棘手的IV访问

作者: 夏洛特·戴维斯(Charlotte Davies), 丹·帕舒德 / 编辑: 丽兹·赫里文(Liz Herrieven)  /代码: CC10 / 已发表:2020年1月14日

下一位要看的患者是45岁的IVDU,可能患有肺栓塞。他们’出血非常困难,因此护士和技术人员尚未获得血液或通路。您意识到自己需要进行CT扫描,因此访问权限由您决定… …

棘手的IV访问。我们一直都在看。有些人很棒,“lucky”,有些人总是在挣扎。我努力地变得对静脉通路充满信心。最初,我没有’t like “hurting”用针扎人– 和 then I realised the best way of not 伤人的 them was to do it well. I was most put out when as an FY1 struggling to gain access, the 泌尿科 Consultant I was working with put a grey in, with no sweat. What’s the secret? Here’一些技巧和窍门,助您一臂之力。

IV 不是’始终是唯一的选择。静脉输液不’t 清酒 任何更快,但我们似乎仍然可以尝试。一个 口服液 挑战可能与静脉挑战一样有效,具体取决于患者的不适程度。那里’数以千计的论文被引用 口服抗生素 对蜂窝织炎的作用与IV一样好。大环内酯类如克拉霉素具有 良好的口服效果 – as good as IV –我们知道对乙酰氨基酚IV不’比口头工作要好(真的没有’t!)。如果口服,速尿可在一个小时内起作用,在 四十分钟 (以前是说在BNF中,但现在我可以’找不到)。静脉注射美托洛尔可能比口服比索洛尔更快–但比索洛尔最受青睐,因为它可以持续更长的时间。有很多用于镇痛的选择’t IV –鼻内,亚割,肌肉内甚至口服!我们真的不尝试对镰状细胞患者进行静脉镇痛– not because we’的意思是,但是因为重复的IV插管使插管在需要时更加棘手。

We’真的很擅长(大部分情况下)除非我们需要,否则不要插管孩子。在给成人插管之前,请问自己是否’d如果他们是孩子,则将其插管。如果不…你为什么成年后插管他们?

我在Twitter上询问了每个人获得访问权的提示。对于响应,请看一下这个神话般的Twitter线程。

响应大致分为以下几类:

a)自我定位和准备

您需要使自己陷入 套管禅区。以积极的态度去做,并说服患者您就是这项工作的人!而你’通常与患者交谈– 和 relaxing them –问他们什么方法。

舒服点对于某些人来说’坐着,跪着,蹲下–对您有用的东西。但是要花点时间做对。

b)患者定位和准备

确保患者舒适。如果他们需要插管前杂草,’这样做是安全的,让他们哭吧!与他们交谈,这将帮助他们放松。给他们一个积极的建议,表明他们的静脉很好,多汁,血液流动良好。然后让病人’手臂温暖。提出了很多技术–手套,温毛巾,热水袋中的温水,液体加热器中的生理盐水等。
一旦患者感到舒适,请确保使用重力帮助。
如果他们’如果确实很发汗,您可能需要轻轻按摩一下水肿,才能为静脉打出最好的效果。

在儿童中,患者的准备是如此重要,非常重要!除非有局部麻醉凝胶(ametop,EMLA等)是必须的’一个很好的理由不这样做。甚至新生儿也感到疼痛–蔗糖滴剂在一些部门中经常使用,尽管不是止痛药,而且可能会分散注意力。大一点的孩子也需要分心。戏剧治疗师在这里将是非常宝贵的。催眠也可以用– if in doubt, don’不要忘记气泡!定位非常重要。

c)设备准备

毫无疑问,您需要准备好设备。确保你’已经准备好一切并打开–除了听到沙沙作响的声音外,没有什么比让患者感到恐惧更令人恐惧的了,人们在过程中突然冒出更多东西!考虑一下您是否要一个小的22G,是因为蓝色的输入比灰色的输入要好,还是您不惜一切代价选择灰色的。如果你’在脆弱的患者中使用小套管, 弯针 稍微可以帮助确保您不’t go too deep.

确保您有足够大的套管:

但是一定要听 RCEM播客 在选择CTPA的套管尺寸之前。

认真选择止血带–你需要一个好人。通过良好的止血带,我们不’意思是把橡胶手套绑在病人身上 ’的手臂。理想的是老式的可重复使用的止血带。一种 血压袖带 可以像手臂挤压一样是一种有用的止血带。但是要确保止血带没有’t 消除脉搏! 两个止血带 可能也有用。

考虑用生理盐水预填充套管,以使闪回更快,尤其是在套管较小的情况下。

d)寻找不同的脉络

首先,那里’一些证据建议使用 乳腺癌同侧臂 还可以
其次,内侧上臂的基底静脉常常被漏掉。考虑成人或大龄儿童的颈外肌和婴儿的脚外侧。那里’s often a “the骨隆起处的厚脸皮静脉”。记住要看手表和 胸壁 可能也合适。

e)反向Biers Block方法

f)插管

你知道如何插管– you’自医学院以来,就一直在这样做。但是要确保你’决定性地采取行动并坚持下去。您’已经花了所有的时间进行准备,所以现在是时候插入套管了。在虚弱的患者中, 提起它 向上移动可能会有用,不要’t forget to hold the 皮肤拉紧.

练习技巧–以下是一些很棒的技巧。

g)连接您的套管

皮肤胶,是由RCEMLearning在2017年审查的,是一个不错的选择。那里’s some great tips 上 DFTB 关于如何固定套管您可能会认为您知道如何应用tegaderm敷料–但是敷料的数量我看到塑料在哪里’粘在塑料上表示我们没有’t! Watch 这个视频 –它可能会改变你的c环形敷料 永远!如果患者确实出汗,则泰格玛获胜’t stick anyway – 读这个 提示。

h)文件

唐’别忘了记录你’ve插入了一根套管。如果您证明它很棘手,则有些信任会喜欢它。

一世)

如果没有’t worked, there’让第二个人看一眼没有害处。

j)

请仔细考虑您的扩展集。

插管困难时,超声检查效果很好。我会在最后手段附近使用它’不能装进海湾,永不充电,…isn’静脉塌陷时不宜使用。但它’无可否认是一项有用的技能。有关更多信息,请查看我们的 学习模块–  记住不要太用力,要有一个 长套管 (也已审查 这里)。这种技术可能对孩子不好– ultrasound使插管更加困难!

套管太短是最近的话题 St Emlyns Journal Club评论 –请查看对推文的回复,以获得更多精彩图片。

a)红灯应该是 和冷光一样好.

b)AccuVein

有人喜欢这个,有人讨厌它。了解如何使用 这里.

c)冷光

通过丹·帕舒德(Dan Paschoud)

We’所有都曾经(或将会)在那里;心脏骤停的患者。

我们需要访问…

我们都有我们的技巧和窍门’这些年来–一个受人欢迎的止血带,一个大的静脉通常被大多数人忽视,幸运的是,如今很少见的重复打掌的区域拍打(!)试图使那个隐藏的血管突出。

我们知道,随着心输出量的减少,周围血管会关闭。
所以;随着分钟数的增加,获得静脉注射药物和液体的任务将变得越来越困难。当然有中心线,但是这需要时间,技巧和适当的准备。

骨内通路是大多数人都知道的一种技术,但是似乎仍然不愿意使用它,或者依赖于我们感到更加熟悉的传统血管通路。至‘去吧,然后IO’,但为什么IO仍被视为计划B或C?

我教过的临床医生常常认为这很艰巨,但是当您考虑一下时;骨骼比我们插入过套管的大多数血管都更明显。在医院内,我们有两个主要部位用于成年人的骨内通路。胫骨近端和肱骨头。虽然这两个部位都将为这些患者提供重要的出入通道,但我经常看到临床医生(在实践和教学中)偏爱胫骨近端。普遍的理由是地标化容易,下肢区域倾向于‘less busy’在心脏骤停的情况下。

我不能反驳这两个观点,但我要说的是,与胫骨近端所提供的肱骨部位相当 不良流量 而通过肱骨部位给药的药物可以减少 3秒到达心脏。当您考虑紧急情况时,通常我们会考虑IO访问,因此这两个因素应忽略不计。

那么,我们如何克服这两个障碍?

It’关于患者和医生的定位。

以前,我曾教过这个职位,以标出插入点的地标…

在心脏骤停的情况下;您可能会想象这将是多么艰巨的挑战。稳定肢体以使其具有标志性和插入该位置也可能会妨碍心肺复苏,并且在进行心肺复苏时很难维持。
我建议尝试一下;内收并旋转肢体…

这个姿势不仅增加了肱骨头的突出度;它是稳定的,不会影响CPR的准备。

所以,这是逮捕现场。

It’自从我是个愤怒的少年以来,我一直在问自己一个相同的问题:
我适合哪里?

从图中可以看出,这种反向方法在气道和胸部都留有足够的空间。

在理想的临床环境中,您将有一名心肺复苏术提供者,并且有人愿意接手另一边的心肺复苏术,以优化转换,最大程度地减少心肺复苏术的中断。

与所有心脏骤停一样,这里的关键是沟通。
如果由于环境原因或团队正在使用脚踏板,有时您的患者一侧正在进行CPR,则只需请某人加入您的CPR 2位置即可。

选择合适的肱骨头后(考虑到禁忌症和相对环境),请等待或要求对面的CPR缓解。动力驱动着一大把锋利的人,所以团队应该知道你在做什么。

现在请CPR 2帮助您定位患者的界标和插入位置。在图2中的位置将前臂稳定在肢体上。

为了具有里程碑意义,我现在使用‘inverted’相对于患者位置的方向靠近,使我的拇指沿着肱骨朝着我,直到我感觉到‘golf-ball-on-a-tee’表示手术颈部。我现在可以从中找到合适的肱骨头部位,并将我的IO设备插入可以为重要输液提供最佳流速的部位。

完全归功于来自 Teleflex程序实验室课程 这帮助我提高了对这项重要技能的能力和信心,并给了我在此博客中讨论的技巧。

如何插入IO:

  • 检查那里’没有禁忌症
  • 清理现场
  • 找到您的地标(肱骨 胫骨)
  • 收集设备并调整针头大小
  • 向下推动穿过皮肤,直到感觉到骨骼
  • 钻直到感觉得到
  • 取下针头,留下探针
  • 吸出
  • 附加敷料,然后连接冲洗后的给具
  • 考虑初始 用利多卡因冲洗 –检查信任协议。

Teleflex具有广泛的 教育资源 免费访问,并免费帮助教学。

以前,这是ATLS的一部分,但现在已经取代了其他技术。一世’包括在这里,以防您’绝望。也许有些医院还在使用它?

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相关文章& 参考文献

songsorstories.com
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参考文献

  1. 蒙特斯(D.F.)蒙大拿州(D.F.),波加(Tuga),米勒(Miller),L。索西(J.)&Philbeck,T.(2015年)。 133 来自近端肱骨的骨内输注在不到3秒的时间内就可以到达人体的心脏。急诊医学志,66(4),S47。
  2. Stein ;, J.P.M.D.S.F.B.H.C.C.M.R.T.(2015)。 高压下的骨内输注速率: 尸体比较解剖部位。创伤与急性护理外科杂志,78(2),295-299。

7条留言

  1. Mohamed Hassan Eladl博士 说:

    这是一次了不起的演讲,因为它可以帮助您在插管之前安排头脑,增强技能并发现在发痒的情况下查找和插入线条的新方法

  2. 雷切尔·普林斯 说:

    谢谢,最近我一直在忍受信心危机,这确实很有帮助。

  3. 安德鲁·史密斯 说:

    一些非常好的技巧!

  4. 法鲁克 说:

    大量的技巧和窍门。实用且内容丰富

  5. 索利曼克 说:

    非常好的基于证据的技术集合。成功插入的提示。我喜欢自行车红色灯泡。太棒了

  6. Eldenlees 说:

    发人深省。我们是否在ED中过度插管?我的感觉是肯定的,因为它是过程驱动的,使我们感到自己正在治疗患者。讨论!

  7. 康斯坦丁·贾巴林先生 说:

    爱自行车灯泡的建议– must try it!

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