认识小儿败血症

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作者: 爱德华·斯内尔森/ 码: CAP14,CC1,CC2,CC21,CC4,CC5,PMP5 发布时间: 2016/06/01

在英国,约有一半的儿童急诊就诊是为了生病。 

其中绝大多数没有败血症,患有严重细菌感染的儿童和年轻人(CYP)的数量也很少。  最大的挑战之一急诊医学的目的是识别小儿败血症,而不要采取过度谨慎的态度,以免导致过度研究,过度治疗或过度转诊。  关于小儿败血症,有几个神话,在本博客中都揭穿了这些神话。成人的神话是 盖在这里.

与识别小儿败血症有关的一些神话包括:

  • 识别小儿败血症很容易
  • 对孩子是否健康感到无能为力
  • 直觉孩子是否健康总是有效的
  • FBC和CRP等血液检查对败血症具有良好的敏感性和特异性
  • 当前可用的决策规则(如NICE高热儿童交通信号灯系统)对败血症具有良好的敏感性和特异性

既然我已经清楚地表明,您被告知的许多内容要么是错误的,要么是误导性的,问题似乎是:“如何  我认识到儿童败血症吗?”不幸的是,这不是一个容易回答的问题。没人会一直坚持下去。我们可以做的是探究问题背后的五个问题……

败血症6图1 – 儿科败血症6 NHS英格兰文件.   思维  关于败血症是一回事,但是我们该如何 decide one way or another?

一线临床医生将欢迎使用决策工具,以合理的敏感性和特异性鉴定并排除败血症和严重的细菌感染。不幸的是,没有这样的决策工具。从根本上讲,所有可用的指南和决策工具仅做两件事,我们都可以落后:

  1. 提高临床医生对败血症或严重细菌性疾病的可能性的认识
  2. 鼓励适当和及时的转诊或治疗

对小儿败血症6(Tong,2015)工具包的仔细研究发现,在如何决定儿童是否需要转诊或治疗方面存在适当的不确定性。甚至标准建议应该考虑败血症是开放的。所以问题是,“我们还缺少什么?”答案是决定如何在儿童中排除败血症的有效方法。目前还没有简单的答案,但是有足够的知识来回答以下关键问题:

  • 识别儿童败血症有什么不同?
  • 有什么发现对筛查儿童败血症没有帮助?
  • 在我的临床环境中显示出什么是有效的?
  • 我可能会遇到哪些高风险患者群体或情况?
  • 有经验的临床医生认为有价值的是什么?

在回答这些问题之前,我们应该快速定义一些术语:

败血症  本身很难定义。尝试这样做通常是指存在感染时发生的全身性炎症反应综合征(SIRS)。实际上,这仅表示温度,心率或呼吸率异常,并且明显的原因似乎是感染。现实情况是,当临床医生谈论败血症时,它们通常是指具有全身性作用并可能导致发病或死亡的感染。这可以由任何感染引起,并且不仅限于细菌病原体。许多重大感染(例如流感)都符合败血症标准。

心动过速 和其他异常生理参数的定义也有些不确定。两家主要出版物(Fleming,2011年)(O’Leary,2015年)现在表明,可用参考范围需要更新。更好的是可以提供图表或应用程序,从而使临床医生在任何给定年龄获得心率或呼吸频率的百分位数结果。如这些论文所示,使用年龄带会导致与正常范围的显着偏离。 [另请参阅:( 2015年5月 )]

识别儿童败血症有什么不同?

脓毒症是脓毒症,但儿童与成人有很大不同,因此认识到小儿败血症需要解决这些差异。儿童对轻微疾病的生理反应不稳定。他们的免疫系统对病毒感染更具攻击性,以弥补他们通常没有针对每种新病原体的现成抗体的事实。 (新生儿规则是该规则的一个例外-见下文)这些因素意味着,简单的病毒性上呼吸道感染可能会导致温度和心率大幅波动。因此,有经验的临床医生倾向于将异常的生理参数视为提示寻找败血症的其他征兆,而不是本身就是败血症的证据。当孩子感觉好一点时,他们通常会跑去玩耍,一边吃零食和饮料,一边迅速证明这一点。因此,通常会使用健康的迹象来确定孩子不是脓毒症-“规则/排除”方法。

有什么发现对筛查儿童败血症没有帮助?

如果有血液或尿液检查排除或排除败血症,它将使事情变得简单得多。不幸的是,这不存在。尽管感染严重,CRP和其他常用的炎症标记仍可以正常。疾病越严重,标记物必须做出反应的时间就越短,从而导致这种测试错误地使人放心的风险增加了。 (Segal,2014)最好是使用临床怀疑而不是测试来鉴定败血症。

不应使用炎症标记来确定儿童是否患有急性细菌感染或败血症

在急诊室设置中,什么被证明是有效的?

从终点看问题的危险在于,它通常涉及非常有选择性的人群,而不是考虑大量没有败血症的儿童。一项研究使用NICE指南对众多ED参加者进行了调查(Sukanya,2013年),儿童发烧病。” (NICE,2013年)这项研究显示,将琥珀色和红色类别合并为一组时,对任何严重细菌疾病的检测灵敏度为86%,特异性为29%。这种特异性差但没有高灵敏度的优势证明了难以识别儿童的严重细菌感染,更不用说败血症了。

在缺乏高度特异性的规则的情况下,一旦做出决定,小儿脓毒症6给出的脓毒症指导就少了,而脓毒症的治疗方法则多。他们的方法试图改善那些确实患有败血症的孩子的结局。积极管理方面的任何增加对高热儿童总体的影响尚待评估。

没有可准确排除或排除败血症的临床指南或决策规则。急诊部的临床医生必须确保他们不仅阅读任何国家和地方指南,还应了解所涉及的细微差别和复杂性。在实践中,决策通常取决于相关临床医生的经验,因此,如果有败血症的可能性,则明智的做法是让在ED环境中暴露于重病儿童的显着风险的临床医生参与进来。

我可能会遇到哪些高风险患者群体或情况?

与大多数儿童相比,在儿童急诊中有关败血症的一般决策方法不适用于某些具有不同风险因素并且对疾病具有非典型反应的特定患者群体。

新生儿:  NICE高热儿童指南对3个月以下的婴儿有特殊规定是有充分理由的。这个年龄组严重依赖于他们在子宫内获得的免疫球蛋白。由于这种捐赠的免疫力,通常生命的最初几个月没有感染。当确实发生感染时,细菌感染和败血症的可能性。除此之外,婴儿越年轻,他们出现明显疾病迹象的可能性就越小。指标通常比较模糊,以进食减少或睡眠不足的形式出现。临床医生应检查怀疑不到3个月大的任何疾病或发烧迹象。不到一个月的年龄,疾病是脓毒症,除非有其他证明。

有神经系统疾病的儿童: 当孩子的基线活动受到任何先前存在的神经功能障碍的影响时,评估就变得困难。除此之外,此类儿童在生病时可能无法按预期做出反应,因此可能没有心动过速甚至发烧等症状。在此患者组中,临床医生必须在很大程度上依靠孩子通常的护理人员的意见。询问以前的大病发作,他们的表现形式以及结局如何也很有用。

免疫缺陷儿童: 任何患有免疫缺陷的儿童发生严重感染的几率都大大增加,并且对任何感染的反应能力降低。因此,怀疑指数很高,因此需要尽早干预。该患者组包括已知的免疫缺陷(获得性或先天性免疫缺陷),以及由化学疗法或长期类固醇治疗引起的免疫缺陷。还要注意,可能尚未做出免疫缺陷的诊断,因此请谨慎对待有大量严重感染的孩子。 (这不包括其父母报告经口服抗生素治疗的多宗“胸部感染”的孩子,没有一例导致该孩子的明显不适。)

有水痘的孩子: 水痘感染通常并不复杂,并且在许多情况下只引起最小的症状。少数儿童患有败血症。如果孩子在水痘几天后身体不适,明显发热或变得更糟,则有发生败血症的可能性。

通常,对于任何可能不会引起正常免疫反应或可能不容易表现出不适症状的孩子,都应该更仔细地考虑,以防发生败血症。

有经验的临床医生在决定出院或治疗时认为有价值的是什么?

与大多数儿科评估一样,对可能的败血症的考虑要求临床医生考虑多种因素,包括:

风险因素: 

  • 外部-最近旅行或接触过重大感染(例如脑膜炎)
  • 内在-新生儿,神经系统问题,免疫缺陷等

观察和临床检查可能足以基于怀疑而败血症:

  • 败血症温度可能高或低
  • 尽管有退烧药,心率通常会升高并且保持不变
  • 假设孩子没有LRTI,则呼吸频率(如果较高)是一个红色信号
  • 当儿童处于发热状态时,毛细血管补充是不可靠的标志,但应与周围灌注的其他迹象一起考虑
  • 发烧观察异常  和  其他发现(例如语气减弱或意识降低)最好被视为败血症

病程可能会令人放心或加深怀疑:

  • 出现更不适但有明显改善的时期,尤其是在使用退烧药的时期似乎预示着病毒性疾病。
  • 持续不适并远低于基线的孩子更令人担忧。

行为与活动 是评估的重要组成部分,因为它们告诉临床医生感染对孩子的影响:

  • 所报告的活动水平可能有助于进行评估,因为孩子在检查过程中的行为可能会大不相同。孩子可能对环境或临床医生感到恐惧,或者可能只是在等待观察时感到疲倦。父母报告说,孩子在候诊室里跑来跑去玩耍,这是对孩子没有脓毒症的有效保证。
  • 当一线临床医生选择搁置儿童可能患有败血症的想法时,观察到的活动水平通常是决定因素。一个孩子可能会发烧和心动过速,但是如果他们开朗,活跃并做出有意义的反应,这些将成为评估的重中之重。

保持重新评估的可能性 使临床医生可以减轻过度治疗的风险。观察期对于证据不明确的孩子来说效果很好。这通常可以使孩子“自我宣告”,通常是在服用退烧药和少量饮水后变得更好。重要的是要在

观察期,以便在有需要时立即开始治疗。仅当不确定性有经验支持时,才应进行此操作。

转诊或高级复查是继续问“这个孩子会败血症吗?”的有用方法。如果不确定,请再看一眼患者。

安全网建议对于从急诊室出院的孩子很重要。 ( 2014年5月 )请记住,最近有很多败血症的孩子被另一位临床医生看过。 (汤普森,2006年)尽管他们在初次接触时可能并非败血病,但它表明,有一个重要的机会来确保恶化的孩子得到及时的重新评估。重要的是要包括有关预期疾病进程,如何识别病情恶化以及应寻求重新评估的紧迫性的建议。

摘要–在急诊科认识小儿败血症:

  • 大多数临床医生会考虑多种因素,以便做出最佳决策。
  • 对于绝大多数患病和高热的儿童,当儿童让临床医生放心时,初步评估就排除了败血症。
  • 在少数情况下,儿童会立即触发可能的败血症的诊断,在这种情况下,应获得静脉或输液通道,并给予广谱抗生素以及任何必要的输液。
  • 在许多情况下,初始评估后存在一些不确定性。如果由于某种原因缺乏经验或缺乏信心,则应由急诊科的一位高级同事对孩子进行复查,或者尽管有经验的临床医生参与,也应将其转诊给儿科医生。如果尽管经验丰富的临床医生有信心做出决定,但不确定性仍然存在,那么观察期可以在大多数情况下进行重新评估和更大的确定性。

因此,尽管认识到儿童败血症并不像人们所希望的那么容易,但在大多数情况下可以识别出健康的儿童和重病的儿童。特殊情况(新生儿,免疫缺陷等)应由高级ED临床医生进行检查,或在不适时转诊。对于似乎无法进行化脓的发热性心动过速患者,可以选择观察/高级介入或转诊。当前正在开展一项工作,试图找出孩子们展示的最佳“排除”活动(例如,I-phone阳性)。–有关此的更多信息,请联系作者。

打得好!

参考文献:

  1. 弗莱明,美国(2011)。从出生到18岁儿童的心率和呼吸率的正常范围:观察性研究的系统综述。  柳叶刀 ,第377卷,第9770号,第1011-1018页。
  2. 五月,北(2014年9月29日)。 博客。取自St Emyln’s: http://stemlynsblog.org/communicated-discharge-safety-netting/
  3. 五月,北(2015年8月15日)。 圣艾姆林斯 ’s。从...获得 http://stemlynsblog.org/jc-dont-write-off-the-respiratory-rate-2/
  4. 不错。 (2013年5月)。 儿童发烧疾病:5岁以下儿童的评估和初步治疗。 Retrieved from //www.nice.org.uk/guidance/cg160
  5. O’Leary,F。 (2015)。定义婴幼儿心率和呼吸率的正常范围和百分位数:对澳大利亚三级医院儿科急诊科就诊患者的横断面研究。  童年时期的疾病成就,100,733-737。
  6. 西格尔,即(2014)。从发烧开始使用时间可提高C反应蛋白在鉴定细菌感染中的诊断准确性。 童年病档案 ,0:1-5。
  7. Sukanya,D. e。 (2013)。 “交通灯”临床决策规则对发烧幼儿严重细菌感染的准确性:一项回顾性队列研究。 英国医学杂志,346:f866。
  8. 汤普森(2006)。儿童和青少年对脑膜炎球菌疾病的Clinicla识别。  柳叶刀 ,9508、397-493。
  9. 童杰(2015)。 英国小儿败血症小组。 从...获得 //adc.bmj.com/content/99/Suppl_1/A93.2

8条留言

  1. 第643章 说:

    非常有用的作品-谢谢

  2. 里奇 说:

    我真的很喜欢这篇文章如何在这个有关发热儿童是否患有败血症的共同决策领域中采取明智而实用的方法。时间,重新评估,观察一般行为并查看是否可以通过简单的措施改善生命体征是一种非常成熟的方法,它远比伪科学算法和准则更好。

  3. 伊克巴利 说:

    非常重要的角色识别……………感谢宝贵的工作

  4. 第6306章 说:

    关于描绘身体不适的孩子的绝妙建议。经常会出现焦虑不安的现象,即一个肥胖程度较轻的孩子实际上在评估之前就一直在候诊室里玩耍。这绝对有助于对可以通过安全网送回家的人和需要进一步评估的人进行分类。

  5. Kaushik Lahiri博士 说:

    很有用

  6. 卡拉科蒂 说:

    真的很有用,谢谢。

  7. Pawan Gupta博士 说:

    关于临床决策因素的神话,内容丰富而精妙。

  8. 以色列Oserohwovo 说:

    关于识别儿童败血症的非常有用的综述。

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