2017年11月

作者: 安迪·尼尔/ 代码: CAP17,CAP30,CC19,CC21,CC3,CMP5,HAP35,HAP7,HMP4 / 发布时间: 2017年1月11日

作者: 安迪·尼尔博士和戴夫·麦克雷里博士

代码: CC21

标题: 疑似急性心肌梗死的氧疗

作者: 霍夫曼,NEJM,2017年8月28日

背景

–氧气最近因其潜在有害性而受到批评,目前关于几乎所有事物的指南中的趋势是不要无意间穿上15L O2非循环呼吸器。的 避免 STEMI中的试用以及最近 氧气ICU 该试验是两项最近的引人注目的研究,这些研究表明对氧气的使用有害。

方法

–这是瑞典许多中心的RCT的开放标签,从救护车到导管实验室的任何地方都可以招募患者(因此他们可以’不是我们所有的患者)

– >30 yrs, sats >90的症状表明有ACS和+ ve trop或+ ve ECG

–根据需要随机分配给氧气或6L O2口罩6-12小时。

–主要结局均为1年死亡。 (所有纳入的患者都有一个独特的瑞典国家识别码,可以轻松跟踪和追踪)

–(我认为)有能力发现死亡率相差约3%(假设氧气是有益的)

结果

–注册6200(需要6000)

–75%为MI(整体STEMI为50%)–其余的由心绞痛,肺和非心脏疾病组成

–一年的死亡率是:氧气为5%,无氧气为5.1%

–请注意,该死亡率大大低于其功效计算中的预期值(他们假设为15%),这在高估其人口疾病的试验中确实很常见’重新研究,这通常会使发现差异变得更加困难–如果任何人都没事的话’很难显示出好处

底线

– as EM注意事项 把它 –根据这个大的RCT,氧对急性心肌梗死既无害又无益。

–然而,这只是一组并非特别患病的人群,与氧气有关的伤害的生理学在逮捕后或全身过度发炎的患者的混乱漩涡中更为有意义,因此我怀疑与氧气有关的伤害作为一个概念已经消失了。

作者: 夏洛特·戴维斯

代码: CAP 17

在我工作的很多地方,头痛要么回家接受GP复查,要么被承认为可能的SAH。如果他们’如果可能的话,他们可能会在六个小时内(可能)在六个小时内获得正常的CT检查,而且许多人没有LP就可以回家。我真的很担心,因为那里’我不知道的其他严重头痛的原因’认为我们没有彻底排除在外。在里面“old”几天之内,第二位医生通常会检查?SAH以进行腰椎穿刺(或得到腰椎穿刺的结果)。因此,让我担心的诊断之一可能是脑静脉血栓形成–错过这很危险。

脑静脉血栓形成和海绵状静脉窦血栓形成之间有区别吗?

CVT和CVST具有常见的潜在病因,包括血栓形成,因此有时会用术语来表示同义词。 CVST特别是在海绵窦中的血栓形成,通常伴有感染,因此脑静脉血栓形成是一个比较安全的术语。

病理

如果你可以的话’记得您的静脉窦解剖结构,请查看Andy’s posts 上 爱尔兰急诊医学 。我想不出更好的方法来学习解剖学。

从最基本的角度来看,发生的事情是您的头部其中一根静脉出现了凝块,这会引起问题。在最坏的情况下,这可能导致死亡和昏迷。中风效果以中风形式出现,尤其是现在稍微偏斜的任何人似乎都能听到中风。在“mild”最后,头痛可能是唯一出现的症状。

关于造成这些症状的原因有很多理论。认为静脉阻塞会导致侧静脉的发展,这与脑脊液中蛛网膜吸收的改变有关,会导致脑水肿–会引起头痛。它们还会引起脑静脉梗塞(占病例的50%),甚至引起出血。

风险因素

  • 过量的雌激素:
    • 口服避孕药:女性患者的常见病因<50 years of age
    • 怀孕,试管婴儿
    • 产褥期–比怀孕更普遍
  • 克洛蒂
    • 血栓前血液学状况:35%
    • G。凝血酶原20210(因子II)突变
  • 感染:尤其是乳突窦(硬脑膜窦闭塞性疾病– DSOD)
    • 全身性疾病
    • 脱水:例如肠胃炎
    • 败血症
    • 恶性肿瘤
    • 结缔组织疾病
  • 本地因素
    • 颅骨异常/创伤
    • 压缩质量:例如脑膜瘤
    • 类固醇
  • 特发性:〜12%–这令人担忧。如果你’重新获得一种罕见的疾病,不幸中的最罕见的不幸!

呈现功能

头痛(占病例的70-90%)

  • 没有特别的“type”头痛,但通常会持续存在。发作可能是突然的,如蛛网膜下腔或逐渐发作。大多数患者表现出数天或数周的症状。
  • 头痛是脑静脉血栓形成中最常见的症状(80–90%),也是患者报告的首个症状。 《国际头痛分类法》将头痛描述为没有特定特征[2],但一项研究发现,头痛通常在发作,局部,持续,中度至重度时为急性或亚急性。[23]据报道,头痛是唯一的神经系统症状或体征,但这种情况很少见。

“Stroke”

  • 没有任何典型危险因素的中风,尤其是年轻人,可能是由于CVT所致。多达75%的病例患有局灶性赤字和头痛。
  • 这里的复视(CN VI麻痹)是这里的病征,应该刺激您寻找乳头水肿…并认真考虑CVT。
  • 症状并不总是经典的,但它们可能与血栓的位置有关。3,4
    • 皮质静脉血栓形成具有运动和感觉缺陷以及癫痫发作。
    • 矢状窦血栓形成可能表现为运动功能障碍,双侧功能障碍和癫痫发作。
    • 外侧窦内有血栓的患者可能仅表现为颅内高压和头痛。
    • 左横窦血栓形成可表现为失语症。
    • 深静脉窦的血栓形成会由于丘脑中的病变而引起行为症状。
    • 海绵窦血栓形成与眼痛,化学反应,眼球突出和动眼神经麻痹有关。

癫痫发作

  • 癫痫发作发生在30%至50%的病例中,并经常伴有Todd’的轻瘫。上矢状窦血栓形成(4%)可伴有双侧或交替性神经功能缺损。

昏迷或脑病

  • 这不是’通常,但是由于脑深静脉的广泛介入,您会出现昏迷加深,头痛,恶心和金字塔状症状加重的快速进行性疾病。

在疾病过程中,其他临床表现更常见于发病或发展。这些包括乳头状浮肿,局灶性缺陷,意识改变,癫痫发作和颅神经体征,特别是由第六神经麻痹引起的复视。也有精神病和局灶性神经系统症状的报道。[25]症状的发展可能会持续数小时,数天甚至数周。

考试功能

  • 乳头水肿
  • 视力改变
  • 神经系统症状

调查

脑脊液(CSF)的检查并不一定有助于确定诊断,因为没有病理特征。在多达84%的病例中发现异常,包括脑脊液压力升高,蛋白质含量增加,红细胞的存在和胞吞作用。 D-二聚体可能没有用

放射学

CT –通常是正常的,但是在最初的7个月中,受影响的窦或静脉可能存在微妙的高密度–14天可能伴有静脉出血或梗塞。出血性梗塞可能是多发的,没有特定的位置。

字符串符号

在25%的海绵窦血栓形成患者中可见。它看起来像与脑实质有关的细长的高密度图像。

密集三角形

在最初的两周内,多达60%的患者可见到这一点。新鲜的,凝固的血液会引起上矢状窦的浑浊。与之相反的是空的三角符号,其中进行对比以突出腔内填充不足。这不是特定的标志。

治疗

抗凝–在上一次英国对孕产妇死亡的保密调查报告中,有4例CVT死亡,而2003-05年度为8例。[22]先前的报告表示希望在高危妇女中增加血栓预防的应用将减少因肺栓塞和CVT导致的死亡,但该数字仍然太小,无法得出结论。

建议采取一般措施,例如适当的床头板倾斜度,充足的氧气以及因支气管吸入风险而保护气道(尽管现在已中风了,但我想知道这是否正确)。

一次发作后进行抗惊厥治疗是合理的

作者: 杰夫·克莱恩(Andrew Neill)

代码: CMP5,HMP4

杰夫·克莱恩(Jeff Kline)是美国的急诊医学和血栓形成医师和研究员。

他拥有庞大的研究档案,但也许以 PERC规则

在这个播客中,我们讨论了PE再灌注的棘手问题– what’证据,该证据的局限性是什么,我们何时应该触发裂解。

参考文献:

作者: 贝基·麦克斯韦(Becky Maxwell),克里斯·康诺利(Chris Connolly)

代码: 第19章CC19

贝基和克里斯评论 RCEM’s recent document 概述了心理能力行为及其与急诊医学的关系。

作者: 戴夫·麦克雷里(Dave McCreary),安迪·尼尔(Andy Neill)

代码: CC21

标题:E急诊部在快速序列插管期间使用呼吸暂停加氧治疗与常规护理:一项随机对照试验

作者:尼古拉斯·卡普托(Nicholas Caputo)等。学术急诊医学。 2017年8月。

背景

多年以来,呼吸暂停充氧一直是EM和Twittersphere的热门话题。这个想法很受欢迎,因为它是一个非常简单的想法,它具有物理意义,并且我们喜欢任何可以防止坐姿监护仪声音令人恐惧的声音,告诉我们我们的危重病人正在饱和的想法。到目前为止,尽管对其有效性的研究仅限于手术室和ICU,但让我们质疑这些研究与我们在战trench中的实践的相关性。

方法

  • 单中心RCT
  • 纳入:所有需要插管的成人患者
  • 排除:心脏骤停(创伤性或医疗性)患者以及未进行预充氧的患者
  • 干预:呼吸性充氧(AO)–冲洗速度(≥15LPM)的鼻插管
  • 比较:一般护理(UC)–喉镜检查期间不补充氧气
  • 主要结果:在呼吸暂停期间或插管后两分钟记录的平均最低氧饱和度
  • 次要结果:差异的比率:首过成功率,饱和度<90% and saturation <80%;平均去饱和时间;死亡

结果

  • 纳入206位患者
    • 6人对该小组进行了错误干预,观察停止,因此被排除
  • 肺部病理最常见的原因是插管
  • 主要结果:最低平均氧气饱和度无差异
    • AO – 92% (95%CI 91-93)
    • UC – 93% (95%CI 92-94)
  • 中度(<90%) or severe (<80%) desaturation

底线

在真正的预加氧组中,呼吸道充氧可能对去饱和度或去饱和度没有影响。这些一定是患者最感兴趣的–崩溃插管怎么样–或呼吸暂停时间真正延长的患者(报告的15次呼吸暂停时间延长平均为144秒,并且在没有肺部病理的预加氧患者中)–我认为这项试验无法解决该人群的问题。因此,是的,目前尚无陪审团,但对我而言,使用无害干预措施似乎仍然是合理的,这种干预措施并未显示出对最需要它的人们没有好处。 (为在双负数巷中徘徊而道歉)。

链接

西蒙·卡利(Simon Carley)在 圣爱琳日记俱乐部

作者: 贝基·麦克斯韦(Becky Maxwell),克里斯·康诺利(Chris Connolly)

代码: 第19章CC19

贝基和克里斯评论 RCEM的最新文件 概述了心理能力行为及其与急诊医学的关系。

急诊老年病–处理疼痛和躁动

作者: 罗莎·麦克纳马拉(Rosa McNamara),安迪·尼尔(Andy Neill)

代码: HAP 35

Rosa McNamara is an Emergency Physician working in Dublin with a specialist interest in care of the 旧er patient.

We talked in this session about management of the 旧er patient in the ED with agitation. Most of this is non pharmacological and is based 上 good nursing care and giving 旧er patients the time and attention they need.

抗凝评估出血风险

作者: Kerstin DeWitt,安迪·尼尔

代码: HAP 7,CC3

Kerstin De Witt(nee Hogg)是加拿大的急诊医师和血栓形成医师和研究员

我们讨论了在急诊室开始对VTE患者进行抗凝治疗之前应该问的一些关键问题。

1)有严重出血史吗?

2)什么’肌酐清除率?

3)还有哪些其他药物?

4)什么’s the Hb –病人正在慢慢流血吗?

5) How 旧 is the patient?

6)有相关的癌症吗?

作者: 贝基·麦克斯韦(Becky Maxwell),克里斯·康诺利(Chris Connolly)

代码: 第19章CC19

贝基和克里斯评论 RCEM的最新文件 概述了心理能力行为及其与急诊医学的关系。

作者: 安迪·尼尔,戴夫·麦克雷里(Dave McCreary)

代码: CC21

标题:在美国成年人中短期使用口服糖皮质激素及其相关危害:基于人群的队列研究

作者: Waljee,2017年3月,英国广播公司

背景

–我们喜欢短期服用类固醇,就像我们喜欢用NSAID擦洗老年人一样。至少对于我们知道的NSAID’重大伤害。但是我们倾向于将类固醇视为免费赠品,只是偶尔“roid rage”和高糖担心。这次审判也许让人停下来思考。

方法

–这是一个基于保险公司的注册表。在美国,这是获取有关患者数据的最可靠方法之一’涉及很多钱,所以人们写下很多东西。它’也不是完美的,因为它们倾向于写下与财务相关的内容,当然,数据收集的预期目的与我们的目的大不相同。’目前正在寻找它。

– all that said…

–他们研究了年龄在18-64岁之间的人(年龄超过此年龄,他们加入了医疗保险,并退出了此注册表),他们接受了类固醇的处方

–他们排除了吸入和大量长期使用类固醇的人,以尝试着眼于新的短期类固醇用户(这被定义为<30天,这在我的书中还算长)

–然后使用各种假设,他们尝试将处方与特定的医师联系起来(在某些州,这显然不容易…)

–然后,他们去寻找/钓鱼了3种特定的类固醇并发症(败血症– fair enough, VTE – that was new to me –  and fractures –当然更多是长期问题?)

结果

–150万,其中20%(330000)在3年内获得了类固醇处方

–大约一半不到7天(我们做什么),一半更长。

– folk who got steroids were more likely to be 旧er woman with comorbidities (possibly the most important phrase in the paper…)

–最高用途是用于胸部疾病(足够公平)和腰痛(在各州,尽管有很多证据表明,这种情况仍然存在)

–与未接受类固醇治疗的人相比,接受类固醇治疗的人败血症,VTE和骨折的发生率更高’t

–他们使用一种叫做“自我控制案例研究”每个人都成为自己的控制者的方法。例如,当他们没有 ’当他们获得类固醇激素时,他们会观察结果,然后在获得类固醇激素后的第二年,他们会观察结果。想法是自类固醇以来发生的事件表明存在因果关系

– the 自我控制案例研究 does at least suggest that the steroids were temporally related to the outcomes however the diseases for which they were prescribed steroids were also temporally related to the outcome of interest so it still doesn’真正建立因果关系。

底线

–短期使用类固醇激素与一些不良后果有关,但尚不清楚’原因是潜在的疾病或类固醇。

–理查德·雷曼(Richard Lehman)对此文学的每周评论很赞。

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