标志ACS Guideline

作者: 贝基·麦克斯韦(Becky Maxwell),克里斯·康诺利(Chris Connolly) / 码: HAP6,HAP7 / 发布时间: 19/10/2016

在这个月’s Guideline Podcast @ chrisconnolly83 and @MaxiRebecca discuss the latest 标志Guidelines 上 ACS。以下是主要讨论点的摘要,以及指向任何相关文章的链接。

为什么?

急性冠状动脉综合征(ACS)是我们急诊科工作量的很大一部分,它是过早死亡的主要原因。 因此,至关重要的是我们必须在前门得到正确的治疗。

近年来,围绕临床决策工具和高敏感性肌钙蛋白测定法进行了大量研究。毫无疑问,在过去的十年中,我们如何调查和管理ACS的展示方式已发生了很大的变化,并且我们认为这是未来几年将继续发展的一个领域。

指导方针:

本指南着眼于在头12个小时内对ACS患者进行管理的建议,而急诊科肯定在这段时间的至少四个小时内发挥了作用。

标志–苏格兰准则于2016年4月发布,是我们有关ACS的最新准则,还有其他准则,尤其是 NICE 2014, 退出 2015年也值得您阅读。

ACS的定义:

广义定义,包括不稳定型心绞痛,NSTEMI和STEMI

该指南列出了一些建议,在以下字幕下分为四类:

  • 介绍,评估和诊断
  • 初始管理
  • ST抬高ACS的再灌注疗法
  • 早期药理干预

表现,评估和诊断:

There has been a lot of work 上 Clinical Decision Rules alongside the use of High Sensitivity 肌钙蛋白as an early rule out strategy – check out this podcast 上 SGEM 有关 心得分 (历史记录,心电图,年龄,危险因素,Tnt)。

建议:

  • HCP和12个主要心电图立即评估

指导建议使用GRACE得分,因为 我们俩的临床医生在决定何时转诊患者时已开始使用HEART评分。就立即评估而言,我们建议这可能是专家分类在急诊室中的作用,无论是护士还是医疗人员。这应在抵达后15分钟内完成。 我们认为,原因在于介入ACS的时间紧迫性– we don’不再看到很多救护车STEMI,但是他们’重新偷偷摸摸,有时把他们拖了几个小时才让他们的妻子开车送他们进来。

  • 肌钙蛋白–在呈报时和呈报后3小时使用高灵敏度测定进行测量,如果呈阳性,则在12小时继续进行测量以建立诊断。

NICE / 退出建议相同。该领域的实践范围很广,并且可能很难做出详尽的说明,因为实验室测定可能因您在哪里工作和接受诊断准确性评估而异。

该指南提到了针对性别的阈值-去年在RCEM科学大会上提到了这一点。我们发现 有趣的是,男性的上限参考范围可以是女性的两倍–我们在实践中是否将每个人都当作女人对待,从而过度诊断男人?

  • 如果患者心电图异常,请给他们一份副本

一个简单的事情,下次叫救护车时,可能会产生很大的不同! @chrisconnolly 已经制定了一项中期决议,以对此进行改进….

初始管理:

  • 急性冠脉综合征患者应在专科心脏病科内进行治疗

这是困难的,因为心脏科服务通常很紧张。有 英国不同医院之间的做法不一。英国的患者通常会接受过筛查心脏病的药物。

  • 没有证据表明氧气可以改善临床结局或减小梗塞面积。

这不应该’给任何人一个惊喜,将氧气滴定到饱和。 100%的氧气全部耗尽!

  • In the presence of ischemia 上 ECG OR elevation of Tnt Rx immediately with 阿司匹林and ticagrelor.

没有关于阿司匹林的争论。多年来,我们一直在使用阿司匹林,并且有出色的证据表明阿司匹林可以改善疗效。 氯吡格雷不服用吗?毫无疑问,氯吡格雷与阿司匹林联合使用比单独使用阿司匹林更好(治愈审判奈杰姆2001)

普拉格雷或替卡格雷–被认为比氯吡格雷更有效的P2Y12受体拮抗剂,并且证据表明,与阿司匹林一起使用作为双重抗血小板药比阿司匹林的氯吡格雷更有效。

Ticagrelor的证据来自NEJM 2009的一项研究 替加格雷洛与氯吡格雷在急性冠脉综合征中的作用 (PLATO试用)。该试验的报道结果表明,与氯吡格雷相比,替卡格雷与阿司匹林合用可显着降低因血管原因,心肌梗塞或中风引起的死亡率。但是值得注意的是  @chrisconnolly 对这个审判有些担心– there was 仅对指定的治疗药物有82%的依从性。除危险比外,没有报告95%CI。更何况 该试验也是由制造Ticagrelor的制药公司赞助的!

  • 对于正在接受原发性PCI的急性冠脉综合征患者–可以考虑使用阿司匹林和普拉格雷治疗

普拉格雷的证据来自 三重ACS 研究2010年以及 TRITON-TIMI 38 2007年学习。照顾年龄较大的人>75岁和以前的TIA / CVA历史

该指南确实针对这两种药物增加的出血风险–ACS患者应考虑使用阿司匹林和氯吡格雷治疗(出血风险)超过替卡格雷或普拉格雷的获益。

  • 如果存在心电图局部缺血或TnT升高,应立即接受LMWH或磺达肝癸钠治疗

值得注意的是,Fondaparinux是一种合成的五糖,与依诺肝素相比,潜在地减少了有害影响,尤其是出血。 对于患有STEMI的患者,值得注意的是,对fondaparinux的细微益处进行了测试,其中首剂为IV而非SC–直到阅读指南,我们才知道这一点!

  •  B受体阻滞剂–在没有心动过缓和低血压的情况下,患有ACS且没有心力衰竭迹象的患者应考虑立即进行B阻滞

同样,我们需要考虑一些事项 我们的做法–这不是’在我们阅读指南之前,我们中的任何一个都是例行公事,但克里斯已将其添加到他的年中解决方案列表中。

  • 血糖控制–糖尿病或高血糖患者的目标是7.0至10.9

老实说,我们俩都不记得上一次 我们在急诊部的ACS患者中开始使用滑尺!血糖为25会使我们担心,但我们自由地承认(直到现在!)不必担心血糖为12。克里斯’分辨率列表开始变长……

ST段抬高急性冠脉综合征的再灌注治疗:

  • ST段抬高型ACS患者应立即接受PCI治疗

我们认为这是毫无道理的。今天想想-专业区域心脏中心的前进方向是否有点像主要创伤中心?

  • 如果在诊断出STEMI的120分钟内没有PCI,则患者应立即接受溶栓治疗

 早期药理干预:

事件发生后,患者可能会再次就诊,值得了解他们应该接受何种治疗。

  • 阿司匹林– no brainer they all should be 上 this as per the 标志recommendations 和 what we have been doing for years
  • 双重抗血小板治疗6个月–这与出血风险不同
  • 耐心 不应该 除抗血小板治疗外,还可提供DOAC

以便 ’一次哨声浏览SIGN ACS指南。我们当然可以从审查中学到很多东西,并从中挑选了一些技巧来帮助改善我们对这些患者的管理。

2条留言

  1. 院长帕特里克·奥康纳 说:

    关于Sign ACS指南的出色播客:实习护士ACP的简要回顾。

  2. 朱库玛·奥贡博 说:

    精彩的播客。非常有用。好的学习要点

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