/腹部和骨盆CT检查,以排除潜在的恶性肿瘤。女性也应进行乳房X光检查。

肝素是一种动物性产品(),并应告知患者,因为某些患者可能有可能影响治疗的担忧或宗教信仰。

表现为反复发作的无源性VTE或有很强的VTE家族病史的患者通常考虑进行血友病筛查。但是,通常很少在急性情况下对此进行研究。本质上,如果存在潜在的血栓形成状态,则唯一的管理改变就是抗凝持续时间。因此,对于无缘无因的VTE或有一级亲属而无缘无因的VTE的患者,可以在停止抗凝治疗的阶段考虑进行血栓形成性筛查。

目前的NICE指南确实鼓励D Dimer与Wells计分一起使用,从根本上帮助排除对VTE的诊断,或帮助做出有关DVT中6-8天时间间隔多普勒扫描的决策。

D二聚体本质上是纤维蛋白分解的标志物,因此被用于辅助诊断VTE以及DIC的标志物。但是,假阳性率很高,因为在这里总结的其他几种情况下,假阳性率会升高,包括感染,癌症,AF,COVID,并且该列表还在继续。还应记住,VTE可能在D Dimer阴性的情况下发生,因此在评估这些患者时需要考虑整个临床情况。

我认为有必要简要考虑在VTE中使用DOACS。当前,唯一的VTE许可DOAC是Rivaroxaban。 DOACS的好处是治疗活性的发作很快(几小时之内),不需要监测药物水平,并且半衰期很短,因此在停止治疗后效果会迅速停止。

利伐沙班是Xa因子抑制剂,目前尚无“解毒剂”(如华法林的八联体)。这就提出了有关在出血情况下逆转的问题。此外,应记住,对于肾功能不全,可能发生药物相互作用或LFT紊乱的患者,不应提供利伐沙班。但是,对于长期抗凝治疗,它确实提供了比华法林更方便的替代方法。

VTE在ED中很常见,需要进行适当的检查以进行诊断。如果有指示,请务必计算Wells得分并测量d-Dimer,但在管理这些患者时请不要忘记考虑临床情况。

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