棘手的IV访问

和，以及…我最重要的一个’自进入HST以来已经学到了。

询问“Do they REALLY” need a cannulae?

-Alex Nevard（@AlexNevard） 2019年6月14日

IV 不是’始终是唯一的选择。静脉输液不’t 清酒 任何更快，但我们似乎仍然可以尝试。一个 口服液 挑战可能与静脉挑战一样有效，具体取决于患者的不适程度。那里’数以千计的论文被引用 口服抗生素 对蜂窝织炎的作用与IV一样好。大环内酯类如克拉霉素具有 良好的口服效果 – as good as IV –我们知道对乙酰氨基酚IV不’比口头工作要好（真的没有’t!）。如果口服，速尿可在一个小时内起作用，在 四十分钟 （以前是说在BNF中，但现在我可以’找不到）。静脉注射美托洛尔可能比口服比索洛尔更快–但比索洛尔最受青睐，因为它可以持续更长的时间。有很多用于镇痛的选择’t IV –鼻内，亚割，肌肉内甚至口服！我们真的不尝试对镰状细胞患者进行静脉镇痛– not because we’的意思是，但是因为重复的IV插管使插管在需要时更加棘手。

We’真的很擅长（大部分情况下）除非我们需要，否则不要插管孩子。在给成人插管之前，请问自己是否’d如果他们是孩子，则将其插管。如果不…你为什么成年后插管他们？

我的一个主要兴趣和热情是推动减少插入ED中的IV插管的数量。
我一直在努力争取开始这个项目的工作。
我们需要减少“以防万一插管”＃ICEN2019 pic.twitter.com/KuE24HVlMS

-杰斯（@EMS_Junkie） 十月17，2019

我在Twitter上询问了每个人获得访问权的提示。对于响应，请看一下这个神话般的Twitter线程。

一个想法正在形成！当您获得IV通路时，您有什么秘诀？’s tricky??
*回复可能会嵌入博客*

-夏洛特·戴维斯（@OneLongPlait） 六月13，2019

响应大致分为以下几类：

a）自我定位和准备

您需要使自己陷入 套管禅区。以积极的态度去做，并说服患者您就是这项工作的人！而你’通常与患者交谈– 和 relaxing them –问他们什么方法。

舒服点对于某些人来说’坐着，跪着，蹲下–对您有用的东西。但是要花点时间做对。

b）患者定位和准备

正确掌握基础知识…病人处于良好姿势，枕头放在手臂下等。让自己处于稳定，舒适的姿势。良好的照明和呼吸，然后开始。良好的止血带对

-莎拉（@drsarahedwards） 六月13，2019

确保患者舒适。如果他们需要插管前杂草，’这样做是安全的，让他们哭吧！与他们交谈，这将帮助他们放松。给他们一个积极的建议，表明他们的静脉很好，多汁，血液流动良好。然后让病人’手臂温暖。提出了很多技术–手套，温毛巾，热水袋中的温水，液体加热器中的生理盐水等。
一旦患者感到舒适，请确保使用重力帮助。
如果他们’如果确实很发汗，您可能需要轻轻按摩一下水肿，才能为静脉打出最好的效果。

花些时间，并正确进行设置（例如高尔夫/保龄球/射箭），使其温暖并利用重力。如果它’s “time critical”（peri / arrest，癫痫发作等），然后深呼吸，花费更多时间并首次使用（与IO /气道管理/胸部减压相同）

—韦兹（@wezroberts）2019年6月14日

对于我们在PH世界中大放异彩的人来说，有时就像Macgyver的一集。如果是寒冷的冬夜，我通常会带一个热水袋。失败的是，从保温袋中取出一袋氯化钠。花点时间看一下时间是否紧迫。心脏骤停-前往颈静脉。

—月光（@SkyWithoutAnE）2019年6月14日

大的（或XL，如果有的话）手套，里面装满了茶水车上的热水，并用冷水稀释至安全温度。打一个结，将其放在他们的手背上至少5分钟。静脉跳起来，它从未使我失败。

-克莱尔（@clairesuperb）2019年6月13日

在儿童中，患者的准备是如此重要，非常重要！除非有局部麻醉凝胶（ametop，EMLA等）是必须的’一个很好的理由不这样做。甚至新生儿也感到疼痛–蔗糖滴剂在一些部门中经常使用，尽管不是止痛药，而且可能会分散注意力。大一点的孩子也需要分心。戏剧治疗师在这里将是非常宝贵的。催眠也可以用– if in doubt, don’不要忘记气泡！定位非常重要。

c）设备准备

毫无疑问，您需要准备好设备。确保你’已经准备好一切并打开–除了听到沙沙作响的声音外，没有什么比让患者感到恐惧更令人恐惧的了，人们在过程中突然冒出更多东西！考虑一下您是否要一个小的22G，是因为蓝色的输入比灰色的输入要好，还是您不惜一切代价选择灰色的。如果你’在脆弱的患者中使用小套管， 弯针 稍微可以帮助确保您不’t go too deep.

确保您有足够大的套管：

需要确保导管长度在静脉中有2/3的有趣表格。测量静脉和插管前进45度的深度

-沃伦·艾迪（@SMACCaddict）2019年9月5日

但是一定要听 RCEM播客 在选择CTPA的套管尺寸之前。

认真选择止血带–你需要一个好人。通过良好的止血带，我们不’意思是把橡胶手套绑在病人身上 ’的手臂。理想的是老式的可重复使用的止血带。一种 血压袖带 可以像手臂挤压一样是一种有用的止血带。但是要确保止血带没有’t 消除脉搏! 两个止血带 可能也有用。

考虑用生理盐水预填充套管，以使闪回更快，尤其是在套管较小的情况下。

用NS预填充套管，快得多的闪回

—马克（@DrMarkbuchanan）2019年6月13日

d）寻找不同的脉络

首先，那里’一些证据建议使用 乳腺癌同侧臂 还可以
其次，内侧上臂的基底静脉常常被漏掉。考虑成人或大龄儿童的颈外肌和婴儿的脚外侧。那里’s often a “the骨隆起处的厚脸皮静脉”。记住要看手表和 胸壁 可能也合适。

病人低头（如果安全）。
– patient valsalvas
– EJV pops out
–用套管有意地将其移入静脉– DO NOT FIDDLE
–等待一两秒钟进行闪回。

—威廉·尼文（@willyniv）2019年6月13日

孩子们有一些秘密血管。这里’按优先顺序排列
1.长隐性–很少能让我摆脱困境
2.耻辱静脉（腕部手掌上的小静脉）
3. 4/5掌骨空间（在此）– go blind)
4.头皮。剃掉那根头发（先告诉父母！）

—阿拉斯代尔·蒙罗（@apsmunro）2019年6月14日

在腕部折痕和指关节之间大约一半处，有一条与第四掌骨一致的静脉。我是为婴儿学的，但有时您可以在成人中做盲人。

温暖，慢慢来，别着急，别害怕保释，只是EJ

-珍妮（@gasmummy）六月17，2019

总是看着脚。如果它’紧急情况下，寻找任何颈部静脉，并使用一个非常有信心的刺伤工具，刺入18G或更大的插管，另一只手包括近端静脉。一切失败都记得IO。

-加雷斯·托马斯（@garEMlyn）2019年6月14日

e）反向Biers Block方法

有一种反向Biers阻塞方法，远端有细小静脉，近端有tq，用生理盐水填充静脉，现在，近端有更饱满的静脉可以插入更大的管线。

-罗伯·格里格（@drrobgreig）2019年6月13日

更大的IV访问权限 ＃ACOEP19

1.能够获得远端22g静脉注射
2.开启止血带
3.注入50cc…观看静脉的大小增加
增大近端静脉＃泡沫 #nursetwitter pic.twitter.com/phmxA0NtyE

—医学博士Salim R. Rezaie（@srrezaie） 2019年11月3日

f）插管

你知道如何插管– you’自医学院以来，就一直在这样做。但是要确保你’决定性地采取行动并坚持下去。您’已经花了所有的时间进行准备，所以现在是时候插入套管了。在虚弱的患者中， 提起它 向上移动可能会有用，不要’t forget to hold the 皮肤拉紧.

练习技巧–以下是一些很棒的技巧。

这里遵循一些提示。您知道那里的每个成功的病房插管吗’另一个失败了吗？良好的技术⬆️⬆️成功率

-Helgi博士（@traumagasdoc） 2017年8月1日

g）连接您的套管

皮肤胶，是由RCEMLearning在2017年审查的，是一个不错的选择。那里’s some great tips 上 DFTB 关于如何固定套管您可能会认为您知道如何应用tegaderm敷料–但是敷料的数量我看到塑料在哪里’粘在塑料上表示我们没有’t! Watch 这个视频 –它可能会改变你的c环形敷料 永远！如果患者确实出汗，则泰格玛获胜’t stick anyway – 读这个 提示。

h）文件

唐’别忘了记录你’ve插入了一根套管。如果您证明它很棘手，则有些信任会喜欢它。

一世）

如果没有’t worked, there’让第二个人看一眼没有害处。

j）

请仔细考虑您的扩展集。

巨大的小熊–纤细的延伸完全消除了14G套管的荣耀！该海报很好地展示了流速 ＃WSM2020 pic.twitter.com/2Kvmm0Xyd4

-EJ史密斯（@ExternalJugular） 2020年1月10日

插管困难时，超声检查效果很好。我会在最后手段附近使用它’不能装进海湾，永不充电，…isn’静脉塌陷时不宜使用。但它’无可否认是一项有用的技能。有关更多信息，请查看我们的 学习模块–  记住不要太用力，要有一个 长套管 （也已审查 这里）。这种技术可能对孩子不好– ultrasound使插管更加困难!

说明插入外围套管时为什么不必须按下USS探针的原因

-罗伯·格雷格（@drrobgreig） 2019年2月19日

永远不要再错过超声引导的外周静脉注射。今天退房’由Ryan Gibbons MD发表（@ryangibbonsEMUS）和Kimon Ioannides MD（@klhi）。由Ryan Woods医师编辑： //t.co/12WqSCCuZ5 pic.twitter.com/cE8mIA2adj

— EM的学术生活（@ALiEMteam） 九月19，2019

这位出色的海报引起了我的注意 @vygonuk 我必须承认它是一个优雅的小项目。在难以插管的情况下使用长线，表明USS插入的通体通常太短： //t.co/XEv8A65cEs pic.twitter.com/wZrLLcAIn4

-罗伯·格雷格（@drrobgreig） 十月31，2019

套管太短是最近的话题 St Emlyns Journal Club评论 –请查看对推文的回复，以获得更多精彩图片。

a）红灯应该是 和冷光一样好.

粮农组织儿科医生/麻醉师-血管通路的宝贵建议：红色的自行车灯，售价5美元，为我节省了无数次的新生儿通路。唐’用昂贵的设备浪费金钱。以我的手指静脉图片为例 #pedsanes #pedscards ＃儿科 pic.twitter.com/bdoIUbIuvt

-David Greaney（@sleepypedsdoc） 六月24，2019

b）AccuVein

有人喜欢这个，有人讨厌它。了解如何使用 这里.

c）冷光

通过丹·帕舒德（Dan Paschoud）

We’所有都曾经（或将会）在那里；心脏骤停的患者。

我们需要访问…

我们都有我们的技巧和窍门’这些年来–一个受人欢迎的止血带，一个大的静脉通常被大多数人忽视，幸运的是，如今很少见的重复打掌的区域拍打（！）试图使那个隐藏的血管突出。

我们知道，随着心输出量的减少，周围血管会关闭。
所以;随着分钟数的增加，获得静脉注射药物和液体的任务将变得越来越困难。当然有中心线，但是这需要时间，技巧和适当的准备。

骨内通路是大多数人都知道的一种技术，但是似乎仍然不愿意使用它，或者依赖于我们感到更加熟悉的传统血管通路。至‘去吧，然后IO’，但为什么IO仍被视为计划B或C？

我教过的临床医生常常认为这很艰巨，但是当您考虑一下时；骨骼比我们插入过套管的大多数血管都更明显。在医院内，我们有两个主要部位用于成年人的骨内通路。胫骨近端和肱骨头。虽然这两个部位都将为这些患者提供重要的出入通道，但我经常看到临床医生（在实践和教学中）偏爱胫骨近端。普遍的理由是地标化容易，下肢区域倾向于‘less busy’在心脏骤停的情况下。

我不能反驳这两个观点，但我要说的是，与胫骨近端所提供的肱骨部位相当 不良流量 而通过肱骨部位给药的药物可以减少 3秒到达心脏。当您考虑紧急情况时，通常我们会考虑IO访问，因此这两个因素应忽略不计。

这就是为什么您在肱骨近端使用黄色针头的原因 pic.twitter.com/BMnnxzA7wY

-肖恩·波特（@ Pottsy47） 六月27，2019

那么，我们如何克服这两个障碍？

It’关于患者和医生的定位。

以前，我曾教过这个职位，以标出插入点的地标…

在心脏骤停的情况下；您可能会想象这将是多么艰巨的挑战。稳定肢体以使其具有标志性和插入该位置也可能会妨碍心肺复苏，并且在进行心肺复苏时很难维持。
我建议尝试一下；内收并旋转肢体…

这个姿势不仅增加了肱骨头的突出度；它是稳定的，不会影响CPR的准备。

所以，这是逮捕现场。

It’自从我是个愤怒的少年以来，我一直在问自己一个相同的问题：
我适合哪里？

从图中可以看出，这种反向方法在气道和胸部都留有足够的空间。

在理想的临床环境中，您将有一名心肺复苏术提供者，并且有人愿意接手另一边的心肺复苏术，以优化转换，最大程度地减少心肺复苏术的中断。

与所有心脏骤停一样，这里的关键是沟通。
如果由于环境原因或团队正在使用脚踏板，有时您的患者一侧正在进行CPR，则只需请某人加入您的CPR 2位置即可。

选择合适的肱骨头后（考虑到禁忌症和相对环境），请等待或要求对面的CPR缓解。动力驱动着一大把锋利的人，所以团队应该知道你在做什么。

现在请CPR 2帮助您定位患者的界标和插入位置。在图2中的位置将前臂稳定在肢体上。

为了具有里程碑意义，我现在使用‘inverted’相对于患者位置的方向靠近，使我的拇指沿着肱骨朝着我，直到我感觉到‘golf-ball-on-a-tee’表示手术颈部。我现在可以从中找到合适的肱骨头部位，并将我的IO设备插入可以为重要输液提供最佳流速的部位。

完全归功于来自 Teleflex程序实验室课程 这帮助我提高了对这项重要技能的能力和信心，并给了我在此博客中讨论的技巧。

如何插入IO：

• 检查那里’没有禁忌症
• 清理现场
• 找到您的地标（肱骨 和 胫骨)
• 收集设备并调整针头大小
• 向下推动穿过皮肤，直到感觉到骨骼
• 钻直到感觉得到
• 取下针头，留下探针
• 吸出
• 附加敷料，然后连接冲洗后的给具
• 考虑初始 用利多卡因冲洗 –检查信任协议。

您是否使用肱骨头IO访问？然后看 这个视频 从 @cliffreid –

-Linda Dykes（@DrLindaDykes） 2019年8月28日

Teleflex具有广泛的 教育资源 免费访问，并免费帮助教学。

在谈论IO访问 ＃LTC2019 我看到的最大问题是：
-肱骨插入后将手臂定位（经常移位针头）
-插入失败后，请勿在同一骨骼中插入第二个（漏出）
-通过快速注入器获得良好的流速
重要提示？ pic.twitter.com/Ld2JTZMWme

-Caroline Leech（@LeechCaroline） 2019年12月11日

以前，这是ATLS的一部分，但现在已经取代了其他技术。一世’包括在这里，以防您’绝望。也许有些医院还在使用它？

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