胸痛– 感应

作者: 克里斯·康诺利 /问题: 克里斯·康诺利 /代码: CAP5,CAP7,CC1,CC2,CC3,HAP5,HAP7,HAP8 / Published:  06/02/2018

胸痛是成年人上急诊室的最常见原因之一。在您的展示位置结束时,您应该精通阅读心电图,并以某种方式走向‘getting’谁需要测试,谁不需要’t。不是专家,也不是惊人,只是比现在更好。专业知识需要时间...您的大多数前辈也仍在旅途中(而且我也很认真地把自己放在那个阵营中!!!)确保您已添加书签 LITFL ECG库Smiths ECG博士博客 作为2个入门指南,如果您’更多有关儿科心电图的信息,请访问 我们的博客在这里 .

让’通过诊断不良来处理事情。

心肌梗塞或ACS

病人遭遇的第一部分应包括记录病史。我们知道历史记录中怀疑有心梗吗?胸痛,辐射到左臂和下巴,有时只是左臂的疼痛……容易吗?不。

那里 is a great 概要 of 日 e bigger published papers 上 predictive features 这里 来自Salim Rezaie。

就历史特征而言–没有任何特征可以排除或(更重要地)排除是心脏还是非心脏原因。触诊生殖不是不进一步调查某人的有效理由,也不是GORD的历史或相关的虫病-实际上’有一些证据表明气的存在可能与MI差有关。

您遇到的下一部分必须仔细看一下ECG。对于EM,医学,生命来说,熟练掌握这一点很重要。

Make sure you 知道 what a STEMI mimic is. 您 have to 知道 these as 日 ey 是第一批真正能让您绊倒的患者。如果你不知道什么 维伦’s syndrome 是,您需要知道。您可以’诊断你不穿什么’不知道。如果你不这样做’不欣赏ST抑郁症没有’t定位,因此您应该在寻找ST的倒数,因此您永远都不会称呼它。您必须成为此大师。查看EMDocs’ 发布 在这些上。

一旦您’确定了令人关注的历史,并希望您没有进行有效的心电图更改’我可能想做一些进一步的测试。重要的是要知道您的本地政策是什么以及您使用的是哪种风险评估系统,有数百种可供选择,但是常用和引用的是 ,EDACS,ADAPT,T-MAC,TIMI,GRACE等。有趣的是,也出现了一些新证据(主要来自曼彻斯特的Rick Body),涉及使用高灵敏度肌钙蛋白和正常ECG排除严重心脏病的检测模型的限制。这是一个非常有趣和令人兴奋的研究领域,但是如前所述,它在很大程度上依赖于ECG的解释。

主动脉夹层

“记住你在星期天晚上看到的那个病人” –这些词使我们所有人都感到胃部不适。这是使这些词成为现实的诊断之一。 ED错过了这些。它发生了。它’当这种情况发生时,会对患者,家人和临床医生造成毁灭性的打击。唐’t let it be you.

主动脉将*%&” you up. One of 日 e SMACC的最佳演讲 (实际上曾经如此)是关于这个确切的话题 我真的希望你’我要花20分钟去听 it.

对解剖学来说,对我而言,关键学习点是它可以多种方式呈现,而诊断它的唯一方法就是思考它。我担心有人胸痛令他们不舒服,而不是因为‘trapped wind’某种方式,但以肾绞痛的方式。出汗,需要大量的阿片类药物,情绪激动。这类患者需要调查。

患有胸痛和神经系统症状的患者需要进行检查。

胸痛和四肢缺血:进行测试。

卡尔博士谈到了 胸痛+1 在考虑诊断主动脉夹层时,这是一个很好的思路。但是请记住,如果您不’不用考虑它,即使它隐藏在清晰的视野中,您也无法诊断它。

您想要的测试是主动脉造影。这是黄金标准。一世’m lucky, I’一位在象牙塔工作的顾问,可以轻松进行扫描。我很感谢并非所有的医院都有此设施并且交通便利。如果这是您的住所,请找出他们希望您如何进行调查,最终最终通过CT进行检查-这可能是胸部X光,D-Dimer和ECHO的结合,但在考虑进行解剖时,请尽快请高级同事参加作为诊断。

那里’RCEM在主动脉夹层学习方面做了很多出色的工作,我们建议您听一下 很棒的播客 ,然后阅读 这个博客 ,并考虑阅读我们的 参考指南 和学习模块。

肺栓塞

所以,PE。这是在社交媒体,ED和病房中进行大量讨论的原因。它’可能是因为他们杀死了年轻人。通常没有警告。患者可能会出现多种症状,包括胸部疼痛,这些症状可能持续,剧烈且呼吸困难。可能不会。这可能会导致他们暂时失去意识。可能不会。它可能伴有呼吸急促,干咳,湿咳,咯血,孤立性心动过速。可能不会。

但是不要’t worry too much.

你该怎么办?首先(不用说)检查您的部门’怀疑的PE协议。如果他们不这样做’没有一个,为什么不写一个?

一种方法’在很多地方使用的是应用 PERC 怀疑PE患者的标准。 PERC 工作于 尝试和临床‘exclude’通过识别那些风险较高的人并确定那些获胜的人来进行PE’受益于进一步的测试。即我们’re back to 日 e ‘first do no harm’ 日 ing 这里 .

您可能仍会错过约1.5%的PE。.但是您不太可能错过大型PE,并且您更有可能通过进一步调查来造成伤害。…以及抗凝剂治疗不当所带来的危害。以及‘incidental-omas’..清单继续。 ( 圣艾姆林 ’s have a superb piece 上 这个 )

现在需要注意的重要一点是,PERC阴性患者必须首先由主治医生评估为PE的低风险。关于这是什么构成有一些争论,我曾在多个地方工作过,建议应用 韦尔斯 ’ 得分低,对此风险低的患者被适当客观地认为是低风险。

一旦您 have deemed someone is not low risk for a PE, 和 you 日 ink 日 ey probably have a PE as 日 e cause of 日 eir symptoms 日 en depending 上 where you work you need to do more tests. This may include a D-dimer (depending 上 how not low risk 日 ey are), a Chest X-ray 和 日 en a CTPA.

PE的治疗方法是抗凝治疗,并考虑溶栓治疗的不稳定因素–如果您所在部门的患者不稳定且PE大,那么您必须让高级医生参与进来,并可能根据您所在单位的情况从友善的ICU团队中获得帮助设置好了。

关于在某些情况下谁应该进行溶栓治疗还有一些争论,以及您希望通过这样做实现的目标–我认为我们对于心脏骤停和坠机不稳定的患者都感到满意,但关于亚大规模PE的争论也很多(读过一些很棒的作品 这里 )。

气胸

这是抱怨胸痛的另一个相对普遍的原因。

我们都知道了做事和不做’气胸天堂 ’我们吗?紧张的迹象?在紧张情况下针头减压的部位?当然有吗

查看以下链接以获取以下信息:’必须是在现实世界中具有以下知识的人:

  1. 紧张性气胸的体征和症状-胸痛和呼吸窘迫。我认为这是胸部的车厢综合症,病人看上去很害怕,病人看上去很恶心。其他的东西,很少发生–气管偏离<25%的病例,超共振<10%. Have a read 这里 查看完整的开放获取文章。
  2. 大家减压“know”最好用2根针 nd 肋间隙,锁骨中线对吗?也许不吧。我不知道我们日益增长的人口规模是否必须在这里承担一些责任,但看看 这个 来自REBEL-EM。简而言之,更好的地方是4 or 5 您在前腋线的IC空间’在这里失败的频率会降低,ATLS更新了其指南以反映这一点。
  3. 气胸的诊断通常以X线检查和 防弹少年团指南 讨论基于肺门塌陷大小的管理。肺POCUS的新兴形式应被视为一种诊断工具,但这是一项随着时间的推移而应学习和发展的技能。让您的本地培训师向您展示如何发展 一些刻意的练习,然后从那里去。 这些 有很多视频可以激发您的胃口。

其他的东西…..

因此,您有一个患有胸痛的患者。他们’重新痛苦。适当的痛苦。但这些条件都不是。还有什么可能发生?

  1. 您’错了,他们有以下条件之一。老实说,如果患者告诉您有严重错误,请相信他们,进行高级检查,挑战您的诊断偏见。
  2. 可能是带状疱疹。带状疱疹引起的神经性疼痛可在皮疹出现或完全没有皮疹后出现。这真的很痛苦,因此,如果疼痛存在于神经根分布中,则应将其放在工作差异的顶部。
  3. 从背部或向后放射的疼痛可能来自胸椎。对此有所怀疑,并仔细检查老年人(易碎性骨折,骨髓瘤),具有癌症病史(mets)的人和有发热病史的人(光盘炎,结核病,硬膜外脓肿)。
  4. 诊断时要非常谨慎‘肌肉骨骼胸痛’在一个没有合适的历史记录的人中,即’前一天在健身房锻炼胸肌,然后不要’t go for 它。 您’最终会绊倒,后果可能是灾难性的!

这是对围绕胸痛诊断的挑战进行的简短介绍。它’这是ED的真正常见原因,并且某些潜在的差异诊断会危及生命。如果在评估患者时有疑问,请询问。记住任何人的RCEM标准>30想要出院的胸痛患者,应在出院前与ST4 +讨论。唐’不要忽略这一点。最重要的是享受您在ED的时间,您’与我们一起了解更多,了解更多,做更多的事情。诺言。

这周的信息图表是《病理频谱表现出胸痛》。感谢您对前几周的回复。很好玩。我希望你也喜欢这个。更多尺寸和格式在这里 //t.co/N8iVKPzCAt #泡沫 #infographic pic.twitter.com/slOfkWn94l

-Strata5(@ Nrtaylor101) 2018年4月2日

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1条评论

  1. 以色列Oserohwovo 说:

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