2018年11月

作者: 马克·温斯坦利/ 代码: C3AP4,CAP1,CAP12,CAP18,CAP28,CAP3,CAP6,CAP7,HAP18,HAP35,HAP6,HAP7,PAP18 / 发布时间: 01/11/2018

作者:

妮基·阿贝拉(Nikki Abela),莎拉·斯蒂伯巴兹(Sarah Stibbards)– @SarahStibbards

SIGN / BTS急性哮喘管理指南:

作者:

妮基·阿贝拉(Nikki Abela),泰莎·戴维斯(Tessa Davis)

戴维斯(David Davis),猩红热, 唐’t Forget the Bubbles ,2018。

作者:

安迪·尼尔,戴夫·麦克雷里

临床问题:

对患有DKA的儿童进行静脉推注是否有危险?

论文标题:

小儿糖尿病酮症酸中毒输液速率的临床试验

作者:

库珀曼,NEJM,2018年

背景

已有许多先前的观察数据将DKA患儿的脑部水肿和不良结局与液体推注相关。目前尚不清楚这是相关性还是因果关系。不确定性导致有关如何用DKA复苏儿童的建议存在很大差异。根据您在哪里工作,可能会因为提供过多或过少的液体而受到谴责。

基线时脑水肿在DKA中并不常见,比率为<1%

方法

4臂RCT,复苏率不同

1)用0.9%的食盐水速食

2)用0.9%的生理盐水缓慢

3)用0.45%的食盐水速食

4)用0.45%的盐水缓慢

在慢速组中,在48小时内脱水5%的情况下,推注量为10ml / kg推注,而在24小时内以10%水分补水的情况下为20ml / kg推注

主要结果是24小时内GCS连续2次降低

结果

–各组1300

–主要结局无差异

– <3%的GCS下降(主要结局)

–裁决后只有12次(0.9%)脑损伤。

思想

–这是一项非常重要的试验,表明先前观察到的脑水肿和积液的关联是相关性而非因果关系

–本文没有回答有关补液是否有帮助的问题,但它们肯定不会’似乎正在造成伤害。

–现在,如果您认为孩子需要推注,那么我认为您’可以,但我可能会坚持10ml / kg并重新评估,如果我认为他们需要,可以随时提供更多。

进一步阅读:

叛军EM

前10EM

阿里姆

作者:

安迪·尼尔(Andy Neill),丹·霍纳(Dan Horner) @RCEMprof

有关TERN的更多信息,请参见 RCEM学习网站

摘要1

“定性研究从业者对突发性灾害中医疗记录的看法” by 安妮莎 Jafar (ST4 OOPR, PhD Candidate and 研究 Associate at HCRI, Manchester)

全球健康是许多新兴临床医生日益关注的问题。确实,有些人将志愿为无国界医生等人道主义非政府组织工作而走得更远。然而,由于在大多数情况下病历保存非常差,因此从救灾任务中吸取教训是困难的。为了改变这种状况,我们需要了解这些情况对记录保存提出了哪些独特挑战,以及在改善记录保存方面存在哪些实际和文化障碍。这项研究旨在通过与在该领域工作过的医疗专业人员的定性工作来解决这一问题。

作者使用了一种基于扎根理论的归纳法。在两个月的时间里,他们在普通外科,麻醉,急诊医学,儿科,物理治疗和整形外科领域对医护人员进行了13次半结构化访谈。参与者都具有在灾难环境中工作的经验,他们之间曾为15个以上的组织工作过,并代表9个不同的国籍。对访谈的主题分析发现了几个关键主题,包括:激励医疗文件的必要性;纸质和电子记录的保存都有局限性,而理想的方法将涵盖这两者;并且接受这样一种观点:建立直接针对灾难环境的系统比尝试使民用解决方案适应该问题更有可能取得成功。

这项工作的结果将反馈给世卫组织紧急医疗队秘书处和其他提供紧急响应的主要全球组织,以便在重新编制文件以满足世卫组织新的最低报告标准时,可以避免重复过去的错误,并避免文件标准并且数据捕获可以向前发展。

安妮莎’的带回家的消息:“To use a qualitative lens 上 this perennial problem has captured and condensed essential ideas into digestible, practical information for practitioners and policy-makers to use when planning how to document the care provided in some of the most challenging of circumstances.”

摘要2

“华法林轻度颅脑损伤患者的CT扫描结果和结果如何? AHEAD数据的定量分析” by 瑞秋 Evans et al. (CT2 doctor, Sheffield Teaching Hospitals)

头部受伤是急诊部的常见表现,也是CT扫描要求的常见原因。在英国,NICE建议所有接受华法林治疗的颅脑外伤患者均应进行CT扫描,以排除颅内损伤。但是,人们开始怀疑这是否总是必要的。那名在22小时前受到无害伤害的82岁男人是否可能受到颅内损伤?如果是,我们是否可能进行干预? AHEAD研究是一项大型,多中心的观察性研究,检查了服用华法林的头部受伤患者的不良结局。这项研究着眼于这些患者的影像学发现以及神经影像异常的患者的结局。

AHEAD研究从英格兰和苏格兰的33个不同的急诊科招募了3534名患者。尽管有全国性的指导方针,所有使用华法令治疗的头部受伤患者均应接受CT扫描,但新招募的患者中只有1897人(占53.7%)进行了神经成像检查。在研究的GCS为14或15的患者中,有153例颅内异常可能是由于受伤引起的,其中最常见的异常是硬膜下血肿(37%),其次是混合型出血(21%) ,蛛网膜下腔出血(16%)和脑内出血(14%)。在表现出颅内损伤的患者中,有9例接受了神经外科手术,只有1例死亡。最重要的是,钝性颅脑损伤后格拉斯哥昏迷评分为14以上的抗凝患者发生颅内损伤的风险较低。在这些低风险患者中,需要做更多的工作来模拟与CT扫描相关的潜在成本,收益和伤害,我们希望能在适当的时候看到决策模型。

瑞秋’的带回家的消息:“由于华法令头部受伤的患者,其GCS 15且没有其他CT扫描原因(例如,机制,意识丧失),极不可能患有严重的角膜溃疡。他们可能不需要CT扫描。目前的指南提倡通用“one-size-fits-all”高度个体化,多样化患者的治疗方法。与您的患者交谈,共同做出明智的决定。”

欧根·科尔根(Eoghan Colgan)

加里·麦克加里(Gerry McGarry)是格拉斯哥耳鼻喉科的顾问外科医生

这取自圣芒戈的一部分’关于ENT紧急情况的ED播客,以及查找完整录音的链接是 这里

到RCEM Learning Vertigo参考页的链接是 这里  

马尾马很少见(33,000分之一至100,000分之一)’是医学上的巨大法律考虑。在5年中,公安部收到了63项可能的索赔通知,并审理了20起案件。这些案件中有43宗与全科医学有关。 NHS诉讼机构有78项索赔,其中24宗结案,在这78项索赔中有12项支付了损害赔偿。

看病例报告

慢性背痛,难以排尿–给抗生素假定的感染。

会阴麻木,进展为马鞍麻醉,由于骨盆底薄弱而发展为尿失禁。

背痛和泌尿症状,被视为尿路感染。

解剖学上,马或马’尾巴,是脊髓的最末端。脊髓的末端在L1和L2之间,一直延伸到花柱末端,然后延伸到称为马尾神经的神经根集合。这些神经根为下肢提供感觉成分(任何以“S”神经根),如果他们’重新压缩,导致下运动神经元病变,’真正的骨科急诊。

原因:

腰椎间盘突出症(但只有1-6%)

溶胶

鼻腔狭窄

肿瘤

外伤

脊髓硬膜外血肿

硬膜外脓肿

马尾神经包含运动和感觉成分。这意味着运动征象是双腿和反射障碍的松弛性麻痹。重要的是,槟榔也影响尿逼尿肌和直肠平滑肌–因此,内部尿道和肛门括约肌的残留张力占主导地位,导致尿和粪便retention留。这最终导致尿失禁。这是要记住的重要一点– it’不是主要的失禁,而是与马尾相关的溢流性失禁。尿retention留是最一致的发现– sensitivity of 90%.

感觉神经损伤会导致会阴部感觉降低,并伴有马鞍麻醉– so the patient can’当发现膀胱和肠子时会感到不适,增加了保留的风险。这也意味着,如果您用导管插入患者以进行保留,请轻轻拉动导管–真正的马尾马患者将不会意识到。具有继发于疼痛的保持力的油漆会感觉到您。那里’也会损害双腿的神经供应和伤害感受器–导致腿部感觉障碍和神经性疼痛。

鉴别诊断(非压迫性脊髓功能障碍的原因)

多发性硬化症

横向脊髓炎

骨髓病(例如与HIV相关)

脊髓梗塞

脊柱AVM

脊髓空洞症

链接

medicalprotection.org

medicalprotection.org 缺少马尾马

medicalprotection.org 未能对马尾采取行动

卡尔加里指南

rebelem.com 马尾综合征

radiopaedia.org 马尾综合征

作者:

戴夫·麦克雷里(Dave McCreary),安迪·尼尔(Andy Neill)

临床问题:

CT头和C-Spine总是必须齐头并进吗?

论文标题:

头颈椎计算机断层扫描配对钝性创伤评估的低收率[link]

日记和年份:

急诊医学杂志。 2018。

主要作者:

约瑟夫·格拉特罗尔

背景:

*我们喜欢ED中出色的CT,特别是对于那些碰头的人

*为了使创伤伤害的失误率接近零,当我们扫描头部时,我们已逐渐习惯于更频繁地扫描c脊柱

*先前的研究表明,头部和颈部的伴随受伤率很高

*对于患者流程而言,轻松完成一次扫描即可完成两次扫描,而不是冒险多次进入扫描仪(例如,在发现硬膜下之后),这更容易

*额外扫描有什么危害?

  1. 电离辐射& the thyroid
  2. 增加时间和资源来执行和报告不必要的扫描
  3. 偶然事件

学习规划:

*美国城市一级创伤中心的创伤影像回顾性图表回顾

研究的患者:

*同时接受头部和c脊柱CT扫描的成人钝性创伤患者

*不包括:

*非创伤性CT

*穿透创伤

*延迟的演讲(>24h post injury)

*继发于可能的医疗原因(CVA等)的创伤

* Solo CT脖子

* CT头颈在不同时间进行

方法:

*由专家小组(急诊医师,神经外科医生和神经放射科医生)事先确定的确定临床上重大伤害的系统

*头:

*任何需要手术干预的

*鹿特丹分数>2非手术伤害–验证评分,对成人创伤性脑损伤的严重程度进行分类。

* 6个月死亡率随得分增加– 1 = 0%, 2 = 7%

*脖子:

*与C型脊柱不稳定或血管损伤相关的伤害

结果:

*原发性:头部和颈部均有临床显着性损伤(CSI)的CT产生率

*次要:头部和颈部受伤的CT产量

结果摘要:

* 3223 CT颈部扫描以检查钝性创伤

* 2888(89.6%)同时具有头部和颈部

*机制:

*下降38%

*攻击17%

* MVC 15%

* 受伤:

*头15%(CSI 9.2%)

* SAH最常见的CSI

*颈部4.3%(CSI 2.9%)

*骨折>1椎骨最常见的CSI

*主要结果:

* CSI在两个头&脖子= 0.5%[95%CI 0.3– 0.8%]

*当CSI颈vs无CSI颈= 14 vs 9%时,CSI头的产量(差异5%[95%CI 0.4– 13.7%])

*当CSI头与无CSI头时,CSI颈的产量= 5 vs 3%(差异2%[95%CI 0.3– 5.8%])

*次要结果:

*头部受伤&脖子= 1.4%[95%CI 1.0– 1.8%]

*颈部受伤与没有颈部受伤时任何头的屈服率= 32 vs 14%(差异17%[95%CI 9.6– 26%])

*头部受伤与没有头部受伤时任何脖子的屈服率= 9 vs 3%(差异6%[95%CI 3.0– 8.6%])

作者结论:

这些发现反对CT头颈扫描的自动配对排序,并建议应单独订购CT。当发现一个区域受伤时,应考虑另一区域的成像。

临床底线:

如果他们查看注释/请求以查看是否有临床怀疑受伤/临床怀疑受伤的地方,这将很有帮助

根据您的机构政策,这可能会很有用。对于怀疑受伤程度很低的患者(尽管显然不够低,无法首先扫描!),则可以先扫描关注区域,如果发现受伤,请返回以完成附近的扫描。这可能是劳动密集型工作,可能会涉及一些麻烦,但是对于某些部门和特定患者而言,这可能是一种有用的方法。

其他#FOAMed资源/参考:

这也在Journalfeed.org上进行了审查–值得注册他们的邮件列表以定期获取勺子饲料日志更新

鹿特丹在电台上的得分

作者:

艾伦·韦伯,马克·温斯坦利

采访记录在格拉斯哥EuSEM18上。

作者:

史蒂芬·赫恩斯(Stephen Hearns),Eoghan Colgan

该播客是在格拉斯哥的EuSEM18上录制的

播客中提到的链接是: 

corecognition.co.uk
stmungos-ed.com
tankeringem.com
emcrit.org

作者:

夏洛特·戴维斯(Charlotte Davies),Bethan Nichols

这记录在RCEM 2018年春季CPD会议上

作者:

里克·伯德(Rick Body),马克·温斯坦利(Mark Winstanley)

采访记录在格拉斯哥EuSEM18上。

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