管还是不管?就是那个问题。
AIRWAYS-2试用

作者: 胡安·佩德罗·卡拉斯科·阿尔瓦雷斯,戈文德·奥利弗/ 编辑: 夏洛特·肯尼迪/ 代码: C3AP6,CAP35,CMP2,HAP26 / 发布时间: 11/01/2019

什么是AIRWAYS-2试用版?

AIRWAYS-2试验比较了i-gel声门上气道(SGA)与气管插管(TI)在非创伤性院外心脏骤停(OHCA)成人患者初始气道管理中的有效性。尽管在院前环境中进行了针对护理人员的研究,但是考虑该试验的结果如何应用于等待此类患者到达急诊室(ED)的急诊医师是有趣且重要的。在这里,我们描述了该试验,试验的结果以及它可能对将来的实践产生影响。

完整参考:

Benger JR,Kirby K,Black S等人(2018)院外心脏骤停期间声门上气道器械策略与气管插管策略对功能结果的影响AIRWAYS-2随机临床试验。贾玛2018; 320(8):779–791。 doi:10.1001 / jama.2018.11597

 

为什么需要这项研究?它试图解决什么知识鸿沟?

医护人员学院支持将TI用作心脏骤停的首选首选先进气道(医护学院,2018年)。但是,其他先进的气道管理策略(例如SGA)也越来越受欢迎。观察性研究表明,这两种方法均具有潜在的优势,但迄今为止尚不存在确定哪种方法最佳的大规模随机对照试验证据。

研究人员试图回答什么问题?

AIRWAYS-2试验旨在回答SGA或TI在获得更好的功能结果方面是否优于OHCA,这是最初的先进气道管理方法。

他们如何回答他们的研究问题?

这是一项来自英国四个大型救护车服务机构的参与救护人员的前瞻性非盲试验,涉及2100万人(占英格兰的40%’人口),随机使用TI或SGA。非创伤性OHCA患者在参加组治疗时会自动入组,并进行回顾性评估纳入标准。重要的是要注意,尽管被随机分配给一个试验组,护理人员仍然可以根据临床判断自由地调整气道管理。

该研究的主要结局指标是30天时的残疾水平。使用改良兰金量表(MRS)进行评估。作者将这一结果一分为二,将0-3分作为好结果(0无症状,3分表示中度残疾),将4-6分作为差的结果(6人死亡)。他们涵盖了一系列次要结局,包括但不限于:初次通气成功,反流和抽吸以及获得ROSC。

该研究的主要发现是什么?

两组之间的初始心脏骤停节律,接受旁观者CPR的患者比例,护理人员到达的时间以及达到ROSC的患者数量相似。两组之间也有类似的辅助护理人员到达之前的初始气道管理,在SGA和TI部门中分别有31.5%和30.1%的病例正在进行气道管理。在研究人员到达护理人员之前,涉及SGA插入或TI的比例相似,分别为18.9%对13%和0.2%对0.2%。

主要结果:

该试验共纳入9,296名患者(4,886名SGA和4,410名TI)。通过MRS测量的主要结局可用于9,289(99.9%)位患者。 311名(6.4%)患者的功能预后良好(MRS 0–3)采用SGA管理,相比之下,采用TI管理的300名患者(6.8%);调整后的优势比为0.92 [95%置信区间(CI)0.77-1.09]。两种方法均未显示30天时功能结局的优势。

应该注意的是,进行了治疗分析的意图。 SGA组的4886名患者中,有4145名(84.8%)接受了先进的气道支持,其中3994名(96.4%)接受了SGA。这占SGA干预部门总数的81.7%。 TI组的4,410名患者中,有3,413名(77.4%)接受了先进的气道支持,其中2,718名(79.6%)接受了TI。这占TI干预部门总数的61.6%。

主要结果亚组分析:

仅观察在任一干预组中接受高级气道管理的患者,与TI相比,接受SGA的患者结局更好:分别为163(3.9%)和88(2.6%),调整后的优势比为1.57 [95%CI 1.18–2.07]。当通过第一种类型的气道管理干预分析患者的结局时,无论试验组如何,都可以观察到这种效果。 193例患者(4.2%)中,SGA插入效果良好,而接受TI的58例(2.0%),校正后的优势比为2.06 [95%CI 1.51 – 2.81]。

次要结果:

有一些关键的次要结局指标值得急诊医师注意和关注。

与TI(79.0%)相比,SGA(8次尝试)成功通气的机率(最多2次尝试)更大,调整后的优势比为1.92 [95%CI 1.66–2.22]。但是,与TI(5.0%)相比,使用SGA(10.6%)时,无意失去先前建立的气道的风险更大,调整后的优势比为2.29 [95%CI 1.86 – 2.82]。

总体而言,两组的返流和误吸率相似。与使用SGA时(分别为17.4%和11.0%)相比,进行TI干预(分别为21.1%和13.5%)时,在干预前有更高的反流和抽吸趋势,而在干预期间或之后,使用SGA的反流和抽吸率更高(18使用SGA的用户所占的百分比分别为9.8%和9.8%,而使用TI的用户比例分别为12.5%和7.0%)。
与TI部门(28.4%)相比,SGA部门的ROSC到达ED的几率稍高(30.6%),优势比为1.12 [95%CI 1.02-1.23]。

我们应该注意哪些限制?

该研究有几个局限性。我们的目的不是批判性地评估试验,而是将简要介绍这些试验,以便为研究结果添加背景。
需要注意的主要考虑因素是,试验人群包括同时接受和不接受先进气道管理的患者,并且在SGA组接受先进气道干预的患者多于在TI组。进行了治疗意向分析,这意味着根据最初的随机分组将分配给干预组的患者包括在内并进行分析,无论他们是否接受了先进的气道支持。这是一个可能的混淆因素,并增加了发生2型错误(假阴性)的可能性。从理论上讲,治疗分析的意图是最可靠的,但是在解释主要结果指标时,我们必须了解其影响。考虑到要进行治疗分析,另一个重要的考虑因素是,尽管被随机分配到特定的干预组,护理人员仍根据临床情况提供了先进的气道支持。这导致了每个部门之间干预的交叉,因此基于随机化的分析并不完全代表所接受的实际干预。

另一个潜在的局限性(其重要性尚不清楚)是,从最初确认心脏骤停(或致电急救服务)到成功使用先进气道进行管理的时间尚未记录。试验护理人员到达的时间是数据集的一部分,但这不包括成功插入气道的实际时间。实用上这可能不是可靠记录的。但是,这确实意味着很难在有意义的治疗窗口内比较这些策略。还不清楚在到达急诊室时,SGA组中的气道策略是否或何时更改。

最后,参与的护理人员是志愿者,并非从整个护理人员群体中随机分配,因此可能无法代表整个护理人员队伍。此外,研究结果不能推广到有医师领导的工作人员的地区。

本文的带回家信息是什么,它将改变我们的实践方式吗?

这项研究的结果表明,对于医护人员进行的OHCA初始管理,SGA并不优于TI。两种干预措施在30天时均未观察到良好的功能预后。亚组分析的证据表明,SGA组中恢复良好的几率更高,但是这种影响仅在二级分析中发现。

该试验没有提供证据可用来直接影响我们在急诊室的执业。但是,随着试验结果在救护车服务人员和医务人员中的传播和应用,我们可能会看到更多的SGA病人作为OHCA后的先进气道介入治疗。其含义是,我们可能会发现自己越来越面临在进行急诊急诊复苏时何时或是否更换气管插管的决定。

参考文献

  1. 护理人员学院,2018年。 共识声明了用于医护人员安全有效插管的框架.
  2. Taylor,J.等人,2016。AIRWAYS-2试验的设计和实施:一项多中心整群随机对照试验,涉及初始气道管理中i-gel声门上气道器械与气管插管的临床和成本效益出院时心脏骤停。复苏,109(),第25-32页。

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