妊娠早期出血– 感应

作者: 阿什利·劳伦斯·鲍尔 /问题: 贝基·麦克斯韦 /代码: CAP26,CAP32,CAP34,CMP5,HAP1,HAP27,HMP4 / Published:  06/02/2018

分诊护士对您说:“There’一位28岁的孕妇,在候诊室发生阴道流血。她’到这里已经快四个小时了,您能快点整理一下吗?”

妊娠早期出血是大多数急诊室的常见表现,在妊娠12周之前,多达30%的女性会发生某种阴道出血。其中许多妇女(50-80%)将继续完全正常的怀孕,但不要低估了不确定性可能对妇女(及其伴侣)造成的心理压力。

在此博客中,我们’再谈一下妊娠早期PV出血的2种最常见原因(由NICE定义为妊娠少于13周),一些并发症以及在ED中应如何处理。

异位妊娠

那里 ’急诊医学中的一句老话-除非有其他证据,否则必须假定一名患有腹痛或PV出血的年轻妇女发生异位妊娠-这是明智的,因为11/1000异位妊娠会导致这些妇女的死亡0.02% 。这是导致年轻人死亡的重要原因。

历史

始终询问患者是否可以怀孕。如果他们拒绝的话’值得一问,为什么不这样做-许多人仍然只是交叉手指。

您应该对通过该部门来的年轻女性进行妊娠试验的门槛较低。怀孕测试可能是阴性的,因此,如果您的患者性能力旺盛,没有避孕,而您认为他们’异位时要非常小心,以免将其排出。

出现PV出血的大多数女性可能不知道自己怀孕了还是赢了’没有参加第12周的首次约会扫描。这意味着对于大多数患者而言,您赢了’不知道怀孕是否在子宫内。

大约50%的异位妊娠中会出现以下一种或多种危险因素,因此它们’在您的历史中值得一问:

  • 存在宫内节育器或当前仅使用孕激素药丸(包括Micronor®Noriday®Norgeston®Cerazette®)
  • 当前怀孕是使用辅助受精技术(例如IVF)进行的
  • 先前的盆腔炎,性传播感染或输卵管手术(包括结扎)
  • 以前的异位妊娠

病征

疼痛–腹部或肩尖

阴道出血

昏厥

异位妊娠的主要症状是疼痛。如果疼痛偏向一侧(右侧或左侧),则存在异位妊娠,除非另有证明。如果它’下腹部绞痛,仍然认为异位!女性也可能由于腹膜血液刺激diaphragm肌而引起肩尖疼痛。如果进行了阴道检查,女性可能会出现宫颈兴奋的迹象。

尽管疼痛是主要症状,但异位妊娠也可伴有阴道流血,因此,仅报告少量失血的妇女不要误以为是放心的。如果异位妊娠破裂,腹膜腔内会积聚大量血液,PV可能很少流失.

考虑晕厥的患者考虑异位妊娠的可能性非常重要。即使他们现在状况良好,他们也可以补偿腹部积聚的大量血液。考虑对所有育龄晕厥患者进行妊娠试验。

调查

怀孕测试是最重要的测试。鲜血天堂’不会改变您的急诊管理,但有助于指导进一步的护理–血红蛋白不会迅速下降,因此在急诊中可能是正常的。孕激素和血清HCG水平作为趋势而不是单一水平更有用(请参阅此 最好的选择 了解更多详情)。

A “FAFF”扫描可能有用,但请记住,它’s a rule in not a rule out. Be clear to the patient that you are NOT looking for fetal heartbeat, or even the presence of a fetus. A 法夫 scan is a Focussed Assessment for Free Fluid – like a 快速扫描 非创伤–对于血液动力学不稳定的年轻女性,这可能有助于指导您进行管理’任何诊断不确定性。

管理

如果您的患者不适,并且血液动力学不稳定,则需要对其进行复苏,并立即与高级急诊科,妇科和麻醉学同事联系。请记住,尽早将那些大口径插管送出并保存样本。

稳定的患者在管理上有些不同。查询异位妊娠需要与妇科讨论 进行早孕扫描。阅读你的部门’知道在您的工作地点如何发生这种情况的政策。

流产

在英国,大约有20%的怀孕将以流产告终。作为医生,我们几乎无法采取任何措施来防止这种结果,而且’重要的是患者和她的家人知道他们俩本来都做不到。尽管许多系统性疾病或感染以及吸烟和吸毒也会增加胎儿或妊娠囊本身的结构缺陷,但其中许多自然流产都是由早期自然流产引起的。

您应该了解流产的术语,因为其中许多患者将作为门诊病人进行管理,并可能因持续的疼痛和出血或流产并发症而再次就诊。

A 先兆流产 是存在PV出血和疼痛,但子宫颈口闭合,会导致胎儿心跳。这些妇女中有许多将继续正常怀孕。

一个 必然 流产 是PV出血和疼痛的存在,而宫颈口是开放的,这意味着受孕的产品最终将通过。这些怀孕是 不可行。

一个 不完整 流产 是其中一些概念产品尚未通过的结果,可能会导致 宫颈休克。

A 化粪池 流产 是受孕产品被感染并导致全身性疾病的地方。这些患者应转诊至妇科进一步治疗。

评估与管理

像在急诊医学中一样,需要对这些患者进行血流动力学不稳定评估并首先进行复苏。请记住,年轻女性可能会很好地补偿身体,因此可能在失去心动过速或降压之前已经流了很多血(2升或更多)。

如果你’您面前有一个血液动力学不稳定的年轻妇女,妊娠试验阳性’我想尽快打电话给妇科团队。放置标准的2个大口径IV套管,将O形悬挂器挂起,并提醒血库您可能需要 大规模输血方案。这个女人可能需要迅速上剧院,并且需要帮助才能保持稳定。

对于不完全流产的患者,受孕产物可能会滞留在子宫颈口,引起迷走神经刺激,导致 子宫颈休克。这些妇女会心动过缓,尽管进行了积极的液体复苏,但仍会保持低血压。

通常,我必须有一个很好的理由在ED中进行窥镜检查,这将是其中一次。这些患者可以逮捕,治疗相对简单,可以在妇科到达之前完成,使您看起来像英雄。让患者复活,如果心动过缓,给予阿托品(600mcg),打电话给妇科,然后插入窥镜,并确保手拿一双长柄无菌镊子/纱布。可视化子宫颈口并除去其中的任何东西(如果太小,则用镊子末端的纱布清扫。对于较大的产品,请将镊子关闭,打开,抓住内含物,旋转并取出)。这将消除迷走神经刺激,患者应迅速康复。

血液动力学稳定的患者呢,我听到你哭了。这些患者通常看起来更复杂。如何处理这些患者取决于您部门的政策-如果患者血液动力学不稳定或需要简单的止痛药,很多人会提到妇科。如果患者病情稳定,并且对乙酰氨基酚可以控制疼痛,请使用安全网建议将其送回家中,并安排早期妊娠扫描。值得推荐一些稳定的患者进行住院治疗:

–         早孕晚期(10-12周),因为它们带来更大的出血风险

–         先前的不良或创伤性怀孕经历(例如死产)

–         伴声症或其他增加严重出血可能性的疾病

–         任何感染迹象(例如败血)

如果该妇女怀孕6周以下, 不痛苦 并且稳定,NICE建议可以出院以在7-10天内重复家庭妊娠试验。如果重复家庭妊娠试验为阴性,则说明他们流产了。如果呈阳性,则应参加全科医生或EPAU或早孕部门(如果有的话)。他们还应该代表自己的症状持续还是恶化。

记住要谨慎对待这些患者。在繁忙的急诊室中,人们常常会忘记流产的心理创伤,但是许多女性会长期患有精神健康后遗症。它’s useful to have a “spiel”你说的-像这样:

“怀孕期间阴道流血和疼痛很常见,每个人都一直以为自己怀胎了。这可能是正确的,但事实并非如此。’总是。如果这是什么’s happening, there’您无能为力,无法改变它,您也无能为力’已经做了导致它。那里’我什么也没做,或者我的任何女同性恋同事都可以改变结果。扫描很重要,这样您就可以知道正在发生什么,但是却没有’改变我们的管理。”

最后的笔记

对于PV还是不PV,这就是问题所在。在妊娠后期的出血中,积极进行PV检查是不明智的,因为有可能导致未确诊的前置胎盘的患者大量出血。但是,在怀孕初期,无论os是闭合还是打开都会改变对女性的诊断。老实说,我倾向于把这个决定权交给我的妇科同事’我将以任何一种方式进行推介。 (This 最好的选择 可能有帮助)

进一步阅读

最好的选择 s:BEP患者的窥镜检查

RCOG:妊娠早期出血的患者建议

NICE:异位妊娠和流产

发表评论